早期應用替羅非班對急性心肌梗死患者冠狀動脈介入治療術后的影響

劉秀蘭

【摘要】 目的：觀察急性心肌梗死患者行冠狀動脈介入治療術（PCI）前應用替羅非班對后期血液灌流及治療效果的影響。方法：選取2015年3月-2016年4月本院急診部收治的91例急性心肌梗死患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中對照組45例（行PCI術治療）、觀察組46例（替羅非班+PCI術治療），比較PCI術后兩組血小板聚集率，對患者進行為期3個月隨訪，通過電話、短信等方式統(tǒng)計隨訪期患者不良事件（再次梗死、心絞痛、死亡、心功能不全）發(fā)生情況。同時對PCI術前后患者TIMI血流情況進行比較，使用超聲觀察患者治療前后左心室功能指標舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及收縮末期內(nèi)徑（LVESD）變化情況。結(jié)果：PCI術前兩組LVESD、LVDD指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后觀察組左心室功能改善效果優(yōu)于對照組，使用不同誘導劑血小板聚集率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪3個月觀察組不良事件發(fā)生率（心功能不全、死亡、心絞痛、再次梗死）低于對照組，觀察組血管再通率為97.8%，高于對照組的82.2%，且觀察組術后再灌注及TIMI血流分級均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死患者PCI術前使用替羅非班，能提高血管再通率，避免術后血小板聚集，促進左心室功能恢復。

【關鍵詞】 替羅非班； PCI； 急性心梗； TIMI血流分級

【Abstract】 Objective：To observe the effect of Tirofiban on blood perfusion and therapeutic effect in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：From March 2015 to April 2016，91 acute myocardial infarction patients treated in our hospital were selected，and divided into observation group and control group according to the random number tablemethod， 45 cases in control group （PCI treatment），46 cases in observation group（Tirofiban+PCI treatment），platelet aggregation rate was compared between two groups，after PCI，the patients were followed up for 3 months by telephone and SMS，the adverse events（reinfarction，anginapectoris，death and cardiac dysfunction） were measured.At the same time，the blood flow conditionof patients with PCI before and after TIMI of two groups were compared，the changes of left ventricular function index included end diastolic diamete （LVEDD） and end systolic diameter（LVESD）before and after treatment were observed by ultrasonography.Result：Before PCI，there was no significant difference between two groups LVESD and LVDD levels（P>0.05），after operation，the left ventricular function improvement of observation group was better than that of controlgroup.The platelet aggregation rate of used different inducers in observation group was lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Follow up for 3 months，the adverse events （heart dysfunction，death，angina，reinfarction）rate of observation group was lower than that of control group，the recanalization rate of observation group was 97.8%，higher than 82.2% of control group，the reperfusion and TIMI blood flow classification of observation group was better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Acute myocardial infarction patients treated with Tirofiban before PCI，can improve the vessel recanalization rate and avoid post-operation platelet aggregation，promote the recovery of left ventricular function.endprint

【Key words】 Tirofiban； PCI； Acute myocardial infarction； TIMI blood flow grading

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.006

急性心肌梗死發(fā)作時血管內(nèi)皮細胞受損，血小板黏附于受損內(nèi)皮細胞處，造成局部血管阻塞形成血栓，從而導致動脈血流循環(huán)異常，心肌缺血缺氧，目前此病致病因素至今未明、臨床死亡率較高[1]。PCI術是目前臨床急性心梗治療重要手段，但臨床發(fā)現(xiàn)PCI治療會增加后期冠狀動脈遠端微循環(huán)栓塞及血栓發(fā)生率，易造成多支病變者再次出現(xiàn)梗死，故有效抗栓治療措施對提高PCI術后患者生存率、降低死亡率有重要作用[2]。有學者提出通過在PCI術前使用最強抗血小板藥替羅非班，能有效避免術后血小板聚集、減少血栓形成，從而恢復動脈血液灌注，減少死亡率發(fā)生[3]。本文觀察急性心肌梗死患者行PCI術前應用替羅非班藥物，患者血液灌流情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診部于2015年

3月-2016年4月收治的91例急性心肌梗死患者，診斷標準根據(jù)美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）急性心肌梗死診斷指南，患者臨床出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)且持續(xù)>0.5 h，實驗室檢查肌酸激酶同工酶（CK-MB）>26 mmol/L，影像學檢查冠狀動脈直徑狹窄率>50%，且有2支及以上冠狀動脈、主要分支出現(xiàn)狹窄，心電圖檢查至少有兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，同時肢導聯(lián)>0.1 mV，胸導聯(lián)>0.2 mV[4]。納入標準：患者發(fā)病時間<12 h，符合急性心肌梗死診斷標準，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、肝、腎、心等重要器官疾?。ㄐ墓δ懿蝗⒏文I功能障礙、肥厚型心肌病等）、出血性疾病，患者無用藥禁忌癥可配合治療簽署知情同意書。排除標準：患者近期有重大手術史，有既往心肌梗死史、應用溶栓藥物史，經(jīng)檢查患者合并血液系統(tǒng)疾?。ㄔl(fā)性血小板計數(shù)減少、凝血疾?。?5 d內(nèi)患者有重大外傷、活動性出血或臨床資料不全。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組46例，其中男

25例，女21例，發(fā)病時間2～9 h，平均（4.7±1.3）h，年齡42～68歲，平均（57.2±4.8）歲，冠狀動脈病變支數(shù)2～4支，平均病變支數(shù)（2.6±0.5）支，對照組組45例，其中男24例，女23例，發(fā)病時間2～10 h，平均（4.9±1.5）h，年齡43～67歲，平均（57.6±4.2）歲，冠狀動脈病變支數(shù)2～4支，平均病變支數(shù)（2.7±0.4）支，兩組患者一般資料（病變支數(shù)、年齡、發(fā)病時間、性別）比較，差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予冠狀動脈造影，由專業(yè)內(nèi)科醫(yī)師以標準Judkins法行支架植入術，并對根據(jù)患者病變狹窄程度對造影結(jié)果進行判斷?；颊咝蠵CI術前均常規(guī)給藥阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20080078，產(chǎn)品規(guī)格：100 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）300 mg，頓服；硫酸氫氯吡格雷片（批準文號：國藥準字J20080090，產(chǎn)品規(guī)格：75 mg，賽諾菲圣德拉堡集團公司）300 mg抗凝，頓服；觀察組與PCI術前0.5 h用藥替羅非班（批準文號：國藥準字H20090328，產(chǎn)品規(guī)格：12.5 mg/50 mL，魯南貝特制藥有限公司），劑量為10 μg/kg，對照組給予相同劑量0.9%氯化鈉注射液，術中為防止血栓形成，均給予常規(guī)肝素抗凝，術后兩組均給藥硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d，持續(xù)用藥1年，同時皮下注射低分子量肝素鈣（批準文號：國藥準字H19990078；產(chǎn)品規(guī)格：2500 IU/0.5 mL，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司），劑量為1 mL/d，連續(xù)用藥3～5 d。

1.3 觀察指標與評價標準 比較PCI術后兩組血小板聚集率，統(tǒng)計隨訪3個月內(nèi)患者不良事件發(fā)生情況，對PCI術前后患者TIMI血流情況進行比較，觀察患者治療前后左心室功能指標舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及收縮末期內(nèi)徑（LVESD）變化情況。

其中PCI術血小板聚集率檢測，于術后4 h抽取患者靜脈血3～5 mL放于抗凝管中，加入不同誘導劑2 μg/mL膠原（COL）、10 μmol/L二磷酸腺苷（ADP）以及0.5 mmol/L花生四烯酸（AA），以全血電阻抗法檢測加入不同誘導劑后兩組患者血小板聚集率。左心室功能指標LVEDD、LVESD采用多普勒彩色超聲儀進行檢查。所有患者于入院時及PCI術后行冠狀動脈造影觀察患者心肌梗死溶栓（TIMI）再灌注血流情況，根據(jù)患者動脈灌注情況可分為4級，其中3級為完全灌注：動脈造影，造影劑能迅速、完全充盈遠端血管，且消除快速；2級為部分灌注：患者注射冠狀動脈注入造影劑后，造影劑可緩慢充盈遠端血管，并逐漸消除；1級為滲透無灌注：患者注射造影劑后，造影劑能通過部分閉塞部位，但無法完全充盈冠狀動脈遠端；0級：造影劑在患者血管內(nèi)無法流向閉塞遠端。以TIMI分級2、3級表示冠狀動脈再灌注，0、1級表示冠狀動脈不通，對患者通過電話、短信方式進行為期3個月隨訪，記錄再次梗死、心絞痛、死亡、心功能不全的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術后血小板聚集率比較 觀察組患者術后使用不同誘導劑血小板聚集率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 兩組治療前后患者左心室功能變化情況比較 兩組PCI術前左心室功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PCI術后兩組指標均優(yōu)于術前，且觀察組LVESD、LVDD改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組PCI術前后TIMI血流情況比較 術前各組TIMI血流分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PCI術后觀察組患者TIMI血流分級1級、2級、3級所占比例分別為2.2%、8.7%、89.1%，與對照組11.1%、20.0%、68.9%比較，觀察組1、2級總例數(shù)少于較對照組，3級多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時觀察組血管再通率為97.8%，高于對照組的82.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3、4。

2.4 兩組隨訪期不良事件發(fā)生情況比較 觀察組隨訪3個月內(nèi)不良事件（心功能不全、死亡、心絞痛、再次梗死等）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病突然，會造成患者心肌缺氧、缺血，進而導致心肌功能損害，若不及時治療臨床死亡率高，是心血管疾病中致死率較高的疾病，而降低此病死亡率、提高患者生存率的關鍵在于盡早盡快恢復梗死血管、促進血管狹窄區(qū)域血流再灌注，保持血管血流通暢[5]。PCI是急性心梗有效時間窗內(nèi)最為有效恢復血液灌注的治療手段，其通過心導管技術疏通狹窄、閉塞動脈血管，從而恢復血流再灌注，避免心肌進一步損傷，造成病情惡化。但隨著PCI廣泛應用，臨床發(fā)現(xiàn)患者術后遠端微循環(huán)栓塞、動脈血栓發(fā)生率明顯增加，相關學者研究發(fā)現(xiàn)這是由于PCI為有創(chuàng)治療，術中會造成血管內(nèi)膜損傷，從而導致術后血管內(nèi)血小板聚集，形成血栓，且隨著血栓脫落，引發(fā)動脈遠端微循環(huán)栓塞[6-7]。故患者應術后服用抗凝藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，但實踐發(fā)現(xiàn)患者PCI術后再次梗死、心絞痛、心功能不全的發(fā)生率仍較高。

目前PCI術良好的血流再灌注效果與其術后血管栓塞發(fā)生是臨床急性心梗治療中的一個相對矛盾問題，故如何減少患者術后栓塞發(fā)生已成為臨床研究熱點。有學者提出通過術后強化抗凝，來確?；颊哳A后效果，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為臨床最強抗血小板藥，其通過阻斷血小板受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而阻礙受損內(nèi)皮細胞黏附血小板，進而避免血小板聚集，達到抗栓的目的，同時能預防血小板聚集，避免血管遠端栓塞、微循環(huán)障礙等并發(fā)癥發(fā)生[8-9]。替羅非班是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑典型藥物，其起效快、清除迅速，給藥后5 min 血小板抑制率即在96%左右，停藥后3 h左右，機體血小板功能可恢復，是PCI良好的抗凝劑[10]。

羅長軍等[11]學者研究顯示用藥替羅非班患者PCI術后ADP、COL、AA誘導的血小板聚集率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與本研究結(jié)果相符。結(jié)果提示替羅非班對血小板聚集有阻礙效果，研究表明此藥能選擇性與血小板膜上受體結(jié)合，從而減少凝血因子Ⅰ與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，進而阻礙血小板聚集、活化，降低血小板聚集率[12]。而常規(guī)抗凝劑阿司匹林、氯吡格雷，前者主要通過抑制AA轉(zhuǎn)化為前列腺素內(nèi)過氧化物，從而抑制血小板血栓素A合成，達到抑制血小板聚集的目的。后者通過抑制血小板受體結(jié)合ADP，使血小板蛋白表達降低，促進腺苷酸環(huán)化酶釋放，從而抑制纖維蛋白受體活化，產(chǎn)生抗血小板聚集效果[13]。這兩種藥物只能對血小板某個方面進行阻礙，對其他具有促血小板聚集效果的因素無作用效果，造成患者PCI術后仍有可能因血小板聚集引發(fā)栓塞。同時對兩組PCI術前后TIMI血流分級比較，術前TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PCI術后觀察組患者TIMI血流分級1、2級總例數(shù)較對照組少，3級較對照組多（P<0.05）；同時觀察組血管再通率為97.8%，高于對照組的82.2%，觀察組血管再灌注情況優(yōu)（P<0.05）。結(jié)果提示PCI術前使用替羅非班能提高術后血管再通率，此藥對心外膜血管血流通暢有改善效果，能有效促進患者動脈血流恢復，從而恢復血管閉塞、狹窄區(qū)域心肌灌注，避免動脈遠端微循環(huán)障礙[14-17]。

患者在急性心梗期間左心室大小、形態(tài)均會發(fā)生改變，出現(xiàn)局部內(nèi)腔擴大、室壁變形，左室收縮、舒張末期容量增加，在本次中左心室功能指標PCI術前組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后指標均有明顯改善，且觀察組LVESD、LVDD改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果提示替羅非班對改善患者左心室功能有利，這可能與其能促進血管閉塞、狹窄區(qū)域心肌灌注恢復有關，從而減少心肌損害，利于左心室功能恢復。楊洋等[18]研究發(fā)現(xiàn)PCI術前使用替羅非班的觀察組心血管不良事件發(fā)生率為8.3%，低于對照組的20.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本文研究顯示觀察組不良事件（心功能不全、死亡、心絞痛、再次梗死）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果提示替羅非班能減少患者術后早期不良反應，而這些不良心血管反應是患者致死的高危因素，因此羅非班能有效提高患者生存率。

綜上所述，急性心肌梗死患者在PCI術前使用替羅非班，能提高血管再通率，避免術后血小板聚集引發(fā)的不良反應，此藥對患者左心室功能恢復有促進效果，改善患者TIMI血流分級。

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（收稿日期：2017-06-20） （本文編輯：康玥）endprint