經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折伴椎體內(nèi)裂隙樣變的療效觀察

陳繼良 許慶山 王 旭 劉壽坤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨三科，福安 355000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，部分患者病椎經(jīng)X線、CT掃描以及MRI等影像學(xué)檢查提示伴椎體內(nèi)裂隙樣變( intravertebral vacuum cleft, IVC)。對(duì)于OVCF伴IVC的研究近年來(lái)引起脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，保守治療療效欠佳，為避免椎體持續(xù)塌陷及后凸畸形加重，需要早期發(fā)現(xiàn)并建議選擇合適的手術(shù)方法，目前，手術(shù)治療方法包括行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。2012年5月～2015年5月我們采用PVP治療32例OVCF伴IVC，取得良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男10例，女22例。年齡64～86歲，平均73.6歲。均腰背部疼痛，翻身及下地活動(dòng)明顯受限，經(jīng)過(guò)臥床、外用貼膏、抗骨質(zhì)疏松及理療等保守治療療效欠佳，嚴(yán)重影響日常生活；伴有肋間神經(jīng)痛3例，無(wú)下肢神經(jīng)癥狀。均無(wú)明顯外傷或僅有輕微外傷史，病史8～12周。共32個(gè)椎體(1例合并T8OVCF,但不伴IVC,不屬于本研究范圍)，其中T81個(gè)，T91個(gè)，T102個(gè)，T113個(gè)，T1212個(gè)，L18個(gè)，L24個(gè)，L31個(gè)。按照椎體壓縮程度，椎體內(nèi)真空裂隙的椎體輕度壓縮10椎、中度壓縮16椎、重度壓縮6椎；按照CT表現(xiàn)分型：線性6椎、局限性12椎、彌漫性14椎；按照MRI表現(xiàn)分型：未見(jiàn)氣體和液體性1椎、氣體性16椎、液體性5椎、氣體液體混合性10椎。4例合并肺部感染。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①病程≥8周，均有腰、背部疼痛癥狀；②X線或CT檢查示椎體內(nèi)凹陷或橫行透光區(qū)改變，其邊緣為硬化帶；③過(guò)伸過(guò)屈X線片上多表現(xiàn)為“開(kāi)合征”現(xiàn)象；④MRI表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)像和STIR序列像上椎體內(nèi)透亮高信號(hào)帶，即表現(xiàn)為“流質(zhì)聚集征”現(xiàn)象，T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)；⑤雙能X射線骨密度儀測(cè)定骨折椎體骨密度值，按WHO骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)，確診為骨質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折。

1.2 方法

根據(jù)患者的全身情況及患者的要求，全身麻醉28例，4例因合并肺部感染采用局部麻醉。取俯臥位，腹部懸空過(guò)伸復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視定位病椎，體位過(guò)伸復(fù)位后裂隙張開(kāi)準(zhǔn)確定位，對(duì)于張開(kāi)不明顯者，可通過(guò)矢狀位CT裂隙的位置，相對(duì)應(yīng)計(jì)算出椎體內(nèi)裂隙位于側(cè)位X線的位置。穿刺針經(jīng)椎弓根入路，將針尖穿刺至椎體中前1/3部位，透視確定進(jìn)入椎體裂隙樣變區(qū)。調(diào)配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[Zimmer Biomet公司Refobacin Bone Cement R，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3650548(更)]，當(dāng)骨水泥的黏度處于牙膏狀拉絲期時(shí)，在C形臂X線機(jī)透視下向椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥。對(duì)于椎體前壁破裂者，采用分次注射的方法，邊注射邊觀察骨水泥的填充及擴(kuò)散情況，當(dāng)骨水泥溢至椎體后緣或發(fā)現(xiàn)有滲漏時(shí)停止注射，術(shù)中密切觀察患者雙下肢感覺(jué)和活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)并拔出骨水泥填充器及工作管道，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺口。術(shù)后繼續(xù)密切觀察患者雙下肢感覺(jué)和活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征。第2天下床逐步恢復(fù)活動(dòng)，復(fù)查X線片、CT了解骨水泥填充情況。腰圍或外固定支具保護(hù)3～4 周，囑患者服用抗骨質(zhì)疏松藥物，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，經(jīng)濟(jì)條件許可的女性患者按療程使用唑來(lái)膦酸鈉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)(≥術(shù)后6個(gè)月)采用疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale, VAS)評(píng)分及 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者臨床癥狀及功能情況。站立位側(cè)位X線片測(cè)量椎體前中部高度及后凸畸形Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)中注射骨水泥量3.5～6.25 ml，平均4.25 ml。32例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間30 min(26～35 min)。術(shù)后24 h內(nèi)下地行走,術(shù)后3～4 d出院。術(shù)中出血 5～20 ml，平均13 ml。未發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷、肺栓塞、截癱或圍手術(shù)期死亡。術(shù)后11個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率34.4%(11/32)，其中椎體前側(cè)滲漏5例(其中T111例，T123例，L11例)，椎體側(cè)方滲漏3例(其中T111例，T122例)，椎間盤(pán)內(nèi)滲漏3例(T121例，L11例，L21例)，均無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)須處理。術(shù)后X線、CT示骨水泥填充良好。32例隨訪6～18個(gè)月，平均10.8月，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度及Cobb角術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)，且術(shù)后1周與術(shù)后末次隨訪有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后隨訪椎體高度復(fù)位維持較好，無(wú)手術(shù)椎體再骨折發(fā)生，未見(jiàn)相鄰椎體骨折發(fā)生。典型病例影像學(xué)見(jiàn)圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度、Cobb角的比較

圖1 女，76歲，T10椎體壓縮性骨折伴IVC，T8椎體壓縮性骨折。A、B. 正側(cè)位片示T10椎體中度壓縮骨折明顯合并裂隙征；C、D.粗箭頭示未合并裂隙征T8椎體輕度壓縮骨折，細(xì)箭頭示合并裂隙征T10椎體中度壓縮骨折；E、F. MRI示T10流質(zhì)聚集征現(xiàn)象(細(xì)箭頭)，T8椎體輕度壓縮性骨折未合并裂隙征(粗箭頭)；G、H.術(shù)后第1天復(fù)查正側(cè)位片T8、T10椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥填充良好；I、J.術(shù)后第1天復(fù)查CT骨水泥填充良好,無(wú)滲漏

3 討論

與普通的OVCF不同，OVCF伴IVC是老年骨質(zhì)疏松椎體骨折的一種特殊類(lèi)型，發(fā)生率為21.3%～60%[1]。目前認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥僅僅是該病的基礎(chǔ)，應(yīng)考慮其他同等重要因素，IVC可能由于患者長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、糖尿病、酒精中毒、胰腺炎、動(dòng)脈硬化、放射治療、急性創(chuàng)傷、感染和惡性腫瘤等引起，近年來(lái)，隨著人口老齡化的發(fā)展，以及CT、MRI等影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，該病的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，患者的生活質(zhì)量也大大降低[2]。IVC并不是真正意義的真空,可能由氮?dú)饣蛞后w組成，產(chǎn)生的確切機(jī)制仍不明確：孫鋼等[3]認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙樣變是椎體缺血性骨壞死的結(jié)果；Armingeat等[4]認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙樣變并非骨壞死的獨(dú)特征象，提出椎體真空征意味著骨不連和假關(guān)節(jié)的形成，而與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不愈合有關(guān)；另外一種理論認(rèn)為是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為囊性積液或積氣征象，由此提出，氣體可能是從椎間盤(pán)中或從椎體骨折裂隙中彌散導(dǎo)致椎體內(nèi)裂隙樣變[5]。X線片對(duì)OVCF伴IVC檢出率較低，動(dòng)力側(cè)位X線片大多會(huì)出現(xiàn)過(guò)伸和過(guò)屈的明顯的椎體前緣的高度變化的現(xiàn)象，CT、MRI較X線片具有更高的診斷率，其診斷依賴(lài)于患者的X線片、CT及MRI等影像學(xué)檢查相結(jié)合。倪文飛等[6]總結(jié)32例39個(gè)椎體具有IVC征，X線片、CT、MRI診斷IVC陽(yáng)性率分別為33.3%、85.7%和84.6%。

OVCF伴IVC屬于陳舊性椎體骨折,容易產(chǎn)生慢性疼痛，其發(fā)生與年齡和骨密度相關(guān)，患者通常有較低的骨密度和較高的年齡[7]。PVP和PKP是治療OVCF的有效方法[8,9]，但與普通的OVCF不一樣，OVCF伴IVC由于病程長(zhǎng)，病椎常常伴有骨吸收和椎體塌陷，采用聚甲基丙烯酸甲酯椎體成形術(shù)可能無(wú)法保持椎體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定，需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的觀察和延長(zhǎng)隨訪，治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪，這也是本組術(shù)后末次隨訪與術(shù)后1周有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，可能是由于該類(lèi)患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，盡管術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，其原始因素始終存在，其他的骨質(zhì)疏松椎體影響其療效。PVP治療OVCF伴IVC與治療普通的OVCF不同，有其自身的特點(diǎn)：①普通的OVCF病椎多分布在T11～L5以及T7～9，OVCF伴IVC的病椎多分布在T11～L2[9]，這個(gè)部位的骨折對(duì)后凸畸形的影響較大，術(shù)中盡量恢復(fù)胸腰段脊柱的后凸畸形，也就是行PVP穿刺前需要盡可能的恢復(fù)病椎椎體的高度，普通的OVCF往往通過(guò)體位復(fù)位后椎體高度滿意，而OVCF伴IVC的病椎術(shù)中復(fù)位比較困難，往往需要借助體位復(fù)位的同時(shí)過(guò)伸俯臥位下?tīng)恳龔?fù)位才能達(dá)到預(yù)期的椎體高度。②普通的OVCF一般病程<3周，OVCF伴IVC的病程更長(zhǎng)，多數(shù)>8周，病椎硬化骨較多，椎體及椎弓根失去正常對(duì)比結(jié)構(gòu)，穿刺阻力較大，進(jìn)針難度較大，進(jìn)針角度較大，對(duì)穿刺技術(shù)要求較高。③普通的OVCF累及范圍廣，穿刺后很容易進(jìn)入骨折區(qū)域，OVCF伴IVC灌注骨水泥需要準(zhǔn)確定位裂隙，采用體位及牽引復(fù)位使裂隙張開(kāi)，確保骨水泥灌注進(jìn)入裂隙處。④普通的OVCF術(shù)中定位相對(duì)簡(jiǎn)單，只需確認(rèn)哪一個(gè)是責(zé)任椎體，對(duì)責(zé)任椎體穿刺后穿刺針順利通過(guò)椎弓根、椎體后緣后，針尖達(dá)到椎體前1/4即可；對(duì)于OVCF伴IVC的椎體，要做好術(shù)前分析，CT掃描充分了解裂隙位置、大小及破口位置，通過(guò)矢狀位CT定位裂隙的位置，計(jì)算出裂隙在椎體上下緣的比例，對(duì)應(yīng)計(jì)算出椎體內(nèi)裂隙位于側(cè)位X線的位置，把握好椎弓根進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針線路，準(zhǔn)確地往裂隙處注入骨水泥。

PVP術(shù)中骨水泥的用量一直是一個(gè)焦點(diǎn)話題，目前普遍認(rèn)為注射劑量只需達(dá)到椎體本身體積的15%，其強(qiáng)度即可恢復(fù)到損傷前的水平，注射椎體體積20%的骨水泥可顯著增加椎體強(qiáng)度。對(duì)于普通的OVCF，骨水泥的注入量與患者的疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)，注射過(guò)量不僅增加骨水泥滲漏損傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)，而且骨折椎體剛度上升后鄰近節(jié)段再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于OVCF伴IVC的椎體，骨水泥灌注不足將無(wú)法恢復(fù)骨折椎體剛度和維持復(fù)位，從而出現(xiàn)椎體壓縮，椎體高度丟失，導(dǎo)致療效不滿意。龔遂良等[8]報(bào)道伴IVC的椎體壓縮性骨折骨水泥用量3.4～5.6 ml較一般椎體骨折的用量3.5～5.1 ml無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本組每個(gè)椎體平均注射骨水泥4.25 ml,持平于相關(guān)報(bào)道。我們認(rèn)為普通的OVCF椎體成形術(shù)注入的骨水泥很容易沿著骨折線彌散，OVCF伴IVC注入的骨水泥沿裂隙走行彌散，由于裂隙的兩側(cè)硬化骨阻擋，填充的骨水泥不能進(jìn)一步進(jìn)入疏松的骨小梁，呈現(xiàn)邊緣較光滑的均勻分布的扁平團(tuán)塊狀；OVCF伴IVC由于病椎椎體前緣骨皮質(zhì)不完整，骨水泥容易沿破口滲漏，術(shù)中體位復(fù)位時(shí)椎體內(nèi)裂隙張開(kāi)達(dá)到恰當(dāng)?shù)淖刁w復(fù)位，以免過(guò)度復(fù)位后注射骨水泥劑量大而集中, 容易造成應(yīng)力集中而導(dǎo)致相鄰椎體骨折, 產(chǎn)生新的癥狀。

骨水泥滲漏是PVP的主要并發(fā)癥之一，與OVCF一樣，OVCF伴IVC行PVP骨水泥滲漏的主要因素包括椎體的容積，椎體骨密度，骨水泥的灌注劑量、時(shí)機(jī)、壓力、灌注速度，椎體壁有無(wú)破損以及手術(shù)操作方法等，OVCF伴IVC的骨水泥漏為20%～45.3%[8，10]，本組滲漏率34.4%(11/32)，椎體前側(cè)滲漏5例，椎體側(cè)方3例，椎間盤(pán)內(nèi)滲漏3例。OVCF伴IVC發(fā)生骨水泥漏的原因除以上幾點(diǎn)外，我們認(rèn)為還包括：由于椎體內(nèi)裂隙存在，椎體前緣骨皮質(zhì)不完整，部分上終板有破壞以及復(fù)位后椎體前方裂隙張開(kāi)，這些均易導(dǎo)致骨水泥向椎間盤(pán)及椎體前方滲漏。

綜上所述，對(duì)于OVCF伴IVC，PVP是一種安全有效的治療手段，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能顯著快速緩解疼痛，矯正后凸畸形，改善患者功能，療效肯定。由于本組樣本量較小，隨訪短缺乏對(duì)照組，期望有更多長(zhǎng)期隨訪及大樣本的研究報(bào)道。

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