肺原始神經(jīng)外胚層瘤2例并文獻復(fù)習(xí)

汪庚明，張雷，周燕，孫謙，汪朝歌，陳麗麗，朱博

（1．蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 蚌埠 233000；2．胸外科；3．病理科）

原始神經(jīng)外胚層瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）的概念由Hart等［1］于1973年首先提出，為神經(jīng)嵴衍生的較原始腫瘤，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍肌肉、骨骼等組織的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，具有多向分化的潛能。按照發(fā)病部位的不同，可分為中樞性（central PNET，cPNET）和外周性（peripheral PNET，pPNET）。pPNET的發(fā)病部位很廣，以軟組織和骨較為多見，主要分布在脊柱旁和四肢［2］，發(fā)生于肺部者較為罕見。本文報道2例肺PNET，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對該病的認(rèn)識水平。

1 臨床資料

例1，男，66歲，于2017年3月6日入院，患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性右側(cè)胸背部疼痛，程度逐漸加劇，活動耐量明顯下降，伴胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰，無咯血。體格檢查：右側(cè)胸背部可觸及一邊緣不規(guī)則包塊，直徑約3 cm，質(zhì)地較軟，觸痛（+），活動度較差。右肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許干啰音，余正常。輔助檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)無明顯異常。胸部CT示右下肺占位。全身骨掃描示右側(cè)第8、9后肋放射性濃聚，腫瘤侵犯待排。腹部彩超示肝囊腫。例2，女，12歲，于2017年7月25日入院，2016年8月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上腫塊伴壓痛。1個月前腫塊漸增大，伴有左上肢感覺運動障礙。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，貧血貌，左鎖骨上可及一質(zhì)硬腫塊，直徑約3．5 cm，邊界不清，觸痛（+）。胸廓不對稱，左側(cè)胸部膨隆，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音稍粗，可聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)15．70×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)13．38×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2．52×1012/L，血紅蛋白72 g/L；生化常規(guī)示白蛋白22．7 g/L。胸腹部CT示縱隔占位，左側(cè)第二、三肋骨、胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左下肺炎癥；右腎結(jié)石。

例1給予右下肺組織穿刺活檢取組織，呈灰白色。例2給予左鎖骨上穿刺活檢取組織，呈灰白色。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，行HE和免疫組化染色（SP法，所用抗體為CD99、Syn、Vim、EMA等抗體，均購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司），操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。2例HE染色示腫瘤細(xì)胞體積小，大小較均一，圓形或卵圓形，呈片狀、條索狀分布；細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)少，核圓，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核分裂象多見，未見Homer-Wright菊形團結(jié)構(gòu)或假菊形團狀排列，見圖1。免疫組化結(jié)果示2例腫瘤細(xì)胞CD99、Vim均陽性，見圖2、圖3，CK、EMA、Syn、CD34均陰性。例1 Ki-67指數(shù)為30%～50%，見圖4；例2 Ki-67指數(shù)為95%。2例病理診斷為PNET。

例1就診我科后，病情迅速惡化，出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失，遂出院，于出院后1周內(nèi)死亡。例2先后行全身化療8周期，化療方案為VadrC（環(huán)磷酰胺 1 350 mg d1，阿霉素42 mg d1-2，長春地辛3．4 mg d1）及IE（依托泊甙115 mg d1-5，異環(huán)磷酰胺2 000 mg d1-5），交替使用。腫瘤曾一度有所縮小，目前疾病進展，出現(xiàn)呼吸困難，行對癥支持治療。目前存活，但一般情況較差。

圖1 PNET患者1組織標(biāo)本HE染色（×400）

圖2 PNET患者1組織標(biāo)本免疫組化染色（×400）

圖3 PNET患者2組織標(biāo)本免疫組化染色（×400）

圖4 PNET患者1肺組織標(biāo)本免疫組化染色（×400）

2 討論

PNET是一種具有多向分化潛能的小圓細(xì)胞性腫瘤，發(fā)生于肺部者較為少見。pPNET細(xì)胞分子遺傳學(xué)表現(xiàn)為EWS基因和ETS轉(zhuǎn)錄因子家族發(fā)生的融合。其中，約85%的患者為染色體易位t（11；22）（q24；q12），及由此而產(chǎn)生獨特的嵌合基因EWS/FLI1 mRNA表達。另外10%～15%患者為染色體易位t（21；22）（q22；q12），發(fā)生EWS基因和ERG基因間的框內(nèi)融合［3］。但是在cPNET中尚未發(fā)現(xiàn)上述染色體易位的現(xiàn)象。

2．1 臨床特點 Askin等［4］于1979年報道了一組位于胸肺區(qū)的兒童惡性小圓細(xì)胞腫瘤，其中75%為女性，預(yù)后不良，中位生存期僅為8個月。后來將發(fā)生在青少年胸肺部位的PNET稱為Askin瘤。而本報道中，1例為老年男性，1例為12歲女性。肺PNET較為少見［5］，以胸悶、胸痛、咳嗽、胸壁腫塊為常見癥狀，有時可出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、體重下降等。腫塊往往迅速生長，可侵及周圍臟器。查體甚至可觸及胸壁腫塊，本報道中，例1即為就診時可觸及胸背部腫塊。

2．2 病理組織學(xué)特點 肺PNET一般瘤體較大，多呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較軟，切面灰白色，魚肉狀，因瘤體較大，往往伴有出血和壞死。本文2例均符合上述表現(xiàn)。腫瘤由大小較為一致的小圓細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)少，胞核呈圓形或卵圓形，核深染，核分裂象數(shù)目多。部分腫瘤區(qū)域可見特征性的Homer-Wright菊形團結(jié)構(gòu)或假菊形團狀排列，可作為診斷PNET的重要結(jié)構(gòu)，但并非所有的PNET都可見到該結(jié)構(gòu)［6-7］。PNET腫瘤細(xì)胞多表達CD99和Vim，對其它神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如NSE、CD56、Syn、S-100等表達并不一致。其中，CD99在pPNET中具有較高的診斷價值［7-8］，本文2例CD99均為陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)可發(fā)現(xiàn)染色體易位或基因融合［9］，具有診斷意義。

2．3 診斷與鑒別診斷 肺PNET臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn)，其診斷及鑒別診斷均較困難。肺PNET臨床表現(xiàn)一般為局部腫塊。胸部CT可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)軟組織影或巨大的囊實性占位，增強掃描時瘤體可顯示不均勻強化或者是不強化。本報道中，2例患者胸部CT均顯示胸部/縱隔巨大占位。因此，常被誤診為其它惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。其確診主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查。

2．4 治療與預(yù)后 肺PNET較為少見，其侵襲性高，病死率高。目前尚無較為有效的治療方案，推薦采取綜合治療模式，最佳的治療可能是早期手術(shù)切除，術(shù)后行放療、化療。有文獻報道，早期診斷、完全腫瘤切除聯(lián)合放化療、瘤內(nèi)鈣化及Ki67指數(shù)＜30%是預(yù)后良好因素［10-11］。本報道中2例患者Ki67指數(shù)均較高，預(yù)后不佳。肺PNET常用化療方案有VAC、IE等。大多數(shù)研究認(rèn)為，PNET對化療較為敏感［12］。本報道中，例2先后行全身化療8周期，在前3周期化療后，患者腫瘤一度縮小，說明化療藥物有效。

綜上所述，肺PNET臨床較為罕見，其癥狀與腫瘤所在部位密切有關(guān)。確診依賴于病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查，細(xì)胞遺傳學(xué)也有助于確診。能夠早期診斷并采取合理的綜合治療措施可能使患者獲得較好的預(yù)后。但肺PNET惡性度較高，疾病進展快，總體預(yù)后較差。