冠心病介入術(shù)后病人CYP2C19基因多態(tài)性與血小板抑制率的關(guān)系探討

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后病人口服阿司匹林+氯吡格雷，目前已成為國內(nèi)外指南推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但術(shù)后仍有4%～30%的病人在標(biāo)準(zhǔn)劑量治療中，無法達(dá)到預(yù)期的抗血小板療效[1]，可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄甚至臨床死亡等心血管不良事件，稱為氯吡格雷抵抗[2]?，F(xiàn)有研究表明藥物代謝酶 CYP2C19 基因多態(tài)性是影響氯吡格雷抗血小板效果的重要內(nèi)部遺傳因素[3-5]。但Bauer等[6]研究卻顯示CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗無明顯關(guān)聯(lián)性。與基因檢測相比，血栓彈力圖(TEG)具有經(jīng)濟(jì)、方便特點(diǎn)，可通過對血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進(jìn)行全過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測，評估血小板活性和抗血小板聚集效果。本研究通過對PCI術(shù)后病人的 CYP2C19基因多態(tài)性分型及血栓彈力圖檢測結(jié)果進(jìn)行分析，探討二者的相關(guān)性，從而為臨床指導(dǎo)用藥提供支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2015年9月—2016年4月在清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并成功完成PCI術(shù)的病人124例，其中男86例，女38例，年齡38歲～84歲(64.2歲±10.6歲)。所有病人均同期接受CYP2C19基因和TEG檢測，行TEG檢測前確定已頓服300 mg氯吡格雷，或75 mg氯吡格雷(每日1次)至少4 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)>450×109/L或<100×109/L；術(shù)前兩周使用口服抗凝藥或其他抗血小板藥物；阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌證；嚴(yán)重肝臟疾病或凝血功能異常者；嚴(yán)重貧血、感染或甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者；血栓彈力圖檢測前正在應(yīng)用替羅非班或替羅非班停用時(shí)間<10 h。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 急診PCI病人術(shù)前30 min給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，次日起服用維持劑量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；擇期PCI病人給予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，服用時(shí)間至少4 d以上。

1.2.2 CYP2C19基因型檢測方法 采集病人清晨空腹靜脈血2 mL(EDTA-Na2抗凝)，提取基因組DNA。用CYP2C19基因檢測試劑盒(DNA 微陣列芯片法)，并通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增，雜交顯色。反應(yīng)結(jié)束后，讀取生物芯片，用 BaiO基因芯片圖像分析軟件進(jìn)行圖像掃描和數(shù)據(jù)分析，得出檢測結(jié)果。根據(jù)基因檢測結(jié)果分為3組。A組：野生型純合子組(CYP2C19*1/*1，正常代謝型)+(CYP2C19*1/*17超快代謝型)；B組：野生型與突變基因雜合子組(CYP2C19*1/*2和*1/*3，中間代謝型)；C組：突變基因純合子或雜合子組(CYP2C19*2/*2、2/*3和*3/*3，慢代謝型)。

1.2.3 血栓彈力圖檢測血小板抑制率方法 使用TEG5000型凝血分析儀，試劑包括高嶺土(含1% Kadin液)、激活劑、花生四烯酸(arachidonicacid，AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)，均為美國Haemoscope公司產(chǎn)品。所有病人于PCI術(shù)后5 d晨起時(shí)空腹抽取靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉進(jìn)行檢查。結(jié)果判定：以ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率<30%為氯吡格雷低反應(yīng)(LCR)，≥30%定義為氯吡格雷正常反應(yīng)(NCR)。

1.2.4 調(diào)查內(nèi)容 一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙情況；合并疾病：糖尿病、高血壓、腦梗死；總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及肌酐(Cr)水平；CYP2C19基因型；血栓彈力圖ADP抑制率及ADP的MAT值(MA-ADP)值。

2 結(jié) 果

2.1 基因型檢測結(jié)果 超快代謝病人(CYP2C19*1/*17)1例納入正常代謝型組(A組)，正常代謝病人(CYP2C19*1/*1)43例(35.5%)，B組中間代謝型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)56例(45.2%)，C組慢代謝病人(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3)24例(19.4%)。

2.2 3組一般情況比較 3組病人年齡、性別、BMI、吸煙、肌酐、合并疾病(糖尿病、高血壓、腦梗死)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LDL、HDL及BMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.3 CYP2C19基因多態(tài)性與血栓彈力圖結(jié)果分析 A組血栓彈力圖提示LCR發(fā)生率為59.1%，B組LCR發(fā)生率為71.4%，C組LCR發(fā)生率為66.7%。3組病人LCR發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.670，P>0.05)。A組血栓彈力圖提示MA-ADP值>47 mm發(fā)生率為68.2%，B組MA值>47 mm發(fā)生率為78.6%，C組MA-ADP值>47 mm發(fā)生率為66.7%。3組病人MA-ADP值>47 mm發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.883，P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 基因*氯吡格雷反應(yīng)性交叉列表 例

表3 基因型*MA-ADP值交叉列表 例

3 討 論

雖然目前氯吡格雷仍作為PCI術(shù)后國內(nèi)外指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，但越來越多的臨床觀察表明，即使接受正規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療，仍有5%～15%的病人在1年內(nèi)會發(fā)生支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、死亡和腦卒中等臨床終點(diǎn)事件。而氯吡格雷抵抗則是導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生及心血管嚴(yán)重缺血事件的主要原因[7]。對于氯吡格雷抵抗，目前臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面尚缺少統(tǒng)一檢測方案及定義，本研究中將ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率<30%定義為氯吡格雷低反應(yīng)，并采用血栓彈力圖進(jìn)行評價(jià)。國外學(xué)者Gurbel等[8]通過對225例PCI術(shù)后長期口服抗血小板治療病人進(jìn)行3年隨訪，使用血栓彈力圖及透光率集合度測法(LTA)檢測發(fā)現(xiàn)，MA-ADP>47 mm是術(shù)后缺血性不良事件的最佳預(yù)測指標(biāo)。因此本研究同時(shí)評價(jià)了ADP抑制率和MA-ADP值與CYP2C19基因多態(tài)性的相關(guān)性，但并未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。

早期CYP2C19基因的研究中，大多數(shù)結(jié)果傾向于CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)性存在相關(guān)性[9-10]，但部分研究得出結(jié)論卻有所不同。分析原因是因后者反映的是基因和非基因等綜合因素對氯吡格雷生物激活及藥物反應(yīng)的影響，而CYP2C19基因型多態(tài)性僅僅是影響因素之一。在預(yù)測價(jià)值方面，單純的基因分型檢測目前無法替代血小板抑制率檢測，Shuldiner等[11]發(fā)現(xiàn)，一種 CYP2C19*2基因的攜帶狀態(tài)僅能解釋約12%的氯吡格雷治療反應(yīng)。而本研究通過對CYP2C19基因多態(tài)性與血栓彈力圖(ADP抑制率，MA-ADP)結(jié)果進(jìn)行分析，亦未發(fā)現(xiàn)二者有明顯相關(guān)性，但BMI、LDL及HDL與CYP2C19基因型相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮部分病人既往有口服降脂藥物史，使LDL及HDL受影響。肥胖病人由于體內(nèi)具有較高活性的凝血因子，容易導(dǎo)致血小板聚集率升高，從而更容易發(fā)生心臟疾病[12]。既往已有研究表明BMI與CYP2C19基因多態(tài)性呈一定相關(guān)性[13-14]。本研究結(jié)果顯示慢代謝型病人BMI明顯升高。

綜上所述，臨床上氯吡格雷抗血小板作用受諸多因素影響，CYP2C19基因多態(tài)性僅能部分解釋不同病人對氯吡格雷反應(yīng)的個(gè)體差異性。血栓彈力圖技術(shù)作為篩查PCI術(shù)后缺血風(fēng)險(xiǎn)的輔助檢查，能減少PCI術(shù)后血栓及出血事件的發(fā)病率及死亡率[15-16]，但其穩(wěn)定性及可靠性仍存在爭議。同時(shí)目前國內(nèi)外臨床指南對PCI術(shù)后口服氯吡格雷病人并未常規(guī)推薦行基因型、血小板功能等檢測[17]。在臨床中二者作為輔助手段對指導(dǎo)調(diào)整抗血小板藥物具有一定參考價(jià)值，但對于PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采用替格瑞洛等新型、強(qiáng)效抗血小板藥物。同時(shí)二者對PCI病人長期預(yù)后的意義有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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