羅 微,李 濤
(四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,成都 四川 610041)
患者,女,49歲,因“感被害,間斷沖動行為26年”反復住院。最近一次入院時間為2016年11月8日。中專文化,幼師,有一段維持2年的婚姻,后在懷孕期間不慎摔倒致流產,此后一直憎恨懷孕的女人。性格偏執(zhí),多疑,內向。26年前,患者逐漸親情感下降,堅信單位同事及領導害她,時有沖動傷人行為,比如踢孕婦的肚子,工作不能正常進行,在我院及周邊某區(qū)精神病院住院治療,均診斷為"精神分裂癥,偏執(zhí)型",先后予"氯氮平片、利培酮片、氟哌啶醇、多參數監(jiān)護電抽搐"等治療均稍好轉出院?;疾『笠恢蔽丛偕习?,院外不能堅持服藥,依從性差,常有沖動行為,家中母親已年邁,親戚均不愿承擔患者的照顧。1996年后患者在我院長期住院治療,診斷同前,先后給予氯氮平400~500 mg/d加間斷電療(最多12次一療程)或喹硫平700 mg/d(最大日劑量)和利培酮7 mg/d加喹硫平600 mg/d治療,無效。改用氯氮平400~500 mg/d加哈利多50~100 mg/月,治療期間沖動行為相對較少,但被害妄想存在,故該方案維持數年。2014年1月,患者逐漸病情波動,沖動伴自傷行為,將氯氮平加量為550 mg/d時,患者出現癲癇樣發(fā)作。故用藥改為奧氮平20~40 mg/d加丙戊酸鎂緩釋片1.0/d治療,效果欠佳。鑒于患者服用多種抗精神病藥物效果有限,沖動攻擊行為控制困難,藥物副反應不能耐受,不能堅持服藥,故從2015年7月開始,治療方案定為藥物治療(奧氮平20~40 mg/d)加規(guī)律定期電休克治療的方式。電療頻率設定:依據2014年6月至2015年7月患者病情波動的大致時間規(guī)律,給予每50天完成電療一療程12次左右。一療程的電療制定為前3次每天完成1次,后面每間隔3天完成1次,一療程完成后間隔50天再進行下一療程。治療前,查患者頭顱CT未見異常,心電圖提示竇性心律,T波低平。無其他內科合并癥。每療程前將奧氮平劑量調整為不大于15 mg/d。PANSS評分114分,MOAS評分26分(明顯攻擊行為)。簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評分19分。治療過程為常規(guī)麻醉和依據年齡設置的電量。執(zhí)行12個月來,共完成電休克治療60次,治療后患者雖仍存在被害妄想,但沖動攻擊行為明顯下降,態(tài)度溫和,患者走出單間病房,偶爾稱有人針對她但無相應的沖動行為。再次給予PANSS評分79分,改良版MOAS評分8分,MMSE評分16分?;颊卟∏樽兓妶D1。
圖1 患者治療中各指標分值變化圖
討論本例精神分裂癥治療困難,特別是對沖動行為控制困難,藥物治療效果不好,藥物副反應不耐受。排除心理社會因素,人格問題相關的沖動攻擊,電休克控制沖動行為有效。電休克對治療急性期和維持期精神分裂癥的療效肯定。但長期電休克治療的頻率和次數尚有爭議。國內缺乏維持期電休克治療的應用研究,可以嘗試個性化治療。本例采用依據患者既往的病情波動規(guī)律來制定長期電療的療程頻率,比每周固定幾次電療一年來的總共電療次數更少,且隨著病情穩(wěn)定之后可以逐漸拉長電療間隔時間。本例采用抗精神病藥物聯合長期電休克治療后,患者雖仍存在被害妄想,但對患者沖動攻擊行為的控制有明顯效果。
長期電休克治療的安全性及不良反應可控。特別是會增加患者依從性。比較藥物電休克的副反應多來源于麻醉藥物,而談及較多的是對患者認知功能的損傷。有研究表明,其治療效果和電極放置、電刺激的強度、電休克治療的治療頻率等有關,其出現的副作用也與此有關[1,2]。MMSE評分首次行無抽搐電休克治療后顯著下降,但治療2周后差異無明顯變化。其對認知功能的影響是短期和可逆的。所以只要我們認真做好治療前的準備工作,注意減低某些疾病對電休克治療的危險性,盡量糾正軀體代償功能,注意麻醉劑、肌松劑等藥物劑量個體化,以
及掌握通電時間、刺激電量等,電休克治療是一種安全有效的治療方法,但是否對患者神經系統的發(fā)育造成影響,頻繁癲癇樣放電是否可以引起慢性認知損害長期電休克治療對患者的認知損害需要進一步研究。
[1] 周曉東.現代電抽搐治療理論與實踐[M].石家莊:河北科學技術出版社,2004:234.
[2] 余正和,楊永芬.無抽搐電休克治療精神病的療效分析[J].中國實用醫(yī)學,2010,5(22):50-51.