借鑒美國經(jīng)驗探索構(gòu)建我國面向健康管理的醫(yī)療保險制度

陳秀彥+張澤浩+許豐

[摘要] 隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，慢性病的疾病負擔不斷加重，醫(yī)療費用也隨之上漲。根據(jù)國外的實踐經(jīng)驗，實行以預防為主的健康管理是控制醫(yī)療費用急劇上漲的有效策略。借鑒美國從傳統(tǒng)的按項目付費到有效的管理式醫(yī)療再到新興的基于價值的補償機制的發(fā)展歷程，我國需要轉(zhuǎn)變現(xiàn)存的醫(yī)療保險支付方式來推動我國健康管理事業(yè)的發(fā)展。從美國的支付方式改革實踐可知，以健康改善狀況為評價標準的按價值付費的支付方式更適合健康與醫(yī)療的長遠發(fā)展，我國應從政府、商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方共同探索面向健康管理的醫(yī)療保險制度。

[關(guān)鍵詞] 健康管理；醫(yī)療保險制度；支付方式；基于價值的補償機制

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0167-04

[Abstract] With the development of national economy， the disease burden of chronic diseases is increasing and the medical expenses are rising. According to the practice of foreign medical expense controlling， to implement health management is an effective strategy to control the sharp rise of medical expenses. Referring to the development of the payment mode in American from the traditional fee-for-service to the efficient manage care and from the manage care to the burgeoning value-based reimbursement， China needs to change the existing medical insurance system to promote the development of health management. According to the practice of the payment reform of the American medical insurance， the value-based reimbursement which is based on the health improvement is more suitable for the long-term development of the health and medical career. China should jointly explore the health insurance system for health management from the government， commercial insurance agencies and medical institutions.

[Key words] Health management； Medical insurance； Payment mode； Value-based reimbursement

近年來，隨著我國國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，由環(huán)境污染和不健康的生活行為方式所導致的健康問題越來越突出。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委于2015年發(fā)布的《中國預防控制工作進展（2015）》報告顯示，我國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有確診的慢性病患者近3億人，其中一半慢性病發(fā)生在65歲以下，而慢性病的發(fā)病原因除了與遺傳、醫(yī)療條件、社會條件和氣候有關(guān)外，由個人不良生活方式所導致的慢性病達到60%[2]。而隨著我國居民的可支配收入持續(xù)增長以及人們的健康意識的不斷增強，人們對醫(yī)療服務的消費能力和消費需求也不斷提高。無論是慢性病的疾病負擔，還是人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務需求，都導致了我國醫(yī)療費用急劇攀升。為有效控制慢性病患病率，降低醫(yī)療經(jīng)濟負擔，實行健康管理是世界各國實踐證明行之有效的策略。然而，目前無論是以按服務項目付費為主的基本醫(yī)療保險還是仍在發(fā)展的商業(yè)健康保險，都欠缺有效推動我國健康管理發(fā)展的能力。因此，借鑒美國醫(yī)療保險與健康管理相互促進的發(fā)展實踐，探索推動我國面向健康管理的醫(yī)療保險制度勢在必行。

1 美國醫(yī)療保險制度與健康管理的實踐啟示

1.1 按服務項目付費（fee-for-service，F(xiàn)FS）

美國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險形式與我國目前相類似，都是以FFS為主。所謂FFS，是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)提供給患者的服務類型（如診斷、X線檢查、外科手術(shù)或其他服務）和數(shù)量獲得相應補償?shù)臋C制[3]。在FFS中，醫(yī)生根據(jù)所提供的服務類型和數(shù)量按照事前確定的價格收取服務費用，因此該付費方式擁有激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務、延長診療時間、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的優(yōu)點。由于FFS的醫(yī)療費用與醫(yī)療服務數(shù)量密切相關(guān)，存在誘導醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務、競相引進尖端診療設備以提供高收費的服務項目的弊端，造成醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的不合理上漲。隨著上世紀美國慢性病患病率不斷上升，其70%的衛(wèi)生保健費用都用于慢性病的防治上，醫(yī)療費用的急劇上漲促使美國聯(lián)邦政府立法把健康維護組織納入國家醫(yī)療保障體系之中，把健康管理作為降低醫(yī)療費用的長期策略[4]。

1.2 管理式醫(yī)療（manage care，MC）

盡管美國傳統(tǒng)的FFS方式能為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，但卻浪費了大量的醫(yī)療資源，其不僅不能促進健康管理的發(fā)展，反而加劇醫(yī)療費用的不合理上漲，于是通過提供預防服務推動提高人群健康水平來降低醫(yī)療費用的MC應運而生。20世紀50年代，美國的商業(yè)保險公司把以預防為導向的健康管理理念引入保險領域，探索推行醫(yī)療服務和醫(yī)療保險一體化的MC模式[5]。MC是指保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間達成協(xié)議，由后者向前者的保險客戶提供醫(yī)療服務，以保證保險客戶可以享受到較低的醫(yī)療費用，同時通過利益共享、費用分擔等手段將風險轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，從而減輕保險公司賠付負擔的一種方式，在極端情況下，保險公司僅按照參保人數(shù)每月支付固定的費用給醫(yī)療機構(gòu)，由后者承擔全部賠付風險[6]。目前，主流的MC保險公司主要有健康維護組織、優(yōu)選醫(yī)療機構(gòu)以及定點服務機構(gòu)3大類型[7]。MC的實行大大地推動了美國健康管理事業(yè)的發(fā)展，相關(guān)研究表明，MC在成功控制不合理上漲的醫(yī)療費用的同時，不僅沒有降低人們的健康水平反而促進了患者的日常護理和對慢性病的防控，由此MC一度被譽為醫(yī)療保險的成功典范[8-9]。但從上世紀90年代開始，MC逐漸暴露出其弊端，除了對醫(yī)療保險客戶的限制過多而飽受詬病以及醫(yī)療機構(gòu)為了節(jié)省費用甚至不惜在承擔賠付責任的情況下降低醫(yī)療質(zhì)量外，更嚴重的問題是MC并沒有得到大眾認同：患方認為MC導致了其應該享受的醫(yī)療服務待遇下降，醫(yī)方則認為MC壓低了其提供醫(yī)療服務的價值。從醫(yī)學長遠發(fā)展的角度而言，MC盡管促進了美國健康管理的發(fā)展，但同時也限制了高科技醫(yī)療技術(shù)、高風險診療手段的使用，最終將會阻礙美國醫(yī)學科學和臨床技術(shù)的長遠發(fā)展[10]。endprint

1.3 基于價值的補償機制（value-based reimbursement，VBR）

VBR的提出，旨在矯正MC所暴露出的種種問題，目的是在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時控制醫(yī)療成本，其核心理念是醫(yī)療服務應依據(jù)其給人們帶來的實際價值，即治療或預防的效果收取費用[6]。該補償機制的具體做法是以患者接受醫(yī)療服務后的健康改善狀況作為評價基準，對醫(yī)療服務提供方的支付是基于治療的效率、質(zhì)量以及效果而不僅僅是醫(yī)療服務的數(shù)量，主要表現(xiàn)為對提供高質(zhì)量服務的醫(yī)療服務提供方進行獎勵，減少對表現(xiàn)差的醫(yī)療服務提供方的資金支付[11]。同時，VBR還將對高質(zhì)量的健康保險計劃給予額外獎勵以鼓勵保險公司更好地去注重健康管理服務、關(guān)注參保人的健康狀態(tài)。與MC相區(qū)別的是，VBR的主動方是醫(yī)療服務提供方和政府而非保險機構(gòu)。2006年起，由家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)者自愿組成的責任制醫(yī)療組織（accountable care organization，ACO）與醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂合同，主動提出將醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，由此實現(xiàn)了以價值為核心的VBR，而美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心也于2006年開始嘗試VBR，對Medicare認可的ACO進行包含預防和康復等服務在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量指標考核，并根據(jù)考核的結(jié)果給予ACO相應比例的醫(yī)療費用結(jié)余返還，以激勵醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)者為人們提供基于健康價值的醫(yī)療服務[6]。目前，VBR在美國仍處于一個探索的階段，主要的方式有ACO、患者之家、按績效付費和捆綁支付4種，這4種方式除了目標一致之外，雖無統(tǒng)一的做法，但圍繞的核心問題始終是如何維護患者的利益、提高醫(yī)生的積極性、控制醫(yī)院成本以及增加醫(yī)院收益[12]。盡管VBR的支付方式與MC有所不同，但其提出主要是為了彌補MC中醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)省醫(yī)療費用而降低醫(yī)療質(zhì)量的弊端，兩者最根本目的均為提高人們的健康水平實現(xiàn)醫(yī)療負擔的有效控制。

2 我國醫(yī)療保險體系與健康管理的實踐困境

與美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主導的醫(yī)療保險制度相區(qū)別的是，我國實行的是由政府主導的基本醫(yī)療保險為主，由商業(yè)保險公司提供的健康保險為輔的醫(yī)療保險體系。我國的基本醫(yī)療保險主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村醫(yī)療合作保險3大類型，這3大保險均采用以按服務項目付費結(jié)合總額控制的費用補償方式，這種基于疾病補償型的支付方式不僅不能激勵醫(yī)療服務提供方為人們提供健康管理服務，維護人們的健康水平，反而誘導其提供過度且價格昂貴的醫(yī)療服務，造成醫(yī)療資源的大量浪費和醫(yī)療費用的不合理上漲。而商業(yè)保險公司提供的健康保險則可根據(jù)給付方式的區(qū)別分為給付型健康保險、報銷型健康保險和津貼型健康保險，這3種類型健康保險雖然具體的給付條件并不相同，但是有一個共同點即患病才能獲得保險給付，這與國外保障人群健康、降低醫(yī)療費用為目的的健康保險截然不同。

隨著慢性病患病率的升高，我國醫(yī)療經(jīng)濟負擔的不斷攀升，中共中央、國務院出臺《健康中國2030規(guī)劃》把國民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度[13]。然而，健康管理作為一門新學科新行業(yè)，盡管受到越來越多的關(guān)注，但由于目前健康管理理論研究的欠缺和健康管理實踐人才的匱乏，我國仍沒有一個較為成熟的健康管理模式[14]。我國的健康管理服務依然主要是集中于單純的健康體檢和社區(qū)重點人群的健康管理，而全過程的健康管理服務則作為特需服務面向高端的消費人群，而面向中低收入人群的健康管理服務尚未形成，健康管理的作用難以發(fā)揮[15]。與此同時，健康觀念雖然有所普及，人們的健康意識也有所提高，但是以疾病為中心的健康觀念仍沒有得到徹底的轉(zhuǎn)變，主動接受健康管理服務的意愿仍待提高。而無論是現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險都是對已發(fā)生的醫(yī)療服務費用進行事后經(jīng)濟補償，難以融入作為事前預防的健康管理服務。在此現(xiàn)狀下，醫(yī)療服務提供方既沒有受到主動提供健康服務的鼓勵，也沒有受到必須提供健康服務的強制，由此我國的健康管理事業(yè)盡管一直在發(fā)展，但由于缺少配套的激勵機制，發(fā)展的步伐依然緩慢。

3 美國經(jīng)驗對構(gòu)建我國面向健康管理的醫(yī)療保險制度的啟示

3.1 構(gòu)建面向健康管理的醫(yī)療保險制度的現(xiàn)實意義

隨著我國健康中國戰(zhàn)略的不斷推進，相關(guān)健康政策的不斷出臺，我國的健康管理事業(yè)將會進入空前發(fā)展的時代。但由于我國商業(yè)健康管理服務體系尚不完善，人們的健康觀念仍待轉(zhuǎn)變，我國目前健康管理的主要形式為政府主導的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務。為了更好地為居民提供基本公共衛(wèi)生服務，全科醫(yī)生制度、分級診療制度和家庭醫(yī)生服務分別于2011年、2015年和2016年出臺，旨在建立一個“健康守門人”制度為人們提供基本醫(yī)療服務和健康管理服務，從而實現(xiàn)維持和提高人們健康水平的目的[16-18]。然而，盡管目前家庭醫(yī)生簽約服務已在全國開展，但仍缺乏一個完善的面向居民和醫(yī)療服務提供方實行健康管理的激勵機制，“健康守門人”的作用仍沒完全發(fā)揮，因此，借鑒美國健康管理與健康保險相結(jié)合的實踐經(jīng)驗對發(fā)展我國健康管理事業(yè)極為重要。從美國醫(yī)療保險支付方式的改革歷程可知，MC雖然能通過健康管理維護人們健康的同時控制了急劇上漲的醫(yī)療負擔，但顯然以醫(yī)療服務提供方和政府為主導的VBR更貼合我國的國情，而其以人們健康改善狀況為評價標準的付費方式更對我國健康與醫(yī)療的長遠發(fā)展和實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略具有重要的現(xiàn)實意義。從居民層面而言，雖然基于價值的付費方式對個人的健康和就醫(yī)行為并無直接的約束，但卻因?qū)︶t(yī)療服務提供方費用補償機制的轉(zhuǎn)變而成為了獲益者，即醫(yī)療服務提供方為獲取更多的收入而為居民提供與其健康狀況相一致的預防、醫(yī)療和康復服務，從而實現(xiàn)個人健康水平的提高，并由此降低因疾病加重所造成的經(jīng)濟、身體和精神負擔；從醫(yī)療服務提供方的層面而言，由于VBR的付費基礎是基于健康和醫(yī)療服務的效率、質(zhì)量和效果，擁有雄厚醫(yī)療實力的大型三甲醫(yī)院可以把精力放在發(fā)展診治急、危、重、疑難病種等能體現(xiàn)其醫(yī)療價值的高科技醫(yī)療技術(shù)，無需再通過收治簡單病種和增加服務項目的數(shù)量來取得與自身價值等同的收入，而基層醫(yī)療機構(gòu)則可通過為大量不符合大型三甲醫(yī)院收治標準的簡單病種提供健康管理服務和疾病診療服務來獲取報酬；從社會層面而言，通過VBR引導醫(yī)療服務提供方組建醫(yī)聯(lián)體進行機構(gòu)間的相互交流與合作，從而形成合理有序的分級診療格局以緩解看病難問題；從政府層面而言，通過費用激勵機制的改革推動我國健康管理的發(fā)展，逐步實現(xiàn)提高人們健康水平和緩解沉重疾病負擔的遠大目標。endprint

3.2 構(gòu)建面向健康管理的醫(yī)療保險制度的路徑探索

目前，我國主流的支付方式仍為FFS的后付制，醫(yī)療機構(gòu)的成本意識仍相對較低，在這種現(xiàn)狀上要建立VBR仍有一個非常漫長的過程。由于要實現(xiàn)VBR提高人們健康水平和降低醫(yī)療費用的兩大目標，這就要求醫(yī)療機構(gòu)必須在提供高質(zhì)量的預防和治療服務的同時，減少人員的使用率以及減少相應的大型檢查治療項目，這必然導致醫(yī)療機構(gòu)收入的短期減少，引起醫(yī)療機構(gòu)的不滿和抵抗。除此之外，VBR對醫(yī)療系統(tǒng)的信息化程度要求極其嚴格，即醫(yī)療保險機構(gòu)必須有能力準確地跟蹤且有效地利用醫(yī)療機構(gòu)間的財務數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務產(chǎn)出數(shù)據(jù)，這要求有一個非常強大的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)互通的電子健康記錄作為支撐，顯然我國目前醫(yī)療系統(tǒng)的信息化程度遠不能實現(xiàn)VBR[11]。借鑒美國健康保險和健康管理共同發(fā)展的經(jīng)驗，構(gòu)建我國面向健康管理的醫(yī)療保險制度需要從政府、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三方進行共同探索。從政府層面而言，首先，需要把目前醫(yī)療費用支付方式從FFS后付制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)轭A付制，提高醫(yī)療機構(gòu)的成本意識，在探索單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分類付費等新型付費方式的基礎上逐步引進VBR；其次，綜合考慮患者體驗、預防保健、患者安全等方面制訂醫(yī)療質(zhì)量考核指標和費用支付標準，充分調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)積極性；再者，要從加大醫(yī)療系統(tǒng)的信息化投入，構(gòu)建區(qū)域甚至是全國的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)大平臺；最后，繼續(xù)加大對商業(yè)健康保險的政策支持，提高商業(yè)保險機構(gòu)參與健康管理的活躍度[19]。從商業(yè)保險機構(gòu)層面而言，首先要積極探索以健康改善狀況為標的的新型健康險種，將事后經(jīng)濟補償轉(zhuǎn)為事前的健康風險防控；其次，針對不同人群的健康險種制訂從預防、診療、康復等全程的健康服務計劃；再者，探索搭建與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師隊伍合作平臺，保證健康險種及其服務計劃的專業(yè)性和有效性；最后，充分利用微信、手機app等互聯(lián)網(wǎng)手段為人們提供新型的健康管理服務模式[20]。從醫(yī)療機構(gòu)層面而言，則可以借鑒美國ACO的實踐做法，首先要主動加強與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生間的協(xié)同合作，構(gòu)建以患者“全過程健康管理”為目標的醫(yī)療責任共同體；其次，明確責任共同體內(nèi)部機構(gòu)的層級分工和協(xié)同機制，建立穩(wěn)定的分級診療秩序；再者，嘗試與區(qū)域內(nèi)患者建立中長期的健康管理聯(lián)系，為患者提供“預防—康復”一體化的醫(yī)療服務；最后，完善和聯(lián)通責任體內(nèi)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和電子健康記錄系統(tǒng)，實現(xiàn)責任體內(nèi)患者健康記錄與醫(yī)療信息的互聯(lián)互通[21-22]。

4 總結(jié)

在我國醫(yī)療經(jīng)濟負擔日益增長的今天，發(fā)展健康管理降低慢性病患病率、提高人們的健康水平是控制醫(yī)療費用急劇增長的有效途徑，但目前我國基于疾病補償?shù)幕踞t(yī)療保險和商業(yè)健康保險缺乏激勵健康管理的發(fā)展動力。借鑒美國醫(yī)療保險支付方式的發(fā)展歷程，這種新興的既強調(diào)人們長期的醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果，又強調(diào)控制醫(yī)療成本的VBR是我國醫(yī)療保險制度應該努力的方向。隨著我國對健康重視程度不斷提高，對醫(yī)療體制改革的探索不斷深入，構(gòu)建和完善面向健康管理的醫(yī)療保險制度是發(fā)展的必然趨勢。盡管在我國以FFS的后付制費用支付方式的現(xiàn)階段仍不能完全實現(xiàn)美國現(xiàn)行的VBR，但借鑒美國商業(yè)健康保險和健康管理相互促進發(fā)展的經(jīng)驗，大力鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與健康管理，引入基于人們健康改善狀況為評價標準的支付理念，構(gòu)建我國以基本醫(yī)療制度為主、商業(yè)健康保險為補充的醫(yī)療保險制度能促進我國健康管理事業(yè)的發(fā)展，從而實現(xiàn)人們健康水平的提高和社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔的有效控制。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint