透明質(zhì)酸鈉在經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用*

周吉超 倪 薇 劉海華 張雅斕 廖凱舉 鹿培全 田彥杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191)

慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)是在鼻淚管阻塞的基礎(chǔ)之上淚液潴留，如果繼發(fā)致病力強的致病菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染，則引起急性發(fā)作[1]。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，目前仍是治療慢性淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大，可能破壞淚液泵的功能，而且面部留有瘢痕;經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)以其微創(chuàng)、有效、安全、面部無瘢痕的優(yōu)點，得到越來越廣泛的認(rèn)可[2,3]。與Ex-DCR相比，En-DCR的劣勢在于淚囊暴露不夠充分，淚囊切開制瓣難度大，造口處瘢痕增生對效果影響更大等，因此En-DCR操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，限制了其在淚道疾病治療中的廣泛開展。作為外科手術(shù)防粘連劑和眼科黏彈劑，透明質(zhì)酸鈉已廣泛應(yīng)用于腹部外科、婦產(chǎn)科和眼科手術(shù)。2017年1～7月，我們采用En-DCR法治療單眼慢性淚囊炎58例，其中33例暴露淚囊后經(jīng)下淚點將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml注入淚囊支撐再繼續(xù)手術(shù)(透明質(zhì)酸鈉組)，25例采用傳統(tǒng)方法應(yīng)用淚道探針支撐淚囊(淚道探針組)，比較2組操作時間和手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：慢性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊[4]，編碼依據(jù)ICD-10 H04.401。同時符合：①有淚溢癥狀；②擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出；③沖洗淚道顯示下淚道完全阻塞(a.“口/鼻無水出”+b.“上沖下返”或“下沖上返”+c.黏液/膿液返流)。病程3～60個月，術(shù)前接受非同日2次以上淚道沖洗檢查確認(rèn)符合慢性淚囊炎診斷，以抗生素類滴眼液局部點眼治療2周，癥狀不能改善，沖洗淚道顯示與點眼治療前無變化者接受En-DCR手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頭面淚道外傷、淚道激光、人工淚管植入、開放性淚道手術(shù)病史；淚道沖洗法測量淚囊容積<0.1 ml；術(shù)前由耳鼻喉科固定一名內(nèi)鏡醫(yī)生判定具有嚴(yán)重鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎、鼻息肉；糖尿??；凝血功能異常及血栓傾向。

分組方法：術(shù)者均為同一人，手術(shù)當(dāng)日若備有透明質(zhì)酸鈉凝膠可用，則入透明質(zhì)酸鈉組(33例)，否則入Bowman探針組(25例)。共入選58例，年齡22～70歲。2組年齡、性別、眼別、病程、淚囊容積無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

淚囊容積測量方法：擠壓患側(cè)內(nèi)眥部和淚囊區(qū)至淚囊內(nèi)分泌物排空，以盛有5 ml生理鹽水的淚道沖洗針自上淚點入淚囊，推注至可見有液體自淚點返流，根據(jù)沖洗針標(biāo)識刻度X，淚囊容積N=5-X

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前1日鼻部備皮剪鼻毛，術(shù)前30 min口服抗生素(首選二代頭孢類)一次，術(shù)前20 min靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U。手術(shù)均由同一術(shù)者進行，全麻，手術(shù)方法大致按照Tsirbas等[5]的報道。1%丁卡因+1‰腎上腺素浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，鼻丘處局部鼻黏膜下注射1%利多卡因+1∶100 000腎上腺素浸潤麻醉。以中鼻甲為中心做直徑1.5～2 cm的蒂向后的黏骨膜瓣，上界位于中鼻甲起始部上方0.8～1.0 cm處。向后翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，暴露上頜骨額突骨質(zhì)，用Kerrison咬骨鉗(上海醫(yī)療器械(集團)有限公司手術(shù)器械廠)去除上頜骨額突骨質(zhì)，去除淚骨，制作骨窗(上界為淚囊與淚總管結(jié)合部下方2 mm處，下界為淚囊和鼻淚管結(jié)合部)，充分暴露淚囊內(nèi)壁。

Bowman探針組(圖1)：由上淚點導(dǎo)入淚道探針，確認(rèn)淚囊位置。在淚道探針的引導(dǎo)下，用20 G鞏膜穿刺刀自淚囊前緣向后弧形切開，形成向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，將淚道引流管(山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司)自淚囊切開處牽出打結(jié)，將鼻黏膜修剪至合適大小，與淚囊黏膜瓣端端對合后以明膠海綿片壓迫，以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面。

透明質(zhì)酸鈉組(圖2)：暴露淚囊后，由上淚點、淚小管導(dǎo)入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠探針，注入透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml[維視愛眼科黏彈劑，VA-2100，中國臺灣和康生物科技股份有限公司，國食藥監(jiān)械(許)字2014第3220038號]，直視下觀察到淚囊隆起，根據(jù)淚囊隆起形態(tài)修整骨窗大小及形態(tài)，余步驟同淚道探針組。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天無活動性出血出院。術(shù)后予以妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼3次/d共1周，布地奈德噴鼻劑噴鼻2次/d共1個月。術(shù)后1周內(nèi)鏡下鼻部換藥。術(shù)后1個月拔除淚道引流管后沖洗淚道，若沖洗通暢，停止沖洗；若沖洗僅部分通暢，則加用妥布霉素地塞米松滴眼液沖洗淚道，1次/周，至術(shù)后2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄自第一次淚囊完全顯露開始至明膠海綿貼敷完畢的操作時間。

1.3.2 術(shù)后2個月進行功能指標(biāo)評價 采用Munk評分法[6]：0分，無淚溢；1分，偶有淚溢，需要擦拭次數(shù)<2次/日；2分，需要擦拭次數(shù)2～4次/日；3分，需要擦拭次數(shù)5～10次/日；4分，需要擦拭次數(shù)>10次/日；5分，持續(xù)淚溢。0分和1分為成功，2～5分為失敗。

1.3.3 術(shù)后2個月進行解剖指標(biāo)評價 沖洗淚道結(jié)果采用Park評分法[7]：0分，沖洗通暢，無返流；1分，通而不暢，有返流；2分，不通暢，全返流。0分為成功，1、2分為失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)不可控制的鼻腔出血。Bowman探針組1例術(shù)中探針誤穿透淚囊(圖1B)。透明質(zhì)酸鈉組自淚囊第一次完全暴露至明膠海綿貼敷的操作時間明顯短于淚道探針組(P=0.000)，見表2。術(shù)后2個月隨訪，2組功能學(xué)和解剖學(xué)評分、成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。功能學(xué)評價透明質(zhì)酸鈉組和Bowman探針組分別有5例和6例失??；解剖學(xué)評價2組分別有3例和4例失敗，均由肉芽增殖致造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)，臨床治愈，Bowmann組1例解剖學(xué)評定失敗者未再接受手術(shù)治療。

圖1 Bowman探針組 A.箭頭示探針顯示淚囊邊緣不充分；B.箭頭示探針誤穿透淚囊 圖2 透明質(zhì)酸鈉組 A.箭頭示由上淚點、淚小管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠；B.箭頭示淚囊膨隆后顯示殘余的上頜骨額突；C.箭頭示淚囊膨隆后顯示殘余的淚骨；D.箭頭示淚囊顯露充分

表2 2組操作時間及術(shù)后2個月評價指標(biāo)比較

功能評分0、1為成功，2～5為失??；解剖評分0為成功，1、2為失敗

3 討論

3.1 En-DCR治療慢性淚囊炎的優(yōu)劣勢和亟需解決的問題

傳統(tǒng)的Ex-DCR法治療慢性淚囊炎弊端較多。En-DCR具有微創(chuàng)、有效、安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、面部皮膚無痕的優(yōu)點[8]，更重要的是，即使手術(shù)區(qū)有急性炎癥，En-DCR具有不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的巨大優(yōu)勢[9,10]，因而越來越得到認(rèn)可。Moore等[11]報道Ex-DCR解剖學(xué)成功率在80%～95%，En-DCR成功率在54%～96%。En-DCR成功率各家報道差異較大，造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。En-DCR成功的關(guān)鍵點，目前各研究的觀點趨于方向一致化，即減少造口處的肉芽增生和瘢痕形成，具體措施包括淚囊定位要足夠準(zhǔn)確[12]，骨窗制作要足夠大[13]，淚囊切開要足夠大[13]。但是在狹窄的鼻腔內(nèi)顯露、定位并去除足夠的骨質(zhì)和淚囊壁，對初學(xué)者都有一定的難度，尤其是在微創(chuàng)手術(shù)的時代，如何達到上述目的，成為內(nèi)鏡手術(shù)者研究的重要課題。

臨床常用Bowman淚道探針支撐淚囊來定位，該方法花費較低，但是也有諸多不便，淚道探針顯示淚囊在骨窗的邊緣難度較大，往往造成淚囊顯露不完全(圖1A)；經(jīng)由淚點插入淚道探針至淚囊，經(jīng)過淚道的多角度解剖彎曲(從淚點開始，上下淚小管先各自向內(nèi)下和向上，分別垂直走行2 mm，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)約90°，再水平走行8 mm，然后經(jīng)內(nèi)眥約有94%的人匯合形成淚總管，而約4%的人在淚囊壁匯合，2%的人完全獨立分別進入淚囊[14])，由于上述組織自身的脆弱性，應(yīng)用Bowman淚道探針時有產(chǎn)生眶周積液和氣腫，淚點撕裂[15]，淚小管損傷[16]等的報道。本研究1例術(shù)中Bowman淚道探針誤穿透淚囊(圖1B)，因此初學(xué)者需要長期練習(xí)方能將創(chuàng)傷最小化。更重要的是，應(yīng)用Bowman淚道探針需要一手持鏡，一手以淚道探針支撐淚囊，一手切開淚囊，三手操作決定一定需要助手參與，對二者配合要求較高。為解決淚道探針在術(shù)中的上述不足，我們創(chuàng)新性地將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠通過上淚點注入淚囊，利用其黏彈性，在骨窗完全形成和淚囊切開前使淚囊隆起，以提高術(shù)中淚囊顯露、定位和開窗的精準(zhǔn)性。Hurwitz等[17]報道在經(jīng)皮Ex-DCR手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉進行淚囊定位，但尚無En-DCR術(shù)中通過淚點將透明質(zhì)酸鈉注入淚囊的報道。

Wu等[18]的研究證實，可吸收性鼻腔填塞物可以減少En-DCR手術(shù)后繼發(fā)性肉芽腫形成，但是顯露、定位和切開之后再在患處填塞可吸收物僅僅起到在下游減少肉芽腫形成的作用，并未從更上游提高顯露、定位和開窗的精準(zhǔn)性的作用。如何找到一種在開窗淚囊前通過上淚道注入某種具有填充作用的材料以提高顯露和定位精準(zhǔn)性，同時又能輔助開窗，減少肉芽腫增殖的方法或材料呢？因此我們將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用于En-DCR。

3.2 透明質(zhì)酸鈉凝膠在En-DCR應(yīng)用的潛能

透明質(zhì)酸是一種高分子量的親水分子黏多糖。黏稠度高，有一個環(huán)形結(jié)構(gòu)，能提供驚人的與水分子結(jié)合的能力(約1000倍)；半衰期短，容易被內(nèi)生肌酸酶降解，無明顯毒性及炎癥反應(yīng)[19]。作為眼科黏彈劑，透明質(zhì)酸鈉已經(jīng)廣泛用于眼內(nèi)手術(shù)，如白內(nèi)障手術(shù)和青光眼手術(shù)。作為外科手術(shù)防粘連劑，透明質(zhì)酸鈉也已廣泛用于腹部外科和婦產(chǎn)科，近期透明質(zhì)酸鈉防粘連的作用也逐漸在眼科[20]和耳鼻喉科[21～23]領(lǐng)域拓展應(yīng)用，已經(jīng)有在Ex-DCR中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉的報道[24]?？梢?，透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用于En-DCR具備一定的實踐基礎(chǔ)。

3.3 本研究的創(chuàng)新性、弊端和下一步研究計劃

Park等[7]2017年報道在En-DCR中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，在切開淚囊后將透明質(zhì)酸鈉凝膠經(jīng)鼻腔涂抹在切口處，但尚無文獻報道在En-DCR術(shù)中經(jīng)上淚點將透明質(zhì)酸鈉凝膠注入淚囊。本研究采用經(jīng)上淚點將透明質(zhì)酸鈉凝膠注入淚囊的方法，利用其黏彈性，在骨窗完全形成和淚囊切開前使淚囊隆起，提高術(shù)中淚囊顯露、定位和開窗的精準(zhǔn)性。通過與Bowman淚道探針對比，術(shù)中淚囊隆起能顯著提高淚囊可視性，減少遺漏骨窗邊緣不規(guī)則骨質(zhì)的可能性，切開淚囊后淚囊瓣形成更順利，增加了可視性，減少反復(fù)修飾骨窗邊緣和止血的時間，將后續(xù)操作時間縮短了1/4(5.5 min，5.5/26.8)(表2)。有別于心胸外科和神經(jīng)外科等傳統(tǒng)手術(shù)場景，眼科大部分手術(shù)時間普遍偏短，如常規(guī)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)平均10 min，En-DCR手術(shù)約30 min，特別熟練者可將常規(guī)En-DCR手術(shù)時間縮短至15 min，因此5.5 min占實際手術(shù)時間1/6～1/3，這在眼科的臨床實際操作中有較強的臨床意義，尤其是在批量手術(shù)場景中。另一方面，本方法減少傳統(tǒng)應(yīng)用Bowman淚道探針支撐淚囊制作淚囊瓣并發(fā)癥(如誤穿透淚囊)的風(fēng)險，解決Bowman淚道探針頂壓條件下諸多弊端?？梢娺@一改進措施對于方便手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性具有較好的效果。

本研究58例術(shù)中、術(shù)后均無鼻腔出血，這一方面與排除了凝血異?；颊哂嘘P(guān)，另一方面與圍手術(shù)期的處理有關(guān)，如術(shù)前20 min靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶，術(shù)畢以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面，這些措施減少了創(chuàng)面出血的概率。

造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。本研究術(shù)后2個月隨訪，功能學(xué)評價透明質(zhì)酸鈉組和Bowman探針組分別有5例和6例失敗，解剖學(xué)評價2組分別有3例和4例失敗，均由肉芽增殖引起造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)治愈，Bowmann組1例解剖學(xué)評定失敗者未再接受手術(shù)治療。

本研究術(shù)后2個月隨訪，2組功能學(xué)和解剖學(xué)評分、成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)這與Park等[7]報道的透明質(zhì)酸鈉能明顯提高術(shù)后成功率的結(jié)果并不一致，分析原因，最主要的可能是本研究病例數(shù)尚少，且隨訪時間短，未能得出統(tǒng)計學(xué)差異；另一個原因可能是應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉的細(xì)節(jié)尚有諸多不同之處(如應(yīng)用方法、具體型號等)。

受臨床工作所限，本研究僅為單中心的非盲法研究，降低了研究結(jié)果的可信度。另外，黏彈劑經(jīng)由淚點返流帶來眼部舒適度的改善可作為一項術(shù)后早期主觀的觀察指標(biāo)，本研究并未記錄，是個遺憾。另外，為了提高2組的可比性，本研究排除有小淚囊、既往激光及人工淚管植入和開放性手術(shù)等病史的病例，尚不能完全代表臨床實際情況。遠期效果方面，并未記錄肉芽腫形成，是另一缺憾。接下來，我們會在增加樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置遠期觀察指標(biāo)，延長隨訪時間，爭取做多中心的盲法研究。

綜上，在En-DCR手術(shù)中將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠通過上淚點注入淚囊輔助手術(shù)，能降低手術(shù)難度，提高手術(shù)可視性，縮短手術(shù)時間，長期術(shù)后效果尚有待進一步研究。透明質(zhì)酸鈉凝膠在En-DCR治療慢性淚囊炎中有一定的應(yīng)用潛能。

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