ICU患者中心靜脈導管血流感染情況及危險因素分析

潘新群，李秋，彭慧

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院ICU，廣東 湛江 524037）

由于中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）可以為臨床診療節(jié)省大量的人力物力，并且可廣泛應用于給藥、血流動力學監(jiān)測、營養(yǎng)治療等方面，目前CVC技術已成為重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）常用且必不可少的診療技術［1］。然而作為一種有創(chuàng)診療手段，CVC置管后可能導致病原菌滋生［2］，近年來由CVC引發(fā)的導管相關血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）呈逐年上升趨勢，已成為血流感染的首要原因和醫(yī)院獲得性感染的第三大原因［3］。本研究探討CRBSI的病原菌分布情況及感染危險因素，為采取有效控制措施、降低CRBSI發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年12月入住ICU的522例行CVC置管患者或帶CVC入住ICU＞48 h，且48 h內未發(fā)生CRBSI患者作為研究對象。所有患者CVC置管時間均超過2 d，并行CVC置管后2 d內不出現(xiàn)感染癥狀。排除標準：（1）行CVC置管后2 d內死亡或出院患者；（2）年齡＜18周歲；（3）入住ICU 次數(shù)≥2次患者；（4）相關資料不齊全患者。逐一詳細查閱相關資料。

1．2 CRBSI發(fā)病情況及CRBSI病原微生物檢測結果分析 查閱統(tǒng)計CRBSI的發(fā)病情況，CRBSI的診斷標準［4］：用半定量培養(yǎng)留取導管尖端5 cm，菌落數(shù)＞15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)＞102cfu，同時排除其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：（1）導管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；（2）分別從兩個不同導管腔留取血培養(yǎng)，其中一個標本菌落計數(shù)至少為另外一個標本的3倍；（3）經(jīng)導管留取血培養(yǎng)的菌落計數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；（4）從導管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間至少提前2 h。查閱統(tǒng)計CRBSI患者的血液和導管前端樣本的病原微生物鑒定結果。

1．3 CRBSI的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生CRBSI將患者分為CRBSI組（40例）和無CRBSI組即對照組（482例），統(tǒng)計其危險因素，包括男性、年齡≥60歲、導管留置時間≥14 d、白蛋白＜30 g/L、APACHEⅡ評分、入住ICU時間、責任護士年資≤5年、雙腔或多腔導管、糖尿病、CVC次數(shù)、在ICU以外行CVC、鎖骨下置管和廣譜抗生素使用≥14 d。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0軟件進行分析。采用t檢驗、Pearson卡方檢驗或Yates卡方檢驗篩選自變量，當P＜0．1時納入多因素Logistic回歸分析變量。計算比值比（OR）及95% 可信區(qū)間（95%CI），以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 CRBSI的發(fā)生率及病原微生物的種類 本組 CRBSI的發(fā)生率為 7．7%（40/522），其中革蘭陰性菌占 37．50%（15/40），革蘭陽性菌占 50．0%（20/40），真菌占12．5%（5/40），未發(fā)現(xiàn)雙重感染或三重感染。CRBSI病原微生物的種類見表1。

表1 40株CRBSI病原微生物的種類

2．2 CRBSI的單因素分析 CRBSI組的導管留置時間≥14 d、入住ICU時間、責任護士年資≤5年、雙腔或多腔導管、糖尿病和廣譜抗生素使用≥14 d 均高于對照組（P＜0．01或0．05），APACHEⅡ評分高于對照組（P＜0．05）。見表2。

2．3 CRBSI的多因素分析 以單因素分析P＜0．1的因素為自變量，以CRBSI為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，導管留置時間≥14 d、APACHEⅡ評分高、入住ICU時間較長和廣譜抗生素使用≥14 d是CRBSI的獨立危險因素（P均＜0．05），見表3。

表2 CRBSI的單因素分析結果

表3 CRBSI的多因素分析結果

3 討論

CRBSI的病原微生物以革蘭陽性菌最為常見，其次是革蘭陰性菌和真菌，且種類多樣化，這可能與患者的病情、抗菌藥物篩選壓力、醫(yī)護人員的水平等導致CRBSI病原微生物的分布存在差異有關，這與唐艷琴等［5］的報道一致，但范學娟等［6］報道，山東濰坊ICU深靜脈置管感染的病原菌以革蘭陰性菌最常見（鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌）［6］，提示病原菌有地區(qū)差異性，各地醫(yī)護人員應研究本地區(qū)的病原微生物流行病學，以降低CRBSI的發(fā)生率。本研究中CRBSI的病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，分析原因可能與凝固酶陰性葡萄球菌極易在皮膚或物體表面定植，而行CVC患者的侵襲性操作（如氣管插管和導尿等）往往也比較多，其容易經(jīng)破損的皮膚入侵血液從而引起感染。研究表明，凝固酶陰性葡萄球菌主要來源于穿刺點皮膚及操作者的雙手，如操作者無菌觀念差、消毒不徹底，可使皮膚上的凝固酶陰性葡萄球菌黏附于導管表面并遷移至體內引起 CRBSI［1，7-8］。鮑曼不動桿菌比較常見，可能是因為鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線及化學消毒劑有較強抵抗力，而一般的消毒劑只抑制其生長卻不能殺滅，因此鮑曼不動桿菌可以通過醫(yī)務人員的手或醫(yī)療器械等引起CRBSI［6］。

CRBSI組中的責任護士年資≤5年的比例明顯高于對照組（P＜0．05），這可能與低年資護士在護理技術、責任心、無菌觀念等方面均與高年資護士有一定的差距有關［9］。CRBSI組中使用雙腔或多腔導管的比例明顯高于對照組（P＜0．05），分析原因可能是多腔靜脈導管增加管腔與外界接觸的機會，從而導致感染的風險增加［10］。CRBSI組中的糖尿病患者也明顯多于對照組（P＜0．05），其原因可能是糖尿病患者的免疫力較低，同時高血糖為細菌感染提供了適宜的環(huán)境，因此感染風險也明顯增加［11］。

導管留置時間≥14 d是CRBSI的獨立危險因素，其原因可能是導管留置1～2 d后可在導管表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘，這為病原微生物逃避宿主吞噬細胞及抗菌藥物的作用創(chuàng)造了條件，皮膚穿刺部位的病原微生物可沿導管表面繁殖、遷移、黏附定植在導管上，從而導致CRBSI的發(fā)生率增高；同時，導管長時間留置，可導致血栓在管內外壁上形成，這也為病原微生物的繁殖等提供有利條件［12］。提示醫(yī)護人員應每天評估CVC的價值，以便盡早拔除導管。APACHEⅡ評分高之所以是CRBSI的獨立危險因素，可能是因為APACHEⅡ評分越高，則反映患者的病情越重及其本身所儲備抗病能力越差，從而導致感染的概率也相應增高［13］。入住ICU時間較長是CRBSI的獨立危險因素，這與劉銀梅等［14］的報道一致。廣譜抗生素使用≥14 d也是CRBSI的獨立危險因素，原因可能是長時間使用廣譜抗生素導致菌群失調，同時抗菌藥物選擇性壓力增大后誘導耐藥菌株產生的概率也明顯增高［15］，提示醫(yī)護人員應根據(jù)藥物敏感性試驗結果，盡可能降級選用敏感的窄譜抗生素，提升導管護理質量，以便降低CRBSI的發(fā)生率。

綜上所述，CRBSI病原微生物種類多樣化，凝固酶陰性葡萄球菌是最常見病原菌。影響CRBSI的危險因素眾多，如患者導管留置時間≥14 d、APACHEⅡ評分高、入住ICU時間較長、廣譜抗生素使用≥14 d，醫(yī)護工作者更應采取合理的措施預防CRBSI的發(fā)生。