經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)單階段腰椎間盤(pán)突出患者ODI、MacNab優(yōu)良率、Lehmann腰椎功能的影響

米盼盼+陳勝樂(lè)+許雅芳

[摘要] 目的 觀(guān)察經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)單階段腰椎間盤(pán)突出患者的治療效果以及對(duì)患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、MacNab優(yōu)良率、Lehmann腰椎功能的影響。 方法 選取2015年1月～2016年4月中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院收治的102例單階段腰椎間盤(pán)突出患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各51例。對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)后路推板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)；觀(guān)察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)。比較術(shù)后兩組ODI、MacNab優(yōu)良率、Lehmann腰椎功能。 結(jié)果 術(shù)后，觀(guān)察組ODI顯著低于對(duì)照組，MacNab優(yōu)良率和Lehmann 腰椎功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床上施行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療單階段腰椎間盤(pán)突出癥，能使術(shù)中出血量減少，手術(shù)切口減小，住院時(shí)間縮短，手術(shù)效果提高，同時(shí)使患者在術(shù)后生活和工作質(zhì)量得到改善，因此，該技術(shù)值得在臨床上作進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎間孔鏡；椎間盤(pán)切除術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；腰椎間盤(pán)突出

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0070-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous lumbar intervertebral disc resection in the treatment of patients with single-stage lumbar disc herniation and the clinical outcome of Oswestry disability index （ODI）， good rate of MacNab and Lehmann lumbar function. Methods From January 2015 to April 2016， 102 patients with single-stage lumbar disc herniation in China National Petroleum Corporation Central Hospital were selected and divided into observation group and control group by random number table， with 51 patients in each group. The control group was treated with standard posterior push plate lumbar disc resection， while the observation group was treated with percutaneous intervertebral disc resection. The ODI， good rate of MacNab， Lehmann lumbar function between two groups after operation were compared. Results After operation， ODI in the observation group was lower than that in the control group， and the good rate of MacNab and Lehmann lumbar function in the observation group were better than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The treatment of single-stage lumbar disc herniation by percutaneous intervertebral disc resection can reduce the amount of bleeding in operation， decrease the incision of the operation， shorten the hospitalization time， and improve the curative effect and improve quality of life after the operation. Therefore， it is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscopy； Discectomy； Minimally invasive operation； Lumbar disc herniation

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)展，人們的工作方式和生活方式都在不斷改變[1]，而由于老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，腰腿相關(guān)疾病發(fā)病率也隨之逐年升高[2]。引發(fā)腰腿疼痛的最常見(jiàn)病因是腰椎間盤(pán)突出，該病也是骨科中高發(fā)病和常見(jiàn)病[3]。腰椎間盤(pán)突出癥，主要由各種炎性刺激所致，即在外力作用下破裂纖維環(huán)，發(fā)生腰椎間盤(pán)的退行性改變，髓核向后脫出或突出，壓迫馬尾神經(jīng)及脊髓神經(jīng)根，引起下肢放射性疼痛與腰部局部疼痛[4]。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出的治療，臨床上主要采用傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)[5]，但是術(shù)中出血量過(guò)多，給患者造成的創(chuàng)傷較大，易引起多種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于臨床技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)逐步發(fā)展成熟[7]，該技術(shù)對(duì)患者椎旁肌肉損傷小、創(chuàng)口小，出血量少，受到了醫(yī)生和患者青睞和關(guān)注[8]。為此本研究對(duì)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的單階段腰椎間盤(pán)突出患者行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)，觀(guān)察其療效及相關(guān)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月我院收治的102例單階段腰椎間盤(pán)突出患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各51例。觀(guān)察組中，男26例，女25例；年齡37～76歲，平均（56.50±3.32）歲；病程6個(gè)月～20年，平均（10.25±2.42）年。對(duì)照組中，男26例，女25例；年齡35～77歲，平均（56.00±2.79）歲；病程8個(gè)月～19年，平均（9.83±3.55）年。兩組患者一般基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患單階段腰椎間盤(pán)突出者（影象學(xué)檢查結(jié)果顯示腰椎出現(xiàn)程度不同的退變，椎體間隙變窄，生理曲度變直）；②對(duì)所服用藥物無(wú)過(guò)敏史者；③無(wú)服用禁忌證者；④有腰腿痛史且腿痛較為明顯者；⑤有肌力、神經(jīng)知覺(jué)等；⑥影像學(xué)檢查結(jié)果和患者癥狀、體征符合者；⑦超過(guò)3個(gè)月無(wú)效保守治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能?chē)?yán)重異常者；②意識(shí)障礙者；③近期做手術(shù)者；④有出血傾向者；⑤心肺功能?chē)?yán)重異常者；⑥多階段腰椎間盤(pán)突出者；⑦有手術(shù)禁忌者；⑧腰椎間盤(pán)炎癥者；⑨合并腰椎結(jié)核者；⑩腰椎不穩(wěn)者。

1.3 治療方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)生執(zhí)行。①對(duì)照組：患者施行標(biāo)準(zhǔn)后路推板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)。②觀(guān)察組：患者俯臥于骨科手術(shù)專(zhuān)用床上，腰椎微向后部凸起，雙上肢放置于頭部?jī)蓚?cè)，身體呈一條直線(xiàn)。做常規(guī)消毒后鋪單，局部浸潤(rùn)麻醉用0.5%利多卡因。首先分別在正位和側(cè)位X線(xiàn)透視下，標(biāo)識(shí)出經(jīng)椎間盤(pán)上緣水平線(xiàn)和側(cè)位線(xiàn)，穿刺點(diǎn)為上述兩條線(xiàn)的交匯點(diǎn)。然后選擇進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)棒頭端在正位X線(xiàn)透視下定位于棘突中線(xiàn)，在側(cè)位X線(xiàn)透視下定位于后上緣，具體位置在病變椎間盤(pán)下方椎體部位。在正位X線(xiàn)透視和側(cè)位X線(xiàn)透視下調(diào)整穿刺針?lè)较?，進(jìn)針?biāo)俣纫徛?，使穿刺針從腰椎間孔，穿進(jìn)病變節(jié)段的椎間盤(pán)內(nèi)。將針芯拔出，切開(kāi)以導(dǎo)絲為中點(diǎn)的皮膚，形成7～8 mm小切口。先插入擴(kuò)張導(dǎo)棒，然后逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，從而使手術(shù)通路擴(kuò)大。將導(dǎo)管取出，插入專(zhuān)用磨鉆（TESSYS），絞除位于下位椎體上關(guān)節(jié)突部位的部分外側(cè)緣骨質(zhì)。依次放入直徑在5、6.5、7.5 mm磨鉆，椎間孔逐漸擴(kuò)大，直到工作套管能夠放入為止。椎間孔鏡插入了工作套管后，用髓核鉗慢慢切除脫出、突出或游離的髓核組織，松解并探查神經(jīng)根。最后，纖維環(huán)撕裂口發(fā)生皺縮，先取出椎間孔鏡，再取出工作套管，進(jìn)行充分止血、傷口縫合和包扎等工作。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月隨訪(fǎng)，記錄兩組患者術(shù)后第12個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、MacNa優(yōu)良率和Lehmann腰椎功能。①ODI[9]：評(píng)價(jià)患者術(shù)后日常生活能力，指數(shù)越高功能障礙越嚴(yán)重。②MacNa優(yōu)良率[10]：評(píng)估術(shù)后患者治療效果。差：術(shù)后需服用止痛藥，術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛感無(wú)變化，甚至加重；可：術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感有所減輕，一定情況下需服用止痛藥，肌力3級(jí)，術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加20°～<40°；良：術(shù)后較術(shù)前腰腿偶有疼痛感，但不對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生影響，肌力4級(jí)，術(shù)后較術(shù)前直腿抬高增加40°～<75°；優(yōu)：術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感消失，肌力正常，術(shù)后比術(shù)前直腿抬高增加≥75°，下肢正常感覺(jué)。治療優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③Lehmann腰椎功能[11]：評(píng)估患者術(shù)后的腰椎功能。滿(mǎn)分100分，表示腰椎功能正常，越接近0分代表腰椎功能越差。優(yōu)：分?jǐn)?shù)≥90分；良：70～<90分；可：50～<70分；差：分?jǐn)?shù)≤50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后ODI比較

術(shù)后觀(guān)察組ODI為（17.11±5.78）%，對(duì)照組為（73.01±4.35）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后MacNab優(yōu)良率比較

觀(guān)察組MacNab優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后Lehmann腰椎功能比較

術(shù)后觀(guān)察組Lehmann腰椎功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是目前發(fā)病率較高的一種骨科疾病[12]。在外力作用下，腰椎間盤(pán)的各個(gè)組成部分發(fā)生退行性改變，造成纖維環(huán)不同程度的破裂，使得髓核的椎管向后方突出，相鄰的脊神經(jīng)根受到壓迫，引起以下肢和腰痛麻木為主的一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)下肢癱瘓[13-16]。流行病學(xué)研究認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出患者，常見(jiàn)人群為青壯年，男性多于女性，年齡在集中20～40歲，發(fā)病原因多與外傷及勞動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)[17]。引起腰椎間疼痛的主要原因有炎性刺激、機(jī)械壓迫、自身免疫反應(yīng)和神經(jīng)根微循環(huán)障礙等[18]。常規(guī)手術(shù)方法一般是開(kāi)放性手術(shù)，如推板開(kāi)窗減壓術(shù)等，會(huì)造成較大創(chuàng)傷，破壞黃韌帶及椎板等支撐結(jié)構(gòu)，不利于脊柱的穩(wěn)定性[19]。而隨著顯微外科和脊柱微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展，椎間盤(pán)的手術(shù)治療技術(shù)從開(kāi)放性手術(shù)逐步向微創(chuàng)治療方法轉(zhuǎn)變，并且獲得很好的療效，椎間孔鏡技術(shù)成為骨科手術(shù)中關(guān)鍵的微創(chuàng)技術(shù)[20]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)少、感染率低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小和疼痛輕。

本次研究采取標(biāo)準(zhǔn)后路推板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)照的方法，所有手術(shù)均順利進(jìn)行。術(shù)后，觀(guān)察組ODI顯著低于對(duì)照組，MacNab優(yōu)良率和Lehmann腰椎功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與何升華等[21]研究結(jié)果基本一致。endprint

綜上所述，臨床上施行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療單階段腰椎間盤(pán)突出癥，能使術(shù)中出血量減少，手術(shù)切口減小，住院時(shí)間縮短，手術(shù)療效提高，同時(shí)使患者在術(shù)后生活和工作質(zhì)量得到改善，因此，該技術(shù)值得在臨床上作進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-10-25 本文編輯：李岳澤）endprint