經(jīng)臍單切口腹腔鏡治療成人膽總管囊腫3例

肖 剛 于 宏 李勇男 王越市 劉艷梅 劉歡歡 彭 洋

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst，CCC)是累及肝內(nèi)和(或)肝外膽管的較少見的先天性膽管樹異常擴(kuò)張病變[1]，常見于嬰幼兒期，成人報(bào)道少[2]，男性更少見(男∶女=1∶4)[3]。先天性膽總管囊腫有癌變的可能性，且癌變的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增加而增高，此外還常引起膽總管結(jié)石而致膽道梗阻或膽道狹窄，甚至并發(fā)膽管炎和胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，根治方法為手術(shù)切除[3～5]。經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)具有損傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢(shì)[4]。我院2016年1、12、12月對(duì)3例成人膽總管囊腫行經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除、膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后無感染、膽漏、腸漏等并發(fā)癥，隨訪12、3、3個(gè)月，無膽道狹窄、癌變等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，例1為女性，例2、例3均為男性，年齡分別為22、16、54歲。BMI分別為18、21、23。均有腹痛史，分別位于右腹、上腹、中上腹，病程1天、2周、7年。均無皮膚鞏膜黃染。入院后均行肝功能、血常規(guī)等檢驗(yàn)，除例1血淀粉酶(1020 U/L)、脂肪酶(534.3 U/L)升高外，其余檢驗(yàn)均在正常值范圍內(nèi)。2例(例2、例3)行腹部超聲檢查，提示膽總管呈梭形擴(kuò)張。3例均行腹部CT檢查，提示膽總管走行區(qū)囊狀低密度影，較大橫截面積為5.0 cm×7.0 cm、3.2 cm×3.2 cm、7.8 cm×5.0 cm；均行MRCP，提示膽總管擴(kuò)張(圖1)，考慮膽總管囊腫可能性大，范圍約4.7 cm×7.3 cm×6.0 cm、3.2 cm×2.6 cm×5.2 cm、7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查所見，按Todani法分型[2]，3例均為Ⅰ型(肝外膽管囊腫)。

1.2 方法

氣管插管，全麻，平臥“大”字位。使用常規(guī)腹腔鏡器械。沿臍窩做縱切口長(zhǎng)約1 cm，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm trocar和腹腔鏡探查，在臍窩trocar上方縱行切開1.5～2 cm，用小皮鉤拉開皮下組織，利用切口的最大角度放置2個(gè)5 mm trocar，成倒三角形(圖2)，分別放入分離鉗和超聲刀。分離顯露膽囊，經(jīng)腹壁穿刺縫合膽囊作牽引。以超聲刀沿囊腫表面游離粘連組織，徹底完整游離膽總管囊腫，上至囊腫上緣正常膽管組織處，下端至囊腫下緣遠(yuǎn)端膽總管變細(xì)處，保護(hù)肝動(dòng)脈、門靜脈和胰腺胰管避免損傷。剝離囊腫壁至其下緣，生物夾2枚夾閉后切斷。掀起囊腫，于肝總管與膽總管囊腫交界處切斷，完整切除膽總管囊腫。肝總管斷端留待吻合。距離Treize韌帶10～15 cm處應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器切斷空腸，將遠(yuǎn)段空腸的斷端經(jīng)橫結(jié)腸后方，結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)系膜上戳孔提至肝下，以可吸收線與肝總管斷端行連續(xù)縫合，以空腸側(cè)壁對(duì)肝總管斷端行端側(cè)吻合，吻合口通暢(圖3～6)。距Treitz遠(yuǎn)端空腸40 cm處應(yīng)用可吸收縫線與近端空腸行漿膜下縫合標(biāo)記。先將縫合標(biāo)記線的空腸提至體外，擴(kuò)大臍部切口至3 cm，于對(duì)系膜側(cè)打開腸管，應(yīng)用直線切割縫合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口長(zhǎng)約3.5 cm。檢查腸管內(nèi)壁無出血，將腸管還納腹腔，縫合腹壁切口。重新建立氣腹，腹腔沖洗，查無出血及膽汁滲漏，可吸收線縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜窗與輸膽腸襻間空隙，留置膽腸吻合口后引流管1枚經(jīng)臍部切口引出體外(圖7)。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均在經(jīng)臍單切口腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間分別為250、320、295 min，術(shù)中出血量50、50、30 ml，術(shù)后2 h腹腔引流管淀粉酶分別為9637、13 534、504 U/L，術(shù)后第4天例2、例3復(fù)查引流管淀粉酶為31、24 U/L。3例分別于術(shù)后第5、3、4天開始進(jìn)半流食，術(shù)后腹腔引流管放置時(shí)間7、11、12 d，術(shù)后住院日14、13、9 d。術(shù)后無感染、膽漏、腸漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理符合膽總管囊腫(圖8)，例1伴上皮非典型增生。隨訪12、3、3個(gè)月，無膽道狹窄、腸漏，無逆行感染等并發(fā)癥，切口愈合好(圖9)，未再出現(xiàn)上腹不適。

圖1 MRCP提示膽總管呈囊狀擴(kuò)張，約7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm 圖2 單切口腹腔鏡3枚trocar的位置(右側(cè)為頭側(cè)) 圖3、4 術(shù)中膽管和空腸吻合 圖5 傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡持針器夾持的針與需要縫合的吻合口是近乎垂直的圖6 經(jīng)臍單切口腹腔鏡持針器夾持的針與需要縫合的吻合口是幾乎平行的 圖7 手術(shù)完成后引流管位置(右側(cè)為頭側(cè)) 圖8 術(shù)后病理提示符合膽總管囊腫(HE染色 ×100) 圖9 術(shù)后3個(gè)月切口外觀(上方為頭側(cè))

3 討論

對(duì)于成人肝外型膽總管囊腫，囊腫切除、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是主要的治療方法[6～8]。單切口腹腔鏡因其手術(shù)難度較四孔手術(shù)增加，對(duì)于病例的選擇尤為重要，我們認(rèn)為應(yīng)有以下幾點(diǎn)：①囊腫屬于膽總管擴(kuò)張(即Ⅰ型)；②患者體型正常或偏瘦；③近期未發(fā)作過急性炎癥(炎癥急性發(fā)作期囊腫周圍炎癥重，滲血較多，結(jié)構(gòu)不清，易發(fā)生周圍臟器副損傷)；④一般狀態(tài)良好，無手術(shù)禁忌證。本組3例均屬Ⅰ型膽總管囊腫，例2、3 BMI正常，例1偏瘦(BMI 18)，近期無急性感染癥狀(雖然1例淀粉酶升高，但無急性腹痛的癥狀，故考慮存在慢性胰腺炎)。我們的手術(shù)體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)視野的暴露

充分暴露手術(shù)視野是完成單切口腹腔鏡治療膽總管囊腫的關(guān)鍵。本組3例均用腹壁懸吊牽引法，即置入trocar至合適的位置后，開始探查腹腔，游離膽囊但暫不切除，在膽囊底的腹壁投影點(diǎn)，經(jīng)腹壁穿入第一根縫線，在膽囊底部縫合，再將針線穿出腹壁，保留此懸吊線，并在腹壁外牽拉收緊該縫線，第二根縫線自劍突下穿至肝總管前壁，并從右鎖骨中線處穿出并收緊，以協(xié)助暴露手術(shù)空間。當(dāng)手術(shù)視野仍然不夠好時(shí)，也可考慮用第三根縫線根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行牽引，如將膽總管遠(yuǎn)端前壁向上懸吊，以充分顯露囊腫與胰腺的交界部。

3.2 囊腫的剝離

剝離膽總管囊壁是手術(shù)的難點(diǎn)之一。單切口腹腔鏡與四孔法手術(shù)剝離的方法相同，但難度增加。本組3例均在逆行游離膽囊(暫不切除膽囊以建立牽引)，并用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈后，以膽囊管與肝總管會(huì)合處為起點(diǎn)，用超聲刀由上至下剝離膽總管至胰腺頭部的后方，在囊腫末端用可吸收夾(Hem-o-lok)夾閉后用超聲刀在夾子上端離斷膽總管，然后把持鉗提起囊腫，向上游離膽總管，直至肝總管與囊腫交界處，最后切斷囊腫及膽囊。我們認(rèn)為術(shù)中的技巧有：①因囊腫的血運(yùn)非常豐富，故剝離動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免因暴力造成出血。若遇出血，不可因慌亂而盲目用鉗子鉗夾而造成更大的損傷，可用超聲刀電凝或用氬氣刀止血，并在剝離的過程中盡量減少鈍性分離以減少囊腫壁滲血；②在分離囊腫后壁時(shí)，助手在操作腹腔鏡時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)視野角度，盡量看清囊腫后方的組織，術(shù)者應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎并緩慢地下剝離囊腫，避免損傷門靜脈、肝動(dòng)脈等重要血管；③離斷肝總管時(shí)，可考慮在肝總管與囊腫交界處做盆口樣切斷肝總管，以方便吻合空腸；④當(dāng)囊腫侵及膽總管胰腺段時(shí)，在分離的過程中，不可因追求完全切除囊腫而損傷主胰管，故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT或MRCP片，觀察囊腫與胰腺的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)剝離的范圍。

3.3 空腸的離斷和吻合

對(duì)于空腸的離斷及腸腸側(cè)側(cè)吻合，本組3例均在臍部切口擴(kuò)大至3 cm，將空腸牽拉至體外離斷及吻合。應(yīng)注意的要點(diǎn)是：①在腹腔鏡下提起橫結(jié)腸，找到Treitz韌帶，并在其遠(yuǎn)端20 cm左右的空腸用絲線作漿肌層縫合作為標(biāo)記；②用腹腔鏡切割閉合器(EC60A)切斷空腸，注意不要損傷周圍的腸管及重要的血管；③將近端空腸從橫結(jié)腸下方牽拉至肝下進(jìn)行肝管-空腸吻合，注意腸管不要有扭轉(zhuǎn)、牽拉、張力。而遠(yuǎn)端空腸處理需要等到膽囊切除、囊腫切除及肝管-空腸吻合結(jié)束后，可在腹部做3 cm左右的小切口，并用直線切割閉合器切割縫合完成空腸的腸腸側(cè)側(cè)吻合，余下的缺口用可吸收縫線完成荷包縫合。

3.4 肝管-空腸吻合

單切口腹腔鏡肝管-空腸吻合時(shí)的縫合是十分困難的操作，同時(shí)也是該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。因?yàn)樵诔Ｒ?guī)四孔法肝管-空腸吻合縫合時(shí)，經(jīng)劍突下進(jìn)入腹腔的持針器夾持的針與肝管-空腸吻合需要縫合的吻合口是近乎垂直的(圖5)，符合正?？p合的操作習(xí)慣，而單切口腹腔鏡吻合時(shí)經(jīng)臍部進(jìn)入的持針器走行方向與膽總管走行方向幾乎平行，夾持縫合針后，針的走行與肝管-空腸吻合口要縫合的位置是幾乎平行的(圖6)，給縫合帶來了極大的難度。故需要術(shù)者和助手都有十分熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧。我們體會(huì)需要注意以下幾點(diǎn)：①斷端的處理，可在肝總管與囊腫交界處下方0.5 cm處離斷，并修剪近側(cè)斷端，使其呈現(xiàn)“盆口狀”以利于與空腸的吻合，應(yīng)注意把握吻合口的大小，避免吻合口狹窄；②縫合針線的制備，取完整的可吸收性縫線(VCP752D)，保留線長(zhǎng)為總長(zhǎng)的1/3，既不干擾手術(shù)視野，也不影響打結(jié)；③在進(jìn)行肝管-空腸的吻合時(shí)，可做全層連續(xù)縫合，且應(yīng)黏膜對(duì)黏膜外翻縫合，針距2 mm，切緣距2 mm，先吻合后壁，再吻合前壁，應(yīng)注意針距適宜，且注意后壁和兩側(cè)角的吻合完整，以避免術(shù)后膽漏的發(fā)生；④在肝管-空腸吻合后，可考慮用可吸收線將吻合口左右的腸壁分別固定在肝十二指腸韌帶上，其目的是減少吻合口張力，避免吻合口因張力過大而裂開造成吻合口漏或吻合口狹窄[9]。

本組3例成人膽總管囊腫經(jīng)臍單切口腹腔鏡下完成膽囊切除、膽總管囊腫根治性切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，均獲成功。但此方法有自身的局限性，如技術(shù)難度大于常規(guī)四孔腹腔鏡技術(shù)，術(shù)野暴露較為困難，器械相互之間容易碰撞干擾等，增加腹腔臟器和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的醫(yī)師，同樣可以達(dá)到四孔法手術(shù)的效果[10]。

1 邱云峰,張金萍,李長(zhǎng)鋒，等.ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關(guān)系.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(2):264-265.

2 劉 源,劉金鋼.成人先天性膽管擴(kuò)張癥診治進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(10):1316-1320.

3 Singham J,Yoshida EM,Scudamore CH.Choledochal cysts:part 1 of 3:classification and pathogenesis.Can J Surg,2009,52(5):434-440

4 高 群,潘祝彬,黃 河.腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的改進(jìn).中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):104-106.

5 Diao M，Li L，Dong N，et al．Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with eholedoehal cysts．Surg Endosc，2012，26(6)：1784-1790．

6 楊曉平,王 偉,王 勇,等.完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn).中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(7):657-661.

7 茹東躍,朱安東,陳德興.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):825-827.

8 卿 哲,段 鍵,秦興陸,等.完全腹腔鏡手術(shù)治療成人先天性膽總管囊腫的臨床分析.中國普通外科雜志,2017,26(2):213-217.

9 李 剛,徐 智,王立新,等.成人先天性膽總管囊腫的二次手術(shù)分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):728-732.

10 刁 美,葉 茂,李 龍,等.經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫的對(duì)比研究.中華小兒外科雜志,2014,35(12):929-932.