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    白血病患兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素與預(yù)防對(duì)策

    2018-03-08 06:55:28
    腫瘤基礎(chǔ)與臨床 2018年6期
    關(guān)鍵詞:白細(xì)胞白血病導(dǎo)管

    (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,河南 鄭州 450014)

    白血病是兒科常見(jiàn)重癥疾病,臨床表現(xiàn)為貧血、出血、重癥感染等[1]。我國(guó)每年有近1.5萬(wàn)名兒童確診為白血病,化療仍是白血病最重要的治療手段?;熕幬锊涣挤磻?yīng)重,對(duì)血管壁刺激性強(qiáng),同時(shí)白血病患兒往往需要輸注血液制品或高滲藥品。因此,理想的靜脈通路成為白血病患兒治療的重要基礎(chǔ)。目前,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)能夠減少對(duì)周圍靜脈壁損傷,避免各種藥物對(duì)血管的損傷,降低周圍靜脈穿刺頻率,是白血病患兒最常用的靜脈通路[2]。但是,PICC仍有一系列并發(fā)癥,尤其是感染,發(fā)生率高,危害大,甚至導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文分析2013年1月至2017年1月我院置入PICC導(dǎo)管化療的白血病患兒中出現(xiàn)感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,同時(shí)分析高危因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1病例選擇與分組選擇2013年1月至2017年1月我科收治的白血病患兒157例,所有患兒入院后置入PICC導(dǎo)管。其中男91例、女66例,年齡4~14(6.95±4.48)歲。

    1.2PICC置入置入導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司的導(dǎo)管,由我院PICC小組完成,均選擇貴要靜脈、肘正中靜脈。操作過(guò)程中遵循無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)醫(yī)院感染科多次采樣監(jiān)測(cè),操作人員、操作環(huán)境、相關(guān)穿刺耗材符合無(wú)菌要求,導(dǎo)管護(hù)理符合操作流程,采樣培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

    1.3PICC導(dǎo)管拔出并培養(yǎng)指征1)高度可疑的導(dǎo)管相關(guān)感染患兒;2)局部感染癥狀伴或不伴全身感染癥狀的患兒;3)不明原因的全身感染加重患兒;4)不包括導(dǎo)管血栓形成和導(dǎo)管損傷導(dǎo)致的非計(jì)劃拔除。拔出導(dǎo)管并培養(yǎng)和(或)在體溫上升期抽血培養(yǎng)。

    1.4導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]1)寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或分類比例明顯異常,血培養(yǎng)和(或)導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性;2)導(dǎo)管穿刺處紅、腫、熱、痛、膿性分泌物等,或分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性;3)置入后的畏寒、發(fā)熱等感染癥狀,且拔出后體溫等癥狀明顯緩解或消失。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,比較用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果157例患兒中,感染陽(yáng)性28例(20.43%),檢出病原菌31株,革蘭陰性菌19株(61.29%,以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)菌為主),革蘭陽(yáng)性菌10株(32.26%,以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主),霉菌感染2株(6.45%,均為白色念珠菌)。見(jiàn)表1。

    表1 導(dǎo)管相關(guān)感染細(xì)菌譜及構(gòu)成

    2.2感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡≤3歲、并發(fā)癥≥2種、穿刺局部滲血、穿刺次數(shù)≥3次、穿刺時(shí)白細(xì)胞總數(shù)≤2.0×109·L-1是PICC相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 白血病患兒PICC相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析 n

    3 討論

    白血病是兒童高發(fā)的惡性血液系統(tǒng)疾病,病情危重,確診后需行化療,根據(jù)病情及分型不同,需輸注血液制品和高滲的靜脈營(yíng)養(yǎng)液。此類藥物均對(duì)血管壁刺激大,治療周期長(zhǎng),且兒童血管直徑細(xì)、發(fā)育差,周身可供穿刺靜脈數(shù)量少,易致?lián)p傷、感染[4-5],經(jīng)周圍靜脈輸注無(wú)法完成,深靜脈置管是目前最常用方式,主要有PICC、中心靜脈置管和置入式靜脈輸液港,而以PICC最為常用。

    PICC由特殊導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈置入上腔靜脈,避免 了藥物對(duì)血管壁的損傷,使用時(shí)間長(zhǎng),為患兒提供了穩(wěn)定有效的輸注途徑。PICC是有創(chuàng)操作,且白血病患兒本身機(jī)體抵抗力差,化療后免疫功能抑制、白細(xì)胞數(shù)降低,感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[6]。同時(shí),兒童配合度欠佳,且易動(dòng),常反復(fù)穿刺、續(xù)管,對(duì)血管壁造成損傷,導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放,血管通透性增加,局部炎癥反應(yīng)加重[7],進(jìn)一步繼發(fā)全身感染,導(dǎo)致嚴(yán)重后果[8]。因此,明確白血病PICC相關(guān)感染的高危因素和常見(jiàn)致病菌,從而進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防就顯得尤為重要。

    本研究結(jié)果顯示:年齡≤3歲、并發(fā)癥≥2種、穿刺局部滲血、穿刺次數(shù)≥3次、穿刺時(shí)白細(xì)胞總數(shù)≤2.0×109·L-1是PICC相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。研究[9]證實(shí),化療后7~14 d的骨髓抑制期,患兒粒細(xì)胞重度缺乏,是并發(fā)感染高危期。而本研究也提示當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)≤2.0×109·L-1時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)增加。PICC的并發(fā)癥(靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理異常)的發(fā)生概率自非緩解期、緩解期、鞏固治療期依此降低。結(jié)合本研究結(jié)果,我們認(rèn)為在患兒免疫功能低下時(shí)期,感染風(fēng)險(xiǎn)增加,需加強(qiáng)觀察與護(hù)理。

    由于環(huán)境的改變和抗菌藥物的不合理使用,感染的細(xì)菌譜發(fā)生較大改變,即使在不同地區(qū)或單位,細(xì)菌譜亦有所區(qū)別。在感染早期主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物。本研究提示:細(xì)菌譜中,以革蘭陰性菌為主,主要為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)菌,提示細(xì)菌來(lái)源于院內(nèi),加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)控和范使用抗菌藥物,減少耐藥菌株的產(chǎn)生非常有必要[11];其次為革蘭陽(yáng)性菌,主要為表皮葡萄菌和金黃色葡萄球菌,表皮葡萄菌隱藏于正常皮膚,屬于條件致病菌[12],提示我們需要加強(qiáng)穿刺點(diǎn)觀察護(hù)理,及時(shí)換藥保持局部無(wú)菌。

    通過(guò)感染高危因素和細(xì)菌譜的分析,我們認(rèn)為可以通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作水平,降低感染風(fēng)險(xiǎn):1)提高穿刺準(zhǔn)入門檻,降低穿刺次數(shù)[13];2)自始至終,注意無(wú)菌操作,發(fā)現(xiàn)局部血液滲出,增加換藥頻率,務(wù)必保持穿刺點(diǎn)周圍干燥[14-15];3)臨床上盡量于緩解期或在白細(xì)胞總數(shù)>2.0×109·L-1時(shí)實(shí)施穿刺;4)如發(fā)現(xiàn)患兒白細(xì)胞總數(shù)≤2.0×109·L-1或在非緩解期等感染的高危期,需增加換藥次數(shù);5)穿刺時(shí)避免導(dǎo)管絲毫的損傷,如有銳器傷或折痕,果斷棄用;6)注意導(dǎo)管無(wú)菌護(hù)理,尤其是正確的沖管和封管,導(dǎo)管的精確護(hù)理(接頭的精確,管道的通暢,血液的反流等)是避免導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵因素;貼伏的導(dǎo)管固定和相應(yīng)肢體的制動(dòng)可降低靜脈炎的發(fā)生。提高導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量,每天認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管及穿刺部位情況,如發(fā)現(xiàn)靜脈炎和血栓形成等并發(fā)癥,在可疑感染征象出現(xiàn)時(shí),果斷拔出;7)對(duì)于年齡>6歲的患兒,病情允許情況下,可以考慮置入式靜脈輸液港[16];8)針對(duì)上述高危因素,采取積極預(yù)防措施,出現(xiàn)感染,根據(jù)各單位培養(yǎng)細(xì)菌譜積極應(yīng)用抗菌藥物,能夠降低感染導(dǎo)致的不良后果[17]。

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