先天性肺囊性腺瘤樣畸形3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳祎 張赟(通訊作者) 曹穎 粟鳳

（貴州省人民醫(yī)院病理科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

本文報(bào)道我院近年診治2例兒童和1例成人病例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來(lái)介紹CCAM的臨床與病理特點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

患者1男，5+月，因反復(fù)陣發(fā)性咳嗽4+月于2016年4月24日入院，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃。曾院外予以間斷治療，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕啰音及喘鳴音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞為23.96×109/L。心臟彩超示先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大血管水平左向右分流。胸部CT檢查顯示右肺下葉見(jiàn)團(tuán)片狀異常強(qiáng)化灶，大小約44mm×42mm，病灶中心也見(jiàn)多個(gè)囊狀影，部分呈蜂窩樣改變，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化。右肺下葉支氣管受壓狹窄。患者2男，9+月，因其母產(chǎn)檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒左下肺囊性病變1+年于2017年8月14日入院。該患兒無(wú)明顯癥狀，一般情況尚可。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。輔助檢查：影像學(xué)CT提示左下肺多個(gè)囊性病灶伴分隔影?；颊?女，64歲。因發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位伴咳嗽、咳痰半年于2017年9月10日入院，于院外服用中西藥治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。查體：左下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。外院CT提示左下肺占位。本組病例全部經(jīng)外科手術(shù)切除，左肺下葉2例，右肺下葉1例。

1.2 病理檢查

1.2.1 肉眼觀患者1送檢肺組織一葉，大小6×6×4cm。支氣管長(zhǎng)0.5cm，直徑0.5cm。剖面見(jiàn)一灰白色囊實(shí)性包塊，大小約為5×5×3.5cm，大部分為實(shí)性區(qū)域，小部分為囊性區(qū)域，囊腔直徑0.5～1.3cm，囊內(nèi)壁光滑，部分囊腔內(nèi)含淡紅色濃稠液體。患者2送檢不整形肺組織一塊，大小7×5×2cm，剖面見(jiàn)一灰白色包塊，大小4.5×3.5×2.8cm，包塊切面為多囊性，囊腔直徑0.2～1.7cm，囊內(nèi)壁光滑，未見(jiàn)內(nèi)容物?；颊?送檢肺組織一葉，大小15×5×4cm，支氣管長(zhǎng)1cm，直徑2cm，剖面見(jiàn)臟層胸膜下肺組織內(nèi)見(jiàn)一灰白色灰褐色相間的包塊，大小約4×3×3cm，切面大部分實(shí)性、質(zhì)中，局灶見(jiàn)小囊。

1.2.2 病理切片制作取材組織于4%中性甲醛固定12h，經(jīng)脫水、透明、浸蠟、包埋、切片及HE染色，經(jīng)3名病理醫(yī)生在光學(xué)顯微鏡下鏡檢做出病理診斷。

1.2.3 免疫組化檢測(cè)患者1 根據(jù)鏡下病理特征，選取代表性組織行免疫組化標(biāo)記，采用En-vision法，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，所用試劑均購(gòu)自邁新公司。

2.結(jié)果

2.1 鏡檢

患者1和患者3肺內(nèi)病變區(qū)域由較多不規(guī)則腺管或微囊組成，囊壁為厚薄不一的纖維組織，內(nèi)含少許薄層平滑肌，壁間未見(jiàn)軟骨、支氣管腺體及炭末沉積等，囊壁內(nèi)襯單層纖毛柱狀上皮或立方上皮（圖1），囊腔直徑約0.05～0.4cm，最大一囊腔直徑達(dá)1.3cm。壁間較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴組織細(xì)胞反應(yīng)（圖2）?；颊? 病變區(qū)由不規(guī)則并背靠背生長(zhǎng)的細(xì)支氣管樣囊狀結(jié)構(gòu)組成，囊壁內(nèi)襯覆單層纖毛柱狀或立方上皮，局灶為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，未見(jiàn)粘液細(xì)胞，囊壁內(nèi)含少許肺泡管結(jié)構(gòu)，無(wú)軟骨。囊腔直徑0.3～1.7cm（圖3）。

2.2 免疫表型

患者1免疫組化標(biāo)記結(jié)果：TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK廣（+）、CK5/6（少數(shù)細(xì)胞+）、P63（少數(shù)細(xì)胞+）、CK7（+）、CK8/18（+）、CD68（+）、EMA（+）、Vim（+）、Ki-67（＜1%+）（圖4）。

2.3 病理診斷

患者1和3為肺先天性囊性腺瘤樣畸形伴感染。患者2為肺先天性囊性腺瘤樣畸形。根據(jù)Stocker的標(biāo)準(zhǔn)分型，患者1、患者3符合Ⅲ型，患者2符合Ⅱ型。

圖1 患者1鏡下見(jiàn)不規(guī)則的腺腔或微囊，內(nèi)襯單層纖毛上皮或柱狀上皮HE×100。圖2患者3鏡下病變?yōu)樾∥⒛医M成，囊壁間炎細(xì)胞浸潤(rùn)HE×100。圖3患者2病變?yōu)椴灰?guī)則的細(xì)支氣管囊狀結(jié)構(gòu)內(nèi)襯覆單層纖毛柱狀或立方上皮，局灶為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)含少許肺泡管結(jié)構(gòu)HE×100。圖4患者1病變囊腔內(nèi)襯上皮表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）IHC×100。

3.討論

3.1 病因

CCAM的發(fā)病原因目前存在爭(zhēng)議，部分觀點(diǎn)認(rèn)為[2]CCAM是在胚胎5～10周時(shí)，因受到某些未知因素的影響使肺芽進(jìn)行分枝發(fā)生異常，導(dǎo)致支氣管閉鎖，同時(shí)遠(yuǎn)端支氣管分泌物不能排除，集聚形成囊腫。若一個(gè)氣管芽隔斷即形成孤立囊腫，若幾個(gè)氣管芽同時(shí)隔斷即形成多發(fā)性囊腫。另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為[3]肺發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞增殖凋亡失衡是CCAM的病因。有研究報(bào)道[4]轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factor beta,TDF-β）在CCAM的形成中發(fā)揮了重要作用。也有學(xué)者提出神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的異常表達(dá)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcriptionfactor-1,TTF-1）同源異型框基因B5（Homeobox geneB5,Hoxb-5）、性別決定區(qū)域Y基因2（sex determining region Y-box2,SOX2）的表達(dá)均與CCAM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5-7]。

3.2 臨床特征

CCAM是一種少見(jiàn)的支氣管-肺先天發(fā)育畸形，多見(jiàn)于胎兒及新生兒，罕見(jiàn)于兒童和成人。目前國(guó)外CCAM的最初診斷多在出生前，而我國(guó)可能因產(chǎn)前診斷技術(shù)的局限及某些客觀因素造成在胎兒期的診斷較少。本報(bào)道中有患者2為胎兒期母親產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)。雖然多數(shù)CCAM無(wú)明顯特異癥狀，但CCAM可引起或胎兒水腫、羊水過(guò)多，在嬰兒時(shí)表現(xiàn)出咳嗽、呼吸窘迫、感染和氣胸，并可能伴發(fā)惡性腫瘤，如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、肺母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等[8]。同時(shí)CCAM的患兒還可能伴發(fā)其他肺外畸形，如心臟畸形、膈疝、囊性腎病等，本文中患者1 就有心臟彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。成人CCAM臨床癥狀可無(wú)特異性，患者有反復(fù)發(fā)作的肺部感染、肺膿腫、氣胸及咯血等，多數(shù)可無(wú)或有輕微癥狀。成人若出現(xiàn)抗生素不能控制并反復(fù)發(fā)作的肺部感染時(shí)應(yīng)考慮本病的可能[9]。CCAM通?？梢揽坑跋駥W(xué)診斷，但會(huì)誤診，確診需病理診斷。

3.3 病理特征

先天性囊性腺瘤樣畸形多數(shù)病變累及單側(cè)肺葉，通常為肺下葉。根據(jù)囊的大小和鏡下特點(diǎn)，Stocker等[10-11]提出的將CCAM分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。0型，囊腔最大徑0.5cm，為支氣管樣結(jié)構(gòu)，囊壁含軟骨、平滑肌和腺體，管腔內(nèi)襯覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮、高柱狀上皮、粘液細(xì)胞，囊壁厚100～500μm，該型最少見(jiàn)。Ⅰ型，由單個(gè)或多個(gè)囊組成，囊腔最大徑可達(dá)10cm，囊呈背靠背生長(zhǎng)，管壁含平滑肌、纖維、散在孤立的軟骨板，囊腔內(nèi)襯覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮、高柱狀上皮、33%的病變有粘液細(xì)胞，囊壁厚100～300μm，此型最多見(jiàn)。Ⅱ型，整個(gè)病變由擴(kuò)張的支氣管樣結(jié)構(gòu)組成，囊腔直徑一般0.5～2.0cm，囊呈背靠背生長(zhǎng)，管壁無(wú)軟骨，間見(jiàn)到少量肺泡管結(jié)構(gòu)，5%的病變囊壁內(nèi)見(jiàn)橫紋肌。囊腔內(nèi)襯覆纖毛柱狀上皮、低柱狀上皮，囊壁厚50～100μm，此型發(fā)病率僅次于Ⅰ型。Ⅲ型，肉眼為實(shí)性，在鏡下才可見(jiàn)到病變?yōu)槲⒛一蛘邚澢南俟軤罱Y(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為腺泡樣或類腺瘤樣的病變。囊腔直徑一般＜0.5cm，囊腔內(nèi)襯覆立方、低柱狀上皮，囊壁厚0～50μm，壁間無(wú)軟骨和復(fù)層肌纖維。Ⅳ型，病變?yōu)楸”诘拇竽?，囊腔直?cm，囊內(nèi)壁襯覆肺泡上皮和低柱狀上皮。由于0型病變與支氣管源性囊腫、Ⅳ型病變和囊性肺母細(xì)胞瘤難以鑒別，故這兩種分類沒(méi)有得到大多數(shù)人認(rèn)同[12]。有學(xué)者認(rèn)為因CCAM是一種先天性發(fā)育異常，上皮具有不穩(wěn)定性，造成纖毛柱狀上皮易向黏液細(xì)胞化生、不典型增生甚至發(fā)生細(xì)支氣管肺泡癌[13]。

3.4 鑒別診斷

（1）肺隔離癥：其鏡下所見(jiàn)與CCAM較相似，但葉外型肺隔離癥在肺葉外，而CCAM位于肺葉內(nèi)；葉內(nèi)型肺隔離癥雖然與支氣管不相通，但是尤其單獨(dú)的系統(tǒng)動(dòng)脈供血，影像學(xué)檢查時(shí)即可發(fā)現(xiàn)。（2）支氣管源性囊腫：多為單囊，壁間有透明軟骨、粘液腺體及平滑肌，CCAM常為多囊且缺乏軟骨。（3）支氣管擴(kuò)張癥：是由于支氣管及周圍肺組織因炎癥及纖維化使管壁結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，管內(nèi)充滿粘稠膿性分泌物。（4）先天性大葉性肺氣腫：是由于支氣管阻塞造成球閥效應(yīng)引起肺泡過(guò)度充氣，鏡下見(jiàn)肺泡腔顯著擴(kuò)張，部分融合，囊腔內(nèi)襯單層扁平上皮。（5）胸膜肺母細(xì)胞瘤Ⅰ型：好于嬰幼兒的罕見(jiàn)惡性腫瘤，為肺的囊性病變，囊內(nèi)壁被覆呼吸上皮，上皮下為密集的原始間葉惡性細(xì)胞，似葡萄狀肉瘤生發(fā)層細(xì)胞，灶性區(qū)域可見(jiàn)小細(xì)胞橫紋肌母細(xì)胞分化[14]。

3.5 預(yù)后與治療

取決于CCAM的病理類型、病變的體積、感染程度、是否伴發(fā)其他嚴(yán)重畸形等，一般Ⅰ型預(yù)后良好，Ⅲ型因常伴有心血管畸形故預(yù)后不良。有國(guó)外報(bào)道[15]在超聲引導(dǎo)下對(duì)CCAM并發(fā)水腫的胎兒行經(jīng)皮激光消融術(shù)，近期效果好。對(duì)于兒童的治療有研究提出有癥狀的患兒建議生后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)，無(wú)明顯癥狀的在3～6個(gè)月內(nèi)手術(shù)[16]。治療術(shù)式普遍采用囊腫摘除或肺葉切除。成人病例報(bào)道較少，尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南，有癥狀的推薦手術(shù)，而無(wú)癥狀的患者是選擇隨訪還是手術(shù)尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為[8]CCAM長(zhǎng)期存在易感染且可能發(fā)生惡性腫瘤，那么無(wú)論有無(wú)癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需盡快手術(shù)切除。本文報(bào)道的3例患者，分別隨訪18個(gè)月、3個(gè)月、2個(gè)月，目前情況良好。

[1]Chikkannaiah P,Kangle R,Hawal M.Congential cystic adenomatoid malformation of lung:report of two cases withreviewofliterure[J].LungIndia,2013,30(3):215-218.

[2]洪淳，俞剛，張佳立，等.先天性肺囊性腺瘤樣畸形的超微結(jié)構(gòu)與組織分型對(duì)照分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016,31（10）：769-772.

[3]潘知煥，金微瑛，翁翠葉，等.先天性肺囊性腺瘤樣畸形15例臨床、影像及病理特點(diǎn)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016,31（4）：299-301.

[4]王利群，蔡鳳梅，周玲玲，等.先天性肺囊性腺瘤樣畸形中TGF-β1的表達(dá)及意義[J].腫瘤防治，2012,24（5）：372-375.

[5]Shanmugam G,Macarthur K,Pollock JC.Congential lung malformations-antenata5 and postnatal evaluation and management[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):45-52.

[6]Kulwa E,Tharakan T,Baxi L. Congential cystic adenomatoid malformations in the fetus:a hypothesis of its development[J].2005,20(5):472-474.

[7]Joshua K.Ochieng,Kim Schilders,Heleen Kool,et al.Sox2 Regulates the emergence of lung Basal Cells by Directly Activating the Transcaription of Trp63[J].American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology,2014(51):311-322.

[8]劉倩，李丹，丁兀兀，等.成人先天性肺囊性腺瘤樣畸形臨床病理觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2016,31（4）：710-713.

[9]陳露露，苗立云，張德平，等.以雙側(cè)縱隔旁網(wǎng)格樣影為表現(xiàn)的成人先天性肺囊性腺瘤樣畸形一例[J].2013,12（4）：409-411.

[10]Stocker JT,Madewell JE,DrakeRM.Congential cystic adenomatoid malformation of the lung .Classification and morphologic spectrum [J].Hum Pathol,1977,8(2):155-171.

[11]Stocker JT.Cpngenital and developmental diseases[M]//Dail DH,Hammer SP.Pulmonary pathology.2nd ed.New York:Springger-Verlag,1994:177.

[12]Collins AM,Ridgway PF,Killeen RP,et al,Congentital cystic adenomatoid malformation of the lung:hazards of delayed diagnosis [J].Respirology,2009,14(7):1058-1060.

[13]常占平，金錦善，金研，等.成人肺先天性腺瘤樣畸形伴發(fā)肺癌[J].診斷病理學(xué)雜志，2003，10（5）：284-286.

[14]王雪莉，奚政君，史青，等.小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤4例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011,27（4）：372-375.

[15]Ruao R,Silva MM,Salustiano EM,et al.Percutaneous Laser ablation under ultrasound guidance for fetal hyperechogenic microcystic lung lesious with hydrops:a single center cohort and a literature review[J].Prenat Diagn,2012,32(12):1127-1132.

[16]王雪莉，奚政君，史青，等.兒童肺先天性腺瘤樣畸形23例臨床病理分析[J].臨床兒科雜志，2012,30（11）：1040-1043.