內(nèi)鏡下診斷幽門螺桿菌感染的應(yīng)用進(jìn)展

李國梅，何池義，李琳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）可引起胃炎、消化性潰瘍、非賁門性胃癌、MALT淋巴瘤等疾?。?］。因此快速而準(zhǔn)確地診斷Hp感染，對于Hp預(yù)防和治療具有重要臨床意義。傳統(tǒng)Hp檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗、直接涂片染色鏡檢、病理組織學(xué)活檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測等。非侵入性檢測方法主要包括13C或14C尿素呼氣試驗、糞便抗原監(jiān)測、血清Hp抗體檢測等［2］。雖然傳統(tǒng)觀點是普通內(nèi)鏡下無法直接診斷Hp感染，但近年內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，如放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等，通過提高圖像清晰度和放大倍數(shù)，內(nèi)鏡醫(yī)師可細(xì)致觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括胃小凹、毛細(xì)血管網(wǎng)、細(xì)胞形態(tài)，甚至是菌體。本文主要回顧性總結(jié)各種內(nèi)鏡下診斷Hp感染的應(yīng)用進(jìn)展。

1 普通白光內(nèi)鏡（w h i t e l i g h t e n d o s c o p y，W LE）

Yagi等［3］于2002年首次提出，WLE下觀察正常胃體黏膜可見大量紅色點狀結(jié)構(gòu)，系排列規(guī)則的集合靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC），并指出RAC提示胃黏膜無Hp感染的敏感性和特異性分別為93．8%、96．2%。胃黏膜的狀態(tài)可分為三大類：正常黏膜無Hp感染（非胃炎），當(dāng)前Hp感染（活動性胃炎）和既往Hp感染（非活動性胃炎）［4］。正常胃黏膜無Hp感染，胃黏膜無萎縮，皺襞無腫大，胃體RAC等［4］。當(dāng)胃黏膜被Hp感染后，胃黏膜彌漫充血，胃小區(qū)腫脹，黏膜表面污穢，皺襞增生、水腫。在成功根除Hp后，胃黏膜彌漫性充血消失，黏液澄清透明，皺襞異常改善，雞皮樣胃炎逐漸消失［5］。

樊艷華等［6］對低（工作滿3年）、中（工作滿8年）、高（工作滿15年）年資的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，其共進(jìn)行了366例常規(guī)胃鏡檢查，分別檢測119、127和120例，目測胃黏膜形態(tài)判斷Hp感染的總體敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85．9%、62．3%、71．0%，其中高年資醫(yī)生的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為78．1%、83．5%、81．7%，特異性及準(zhǔn)確性顯著高于中、低年資醫(yī)生（P＜0．05），結(jié)果表明WLE觀察Hp感染具有一定準(zhǔn)確性和臨床價值，但會受到操作者經(jīng)驗影響。臨床上還應(yīng)用內(nèi)鏡下噴灑色素進(jìn)行診斷Hp感染及分布。周立君等［7］應(yīng)用溴甲酚紫色素內(nèi)鏡對256例患者進(jìn)行檢查，色素內(nèi)鏡著色率為 50．0%（128/256），胃黏膜活檢 Hp檢出率為 50．8%（130/256），兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義；著色法檢測Hp假陰性率1．28%，未見假陽性率。

2 電子放大內(nèi)鏡及電子染色內(nèi)鏡

2．1 放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME） ME通過提高分辨率觀察胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)基本單位是胃小凹，胃小凹是胃黏膜腺體開口，胃黏膜發(fā)生病變時可出現(xiàn)胃小凹形態(tài)改變。集合靜脈可收集胃小凹毛細(xì)血管的血流［8］。常見ME觀察指標(biāo)：（1）胃小凹形態(tài)：根據(jù)Sakaki等［9］的研究，分為五種類型：A 型圓點狀；B型短小棒狀；C型粗大的線狀小凹；D型斑塊狀；E型絨毛狀。（2）集合靜脈形態(tài)：根據(jù)Nakagawa分型，R型：規(guī)則型，有2級分支及3級分支；I型：不規(guī)則型，缺乏清晰邊緣，不可見血管2級或3級分支；D型：消失型［10］。

ME觀察感染Hp的胃黏膜，常出現(xiàn)擴大的胃小凹，不規(guī)則或消失的毛細(xì)血管網(wǎng)，不規(guī)則或消失的集合靜脈；而蜂窩樣的毛細(xì)血管網(wǎng)、胃體RAC、規(guī)則圓點胃小凹常提示胃黏膜沒有Hp感染［11］。Qi等［11］進(jìn)行Meta分析評估ME診斷Hp感染的臨床價值，ME預(yù)測Hp感染的敏感性和特異性分別為 0．89（95%CI：0．87～0．91）和 0．82（95%CI：0．79～0．85），ME下“胃小凹+血管”模式預(yù)測Hp的敏感性和特異性分別為 0．96（95%CI：0．94～0．97）和0．91（95%CI：0．87～0．93），結(jié)果表明 ME 對于 Hp診斷具有較高的準(zhǔn)確性，應(yīng)用該模式，胃體診斷Hp準(zhǔn)確性明顯高于胃竇；此外白光ME和染色ME診斷Hp無顯著差異。

2．2 窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI） ME-NBI即電子色素內(nèi)鏡，操作簡便，染色和正常觀察之間隨時切換，可反復(fù)對比觀察病變，而傳統(tǒng)染色內(nèi)鏡染色后不可重新觀察病變。NBI聯(lián)合ME可清晰觀察胃黏膜表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)，便于對病灶進(jìn)行定性及靶向活檢。通過觀察胃黏膜進(jìn)行分型，Z-0型：小圓點狀胃小凹，規(guī)則的黏膜下毛細(xì)血管網(wǎng)，規(guī)則的集合靜脈。Z-1型：輕微擴大圓形胃小凹，不規(guī)則毛細(xì)血管網(wǎng)。Z-2型：明顯擴大胃小凹，伴有不規(guī)則血管密度增加。Z-3型：橢圓形、絨毛狀的胃小凹，伴有清晰可見盤曲的血管；Z-0型是正常胃黏膜，Z-1型、Z-2型、Z-3型均有Hp感染［12］。

Tongtawe等［13］對200例患者進(jìn)行NBI檢查，胃黏膜分為5個類型：1型為規(guī)則的集合靜脈；2型為圓錐狀胃小凹；3型為棒狀胃小凹伴突出溝；4型為磨玻璃樣形態(tài)；5型黑褐色斑塊伴藍(lán)色邊緣和不規(guī)則邊界。其中1型和2型可預(yù)測Hp陰性（58/60，P＜0．01）；3型、4型、5型可預(yù)測Hp陽性（132/140，P＜0．01）；結(jié)果表明，NBI檢查可以識別Hp感染相關(guān)的胃黏膜形態(tài)，且與病理炎癥分級嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究指出NBI-ME可提高萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變診斷準(zhǔn)確性，并可指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢［14］。但NBI視野較暗，很難觀察整個胃體。NBI圖像的不同分型的準(zhǔn)確度不同，因此需要大樣本研究進(jìn)行統(tǒng)一分型。

2．3 I-Scan內(nèi)鏡 I-Scan內(nèi)鏡是一種計算機虛擬染色成像技術(shù)。在WLE下，胃腸道呈紅色，經(jīng)過光學(xué)染色后，正常黏膜為暗青色，病變部位大多不改變顏色，不使用化學(xué)染色依舊清楚識別病變部位［15］。I-Scan具有3個特殊功能：表面增強（SE）、對比度增強（CE）、色調(diào)增強（TE）［15］。TE包括許多模式，v模式觀察血管變化，p模式觀察黏膜變化，e模式觀察胃小凹病變等［15］。NBI主要觀察微血管的變化，I-Scan除了觀察微血管形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)以外，對于判定病灶邊緣、腺管開口分類等具有獨到的優(yōu)勢［15］。

QI等［16］研究了 84例患者，分別應(yīng)用 I-Scan放大內(nèi)鏡（M-I-Scan）和放大白光內(nèi)鏡（M-WLE）觀察胃黏膜Hp感染，M-I-Scan診斷Hp的準(zhǔn)確性（94．0%vs 84．5% ，P=0．046）和 特 異 性（93．5%vs 80．6%，P=0．032）均高于 M-WLE。Sharma等［17］研究了146例患者，WLE下診斷Hp感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別是59%、100%、100%、69%、78%；I-Scan內(nèi)鏡診斷Hp感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性為100%、95%、96%、100%、97%，IScan內(nèi)鏡可以更好地觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，但觀察Hp感染的模式需要進(jìn)一步研究。

2．4 智能分光比色（flexible spectral imaging colour enhancement，F(xiàn)ICE）放大內(nèi)鏡 FICE放大內(nèi)鏡是對普通內(nèi)鏡圖像進(jìn)行光譜技術(shù)處理、分析后，使圖像的清晰度與對比度達(dá)到最佳。FICE放大內(nèi)鏡主要觀察黏膜表面的微細(xì)腺管和毛細(xì)血管形態(tài)。肖玲等［18］對Hp感染陽性患者行FICE放大內(nèi)鏡，檢測胃黏膜的改變，發(fā)現(xiàn)胃黏膜集合靜脈呈現(xiàn)D型、I型的Hp陽性率為83．3%、90．5%，明顯高于R型（7．1%）。賀益萍等［19］使用FICE放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜，正常胃體黏膜的胃小凹呈針尖樣、毛細(xì)血管排列規(guī)則、可見深藍(lán)色集合靜脈，正常胃竇黏膜的胃小凹形態(tài)規(guī)則、毛細(xì)血管排列規(guī)則；Hp感染與胃黏膜炎癥程度、萎縮、腸上皮化生有明顯相關(guān)性。因此FICE放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜病變以及Hp感染，有助于胃黏膜活檢靶向定位，減少多點取活檢帶來的創(chuàng)傷。

2．5 藍(lán)激光內(nèi)鏡（blue laser imaging endoscopy，BLI） BLI是通過激光光源發(fā)出410 nm、450 nm的光線，分別對黏膜表面及深部顯像，它將窄帶激光與白光結(jié)合后產(chǎn)生新型明亮、高分辨率的圖像，彌補了NBI視野較暗的缺陷。Nishikawa等［20］研究了441例萎縮性胃炎患者，BLI觀察胃黏膜分為斑點型、裂紋型、斑片型；應(yīng)用BLI觀察Hp感染的特異性、陽性預(yù)測值分別為95．3%、86．5%，還發(fā)現(xiàn)斑點型提示Hp感染，裂紋型可能提示Hp根除后的炎癥改變。BLI擁有明亮的視野，可以更好地觀察遠(yuǎn)端病變，對觀察胃黏膜病變有良好的應(yīng)用前景。

2．6 聯(lián)動成像內(nèi)鏡（linked color imaging，LCI）LCI是使用激光光源來增強黏膜顏色的細(xì)微差異，紅色區(qū)域更紅，白色區(qū)域更白。LCI可提高內(nèi)鏡下辨別黏膜炎癥、萎縮、癌前病變的能力。Dohi等［21］比較了WLE 和LCI診斷Hp感染的有效性，通過使用LCI增強胃底黏膜彌漫性發(fā)紅的內(nèi)窺鏡圖像而確定Hp感染，WLE診斷Hp感染的準(zhǔn)確性、敏感性分別為74．2%、81．7%，LCI分別為85．8%、93．3%，LCI的準(zhǔn)確性和敏感性明顯高于WLE。LCI對于胃黏膜萎縮伴Hp感染的診斷有一定局限性。

3 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（c o n f o c a l l a s e r e n d o mic r o s c o p y，CLE）

CLE對胃黏膜進(jìn)行1 000倍的放大，通過靜脈注射或表面噴灑對比劑（熒光素鈉、吖啶黃等）觀察胃小凹、柱狀上皮細(xì)胞形態(tài)、邊界以及上皮下250 μm 內(nèi)腺體形態(tài)，提供實時組織學(xué)診斷［22］。目前主要有兩類內(nèi)鏡系統(tǒng)，整合式系統(tǒng)（eCLE）和探頭式系統(tǒng)（pCLE）［22］。Kiesslich 等［23］噴灑吖啶黃使Hp著色，在CLE下觀察到菌體呈白點灶狀堆積。Ji等［24］總結(jié)了CLE診斷Hp的特征：白色斑點、中性粒細(xì)胞和微小膿腫，根據(jù)這3個標(biāo)準(zhǔn)診斷Hp的準(zhǔn)確性為92．8%，靈敏性為89．2%，特異性為95．7%，且與炎癥活動有相關(guān)性。王鵬等［25］研究熒光素下CLE診斷Hp的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性分別為88．9%、91．2%、86．8%，熒光素滲出+胃小凹水腫敏感性為88．2%，熒光素滲出伴細(xì)胞脫落的特異性為97．4%，表明CLE對Hp感染具有可靠的診斷價值。CLE對胃黏膜腸上皮化生辨別力較差，而CLE對于Hp相關(guān)性胃炎，例如增生性息肉、腸上皮化生、萎縮性胃炎的診斷敏感性及準(zhǔn)確性較高［26］。因此CLE可實現(xiàn)快速、無創(chuàng)、有效診斷Hp。目前CLE只能觀察黏膜層，對于評估病變的浸潤深度作用有限；其次尚不能完全代替組織學(xué)檢查；圖像質(zhì)量易受心跳、呼吸影響；價格昂貴、對比劑等原因限制臨床應(yīng)用。

4 近紅外拉曼光譜（n e a r-i n f r a r e dRa ma ns p e c t ro s c o p y，NIR）

拉曼光譜可探測組織生物化學(xué)分子結(jié)構(gòu)［27］。Teh等［27］應(yīng)用 NIR對胃黏膜進(jìn)行光學(xué)診斷，正常組織、Hp感染組織診斷敏感性分別為91．7%、80．0%，特異性分別為 80．0%、100%；Hp 感染組織與正常組織相比，高蛋白、卟啉拉曼信號增加，表明NIR可在分子水平對Hp感染進(jìn)行診斷。NIR突破傳統(tǒng)影像學(xué)顯示組織解剖結(jié)構(gòu)變化的局限，臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。

Hp感染的診斷與治療是世界性難題。在WLE下觀察胃黏膜，黏膜充血紅斑、皺襞腫脹、雞皮樣胃炎等征象常提示Hp感染可能，應(yīng)用放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI、FICE、I-Scan等觀察黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)，可以較準(zhǔn)確地判斷Hp感染。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，CLE、NIR對胃黏膜Hp感染進(jìn)行光學(xué)診斷也具有較高的靈敏性和特異性。