15例離休老干部急性心梗的識別和院前急救體會

沈維勤+賀英+姚小弟

摘要：目的 探討離休老干部急性心梗的識別及院前急救措施。方法 回顧分析我干休所發(fā)生急性心梗的15例離休干部院前急救措施。結(jié)果 經(jīng)及時有效的院前急救，15例離休老干部均成功轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)病房，無1例患者中途發(fā)生死亡，最終搶救成功14例，1例患者因心臟衰竭發(fā)生死亡，搶救成功率93.33%（14/15）。結(jié)論 及時有效的院前急救能夠有效縮短老齡急性心?；颊呔驮\時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，有效改善患者預(yù)后，是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，但在院前急救中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對急性心梗的識別，避免誤診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：離休老干部；急性心梗；識別；院前急救

急性心梗是由于嚴(yán)重而持久的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，患者臨床常伴有心律失常和心源性休克癥狀，是心血管疾病發(fā)生死亡的重要因素之一。大部分急性心?；颊呔l(fā)生于院外，因此，給予及時有效的院前急救至關(guān)重要，是減少病死率、為院內(nèi)治療贏得時間的重要措施。本文就我干休所發(fā)生急性心梗的15例退休干部院前急救措施進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我干休所發(fā)生急性心梗的15例離休干部，其中男14例，女1例；年齡68～92歲，平均年齡84歲；發(fā)病至接診時間5～10min，平均時間（5.5±2.4）min。所有患者均符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。梗死部位：廣泛前壁梗死5例、高側(cè)壁梗死3例、下壁梗死4例、前壁并高側(cè)壁梗死1例、后壁梗死2例。

1.2 院前急救方法

1.2.1 出診前準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員在出診前應(yīng)當(dāng)在救護(hù)車上準(zhǔn)備充足搶救藥品及設(shè)備，設(shè)備包括：電除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等，同時應(yīng)當(dāng)檢查其性能是否完好，一旦接到求救電話，應(yīng)當(dāng)首先對存在典型胸痛癥狀并有心梗高危因素的患者指導(dǎo)其立即平臥、穩(wěn)定情緒，并告知其可采用硝酸甘油片舌下含服，同時立即出診。

1.2.2 現(xiàn)場急救措施

1.2.2.1 快速評估病情 迅速對患者意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔進(jìn)行檢查，若存在心臟性猝死，則需要立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)；若存在無脈性室性心動過速和心室纖顫，則需要立即給予電除顫和心肺復(fù)蘇術(shù)。

1.2.2.2 快速診斷 快速識別心肌梗死，下面3項診斷標(biāo)準(zhǔn)中有2項符合則診斷為心梗：①心電圖的動態(tài)演變；②既往存在缺血性胸痛病史；③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度發(fā)生動態(tài)改變。尤其是存在的原發(fā)性高血壓、糖尿病史、冠心病、腦血管病是、體質(zhì)肥胖等患者需要引起高度重視，對其心電圖演變及胸痛情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，常規(guī)對其行18導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，并給予及時的心電圖監(jiān)護(hù)，以便能夠?qū)毙孕募」Ｋ勒髡自缙诎l(fā)現(xiàn)。

1.2.2.3 急診一般處理 護(hù)理人員迅速建立大靜脈通路，并在5%葡萄糖中加入5～10mg硝酸甘油靜脈滴注；給予氧氣吸入3L/min～5L/min，從而使血氧飽和度>90%；給予鎮(zhèn)靜、止痛治療，可采用安定、嗎啡等；給予患者取平臥位、適宜的心理安慰，使患者焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒得以消除或降低，避免誘發(fā)心律失常而造成梗死面積擴(kuò)大。

1.2.2.4 溶栓治療 存在冠狀動脈血栓是導(dǎo)致透壁性心肌梗死發(fā)生的誘因，是冠狀動脈斑塊破裂、內(nèi)膜損傷、血小板激活、血管痙攣相互動態(tài)作用的結(jié)果。因此，若患者胸痛時間在6h內(nèi)，存在溶栓適應(yīng)癥，且無禁忌癥，則應(yīng)當(dāng)首選溶栓治療，溶栓治療的時間應(yīng)當(dāng)在到達(dá)現(xiàn)場后30min內(nèi)，一般采用20ml5%葡萄糖將1500～2000KU尿激酶溶解后加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，30min內(nèi)滴完[1]。

1.2.2.5 監(jiān)測和防治心律失常 急性心梗發(fā)病后1h內(nèi)常伴發(fā)心律失常，嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致心力衰竭，在患者發(fā)生多形性室性心動過速或室顫時應(yīng)當(dāng)盡快給予非同步直流電除顫或電復(fù)律；在患者發(fā)生室性心動過速或室性期前收縮時，應(yīng)當(dāng)采用150～300mg胺碘酮或50～100mg利多卡因靜脈注射；若患者存在緩慢性心律失常，則應(yīng)當(dāng)采用0.5～1mg阿托品靜脈注射；若患者存在房室傳導(dǎo)阻滯并且伴有血流動力學(xué)障礙，則應(yīng)當(dāng)及時給予患者人工心臟起搏器進(jìn)行臨床起搏治療[2]。

1.2.2.6 防治心源性休克和心力衰竭 大面積心梗早期極易導(dǎo)致并發(fā)心源性休克和心力衰竭，預(yù)防心源性休克的重點(diǎn)在于使心臟前后負(fù)荷減輕，避免肺水腫的發(fā)生，一般采用間羥胺、多巴酚丁胺、多巴胺等靜脈滴注，原則上對于急性心梗24h內(nèi)患者一般不采用洋地黃類藥物進(jìn)行治療；若患者為左心衰，主要采用利尿劑和嗎啡治療[3]。

1.2.2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 經(jīng)過有效的現(xiàn)場搶救后，患者病情相對穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)將患者快速轉(zhuǎn)送回院，在途中，應(yīng)當(dāng)對患者的生命體征、意識、心電監(jiān)護(hù)心律情況給予嚴(yán)密觀察，并告知患者及家屬該病的發(fā)病原因、病情及以后，并給予安慰、關(guān)心、關(guān)懷，以取得患者、家屬理解配合；始終保持靜脈通道通暢、氣道開放；及時同時各輔助檢查科室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，以便患者入院后能夠得到迅速檢查，并請求相關(guān)心內(nèi)科專家會診，以便患者入院后能夠及時有效的?？浦委?。

2 結(jié)果

15例離休老干部均成功轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)病房，無1例患者中途發(fā)生死亡，最終搶救成功14例， 1例患者因心臟衰竭發(fā)生死亡，求救成功率93.33%。

3 討論

心血管系統(tǒng)疾病中，急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率均居首位。其具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、早期病死率高的特點(diǎn)，若患者能夠早發(fā)現(xiàn)、早確診、早期積極有效的院前救治，能夠使患者病死率得到有效降低。但在院前急救中，由于診斷設(shè)備的影響，常常導(dǎo)致誤診為心絞痛、急腹癥、急性心包炎等，因此，需加強(qiáng)急性心梗的識別：①早期臨床表現(xiàn)及體征：前驅(qū)癥狀，如惡心、嘔吐、呼吸困難、出汗、心悸、焦慮、暈厥、疲勞感；典型的壓榨性胸痛，起病急驟，并且疼痛持續(xù)時間長，疼痛發(fā)生部位在心前區(qū)或胸骨后，可向左頸、左臂放射，常伴有瀕死感；②心電圖表現(xiàn)：心肌梗死的特征性改變表現(xiàn)為心電圖ST段抬高型，急性心梗起病時面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為Q波和ST段出現(xiàn)明顯抬高，ST段弓背向上與T波相連表現(xiàn)為單向曲線，R波消失或減低；但是背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為R波增高和ST段壓低；③血清酶學(xué)改變：院前急救采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑對血清生物標(biāo)志物進(jìn)行檢查，肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。在院前診斷時，若上述3項指標(biāo)患者符合其中2項則診斷為急性心梗[4]。

急性心梗的治療原則在于就診治療、爭分奪秒、保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死心肌，及時處理心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，防治梗死區(qū)膨展和心肌梗死延升，縮小缺血心肌和梗死范圍，防治猝死，使患者能夠度過急性期。這就需要在進(jìn)行院前急救時應(yīng)當(dāng)積極做好以下幾點(diǎn)：①急性心梗降低死亡率的關(guān)鍵在于及時、迅速、有效、正確的救治，因此醫(yī)務(wù)人員達(dá)到患者發(fā)病現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)以最短的時間對患者生命體征了解，對患者進(jìn)行初步判斷是否存在心力衰竭、休克和心律失常，做好心電圖記錄；②就地休息，評價病情，給予患者緊急處理后送往醫(yī)院；③給予硝酸甘油舌下含服；④若患者ST段抬高，應(yīng)當(dāng)迅速給予氧氣吸入，觀察患者血壓變化情況，并應(yīng)用尿激酶給予溶栓治療。本研究中，15例退休老干部急性心肌梗死患者經(jīng)積極有效的院前急救，無1例患者中途發(fā)生死亡，最終搶救成功14例，另有1例患者因心臟衰竭發(fā)生死亡，求救成功率93.33%。

綜上所述，急性心肌梗死患者給予及時有效的院前急救，能夠使患者就診時間有效縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均有效降低，同時可以使患者預(yù)后得到有效改善，是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，但在院前急救中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對急性心梗的識別，避免誤診的發(fā)生。

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編輯/成森