社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的PPP模式及對策分析

牟春蘭

（山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，濟南 250355）

隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已被證實是符合我國國情的長久之宜，政府已經(jīng)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展進行了頂層設(shè)計，制定了一系列政策，實行多種舉措支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展，逐步形成以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為補充的符合老年人口養(yǎng)老意愿和我國國情的健康養(yǎng)老體系。在以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主力的形式下，養(yǎng)老服務(wù)的供給、服務(wù)資源的多元化需求、參與主體的多元化發(fā)展、資金的來源渠道等方面僅依靠政府的力量是遠遠不夠的，同時政府壓力過大，也無法做到更好的監(jiān)管和頂層設(shè)計。因此，鼓勵社會組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)，引入社會資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，可以轉(zhuǎn)變政府職能、加強政府監(jiān)管、減輕財政壓力，同時也可以使民營資本發(fā)揮最大價值、提高利潤水平，實現(xiàn)“多贏”局面，提高社會收益。

對于目前存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)既有公辦醫(yī)院、政府出資，也有民間投資興辦，在發(fā)展的過程中均存在一些政策、審批、溝通等問題，對于民營的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)尤為嚴(yán)重，比如在醫(yī)保聯(lián)合、準(zhǔn)入門檻等方面，大大阻礙了更多社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。雖然很多地方在養(yǎng)老機構(gòu)供給的多元化方面進行了積極的探索，如“公建民營”、“民辦公助”等新機制的試點，但沒有明確PPP模式在醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合領(lǐng)域的重要性、可行性，目前尚缺乏相應(yīng)地準(zhǔn)入機制、管理規(guī)范，社會資本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的作用還遠沒有發(fā)揮出來。

一、國內(nèi)外現(xiàn)狀分析

（一）國內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

國家政策明確提出“鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)”[1]。李雅軍指出以政府主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)存在很多弊端，不能很好地將醫(yī)療資源和養(yǎng)護資源結(jié)合起來，提出應(yīng)該走市場化運作道路，充分調(diào)動各界社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的投資和建設(shè)當(dāng)中來，可以更好地解決當(dāng)前養(yǎng)老的供需矛盾，更加有效配置醫(yī)療和養(yǎng)護資源，減輕政府的財政壓力[2]。在2015年的全國“兩會”上，民盟中央建議，要加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的扶持力度，鼓勵創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，降低社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的門檻，以使更多的醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護理等專業(yè)資源進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域[3]。

2017年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)文指出，“從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)看，要充分利用社會資源來滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求，形成對政府辦醫(yī)的有效補充”[4]。劉平（2017）等在論述浙江省養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)時提出發(fā)展PPP等多種混合模式，鼓勵社會資本以多種投融資模式參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)[5]。PPP（Public-Private-Partnership），又稱PPP模式，是指政府與社會資本合作，一般在公共基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。模式是政府和社會資本之間建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的伙伴關(guān)系，并以此共同提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的創(chuàng)新模式。PPP模式引入了市場競爭機制，集政府和私人部門的優(yōu)勢于一體，提高公共產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量和供給效率[6]。巢小麗（2017）研究了位于中國東南沿海的F省，在應(yīng)對醫(yī)療需求和養(yǎng)老問題挑戰(zhàn)中，對機構(gòu)養(yǎng)老PPP模式進行積極探索，選取三個案例比較分析，顯示出了“公建民營”模式具有顯著優(yōu)勢，政府應(yīng)在明確了“公共部門—私營部門—消費者”等三者關(guān)系基礎(chǔ)上，關(guān)注消費者的需求，明晰公、私部門在PPP模式運行不同階段的各自職責(zé)和功能[7]。王海霞（2014）運用PPP模式來解決當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)存在的資金供應(yīng)不足、服務(wù)質(zhì)量較低等問題，并提出要將PPP模式成功運用于我國的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展應(yīng)完善PPP的相關(guān)法律法規(guī)、選擇適合的PPP具體模式[8]。郜凱英（2015）指出當(dāng)前的居家養(yǎng)老服務(wù)無論從總體數(shù)量還是多樣化方面都滿足不了老年群體的需求，應(yīng)尋找一種政府與市場相結(jié)合的模式，即公私合作（PPP）模式，并分析了PPP模式應(yīng)用于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢，以及公共部門和私人部門各自的主要職能[9]。關(guān)鑫在分析了PPP模式的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，比較分析了PPP模式應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的主要類型，包括：公建民營、公辦民營、民建公助和項目購買，并提出了針對性建議[10]。楚陽（2016）基于VFM分析了在養(yǎng)老機構(gòu)中應(yīng)用PPP模式的可行性。（VFM即Volue for Money，是指養(yǎng)老機構(gòu)項目在采用PPP模式下全壽命周期成本與傳統(tǒng)模式下公共部門投資建設(shè)的總成本相比較得到價值增值。通過計算得出VFM是大于零的，說明PPP模式比公辦公營模式更有效率）[11]。孟佳娃（2015）等運用PEST方法對養(yǎng)老機構(gòu)采用PPP模式的風(fēng)險進行分析，并將風(fēng)險劃分為國家層面、市場層面和項目層面進行識別防范[12]。

我國臺灣地區(qū)自1993年開始人口老齡化高速增長以后，積極探索多層次、多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，其養(yǎng)老模式分為家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老三種，就經(jīng)營形態(tài)而言，分為公營機構(gòu)、民營機構(gòu)和公設(shè)民營三大類，其中，公設(shè)民營機構(gòu)就是利用公私合作（PPP）模式提供機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)。2001年，臺灣頒布了《促進民間參與公共建設(shè)法》來促進公共建設(shè)的公私合作，并出臺一系列PPP的具體實施細則，其養(yǎng)老機構(gòu)的PPP模式以O(shè)T（經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）和BOT（建設(shè)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）方式為主。作為臺灣養(yǎng)老第一品牌的臺灣恒安照護集團，就參與了臺灣很多養(yǎng)老服務(wù)的項目，堪稱養(yǎng)老機構(gòu)運作的典范[13]。

（二）國外應(yīng)用現(xiàn)狀

1.美國

美國是較早步入老齡化社會的國家，截止現(xiàn)在已積累了豐富的經(jīng)驗以有效解決人口老齡化帶來的問題。參照市場經(jīng)濟運作的模式，美國在發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中積極引入市場化運作機制，將社會力量引入醫(yī)療健康領(lǐng)域，實現(xiàn)養(yǎng)老模式的多元化、多樣性、多層次展開[14]。早在20世紀(jì)60年代，美國政府就開始采用公私合作的PPP模式開發(fā)和運營養(yǎng)老項目，目前已經(jīng)有大量企業(yè)介入老齡產(chǎn)業(yè)。個人和團體力量的加入，PPP模式的實施，使美國政府可以擺脫沉重的養(yǎng)老服務(wù)，吸收了大量社會資本注入健康養(yǎng)老服務(wù)中，長期的解決了美國的醫(yī)療養(yǎng)老問題，解除了政府的后顧之憂。

2.新加坡

新加坡在2010年，人口老齡化比例達16%，而且呈現(xiàn)出加速發(fā)展的趨勢[15]。它的成功經(jīng)驗在于養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)運營主導(dǎo)者為政府，運營主力軍為社會力量，由社會力量來承擔(dān)健康養(yǎng)老服務(wù)的具體提供，這既滿足了社會老年人的多樣化健康養(yǎng)老需求，也使政府得以“脫身”，從而可以從全局進行監(jiān)管，更加有效合理的實現(xiàn)了公共部門與非公共部門的分工合作。

3.英國

英國是世界上較早運用PPP模式的國家，有著較為完善的制度體系和豐富的實踐經(jīng)驗，并在20世紀(jì)90年代，就將私人部門參與公共服務(wù)活動的FPI（Private Finance Initiative）模式正式運用于醫(yī)療保健體系中，是世界上最早進行該領(lǐng)域探索的國家，在2000年以后，正式引入PPP模式，并且成立了私人融資司，為此，醫(yī)療保健領(lǐng)域的PPP機制建成并進入實施階段，其公私伙伴關(guān)系的模式被許多國家模仿和借鑒。但是，在英國的PPP模式中，私營部門不介入醫(yī)療、護理等核心服務(wù)，私營部門參與或合作的項目僅是核心服務(wù)以外的項目，如醫(yī)院的設(shè)計、建設(shè)、融資等[16]。

在借鑒各國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我國一些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)基于公私伙伴關(guān)系模式建立的醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)獲批落地或投入運營。在新醫(yī)改進程中，由于PPP模式所表現(xiàn)出來的顯著優(yōu)勢其角色和作用不斷引發(fā)社會關(guān)注。但是目前仍有許多私人部門、社會資本處在觀望狀態(tài)，他們對政府在項目合作、契約遵守、人才資源政策等方面尚不清晰，認(rèn)為缺乏具體的實施性政策，相應(yīng)的準(zhǔn)入機制并不明確，醫(yī)保聯(lián)合尚有難度，各部門多頭領(lǐng)導(dǎo)弊端仍然存在等，這些都導(dǎo)致社會資本無法輕易進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。

二、社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)存在的問題

（一）我國PPP模式的法律法規(guī)不健全

目前我國多項管理辦法和實施意見中明確提出鼓勵和支持社會力量舉辦養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，但這些法律體系的法律效力都相對較低，且沒有具體的政策支持，不成體系。對于PPP模式在我國公共設(shè)施領(lǐng)域已廣泛運用，但至今也沒有形成一部相對權(quán)威的完善的法律來對其實施進行指導(dǎo)和約束，尤其是醫(yī)療保健項目的建設(shè)存在周期長、投資大、風(fēng)險高、受政府政策的影響顯著，使得眾多社會組織、社會資金不敢貿(mào)然涉足該領(lǐng)域。

（二）社會資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏準(zhǔn)入機制

雖然目前國家出臺多項“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策，但多是鼓勵發(fā)展類政策，對于具體建設(shè)規(guī)范卻很少涉及。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)市場有著巨大的需求潛力和發(fā)展空間。但現(xiàn)實中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，開辦起來確實困難重重，尤其是民營資本興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，亟需破題。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多部門，政策落地難

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)涉及衛(wèi)生、民政、衛(wèi)計委、人社保等多部門，但各部門之間的工作卻相對獨立，因此，要解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策瓶頸，就要聯(lián)合各個部門，找到政策的銜接點，將鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的政策一一梳理，貫徹落實，這就需要各個部門進行溝通，聯(lián)合辦公，但目前的現(xiàn)狀是養(yǎng)老機構(gòu)屬于民政部管理，醫(yī)院屬于衛(wèi)計委管理，醫(yī)療保險屬于人保管理。因此，要想舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，就要分別在三個部門辦全三個資質(zhì)。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不能納入醫(yī)保定點

醫(yī)?？梢詼p輕大部分老年人口醫(yī)療、養(yǎng)老的支付成本，也能促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)的快速發(fā)展，通過調(diào)研得知老年人口享受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的最大制約因素是收入水平與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)定價之間的巨大缺口。以山東省為例，目前納入醫(yī)保支付范疇的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)僅有110多家，約有一半以上沒有納入醫(yī)保支付，這大大增加了民眾的醫(yī)療養(yǎng)老成本，制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護理、管理人員嚴(yán)重短缺

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的整體管理上，缺乏既懂醫(yī)療養(yǎng)老又懂管理的高層管理人員，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運營管理上缺乏經(jīng)驗，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)營利潤水平不佳，使得這一領(lǐng)域缺乏吸引力，不能吸引社會資金的進入?，F(xiàn)有的專業(yè)養(yǎng)老護理人員數(shù)量遠遠滿足不了現(xiàn)實需求，沒有形成“政、產(chǎn)、學(xué)、研”四位一體的良性循環(huán)。

（六）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)注度較低，缺乏引導(dǎo)和規(guī)范

由于大多老年人不愿改變居住環(huán)境，更喜歡社區(qū)或居家養(yǎng)老，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合越來越受老年人的青睞，但現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)則更多走專業(yè)養(yǎng)老路線，因為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合需要更多的政府頂層政策的支持和更多的運營資金，管理的難度也大為增加，這勢必需要更多的社會資本的加入，但社會資本進入這一領(lǐng)域時又沒有統(tǒng)一的模式和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的PPP模型及其“金字塔”運作模式

（一）模型構(gòu)建原理及過程

圖1 社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的PPP模型

PPP模式，是指政府與社會資本合作，一般在公共基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。政府和私營企業(yè)、民營資本以“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)、全程合作”的方式建立共同體關(guān)系，以減輕政府負(fù)擔(dān)和社會資本的投資風(fēng)險。PPP的含義有廣義和狹義之分，狹義的PPP泛指政府與私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的各種合作關(guān)系，廣義的PPP是指項目融資的模式。

結(jié)合我國國情，借鑒國際上對PPP成功運用的經(jīng)驗，我國在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域已廣泛引入PPP模式，目前多運用于公共基礎(chǔ)設(shè)施，如城市軌道交通、公路、鐵路、機場、港口、醫(yī)院等，呈現(xiàn)出極大優(yōu)勢，極具現(xiàn)實價值，因此，從國家頂層設(shè)計方面提供了一定的政策和法律層面的支持。目前也有部分地區(qū)開始嘗試在養(yǎng)老領(lǐng)域—醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中進行應(yīng)用，但還處于嘗試階段，沒有固定的模式和程序可依。因此，借鑒國外先進經(jīng)驗尤其是英國在醫(yī)療養(yǎng)老中對PPP模式的運用，提煉出了符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模型，如圖1所示。

PPP模式的本質(zhì)在于合作，合作的前提在于公私雙方的合理分工與責(zé)任互補。因此政府相關(guān)機構(gòu)和社會組織應(yīng)在分工明確的基礎(chǔ)上互補合作。

首先，政府及政府相關(guān)機構(gòu)扮演的角色是監(jiān)管、政策制定、目標(biāo)導(dǎo)向。政府在頂層設(shè)計方面，要給社會資本留有適當(dāng)?shù)陌l(fā)展空間，并有相應(yīng)政策支持。據(jù)調(diào)研顯示，目前有很多省市已經(jīng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)，尤其是民營企業(yè)（社會其他力量）發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給予了相應(yīng)的政策支持。比如山東省青島市在2016年多次出臺促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的相關(guān)舉措，從資金、土地、人才等方面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展予以扶持。

其次，社會資本的擁有者，可以將資本投資于承接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的建筑、經(jīng)營企業(yè)，以取得相應(yīng)的投資回報，也可以直接作為建筑、經(jīng)營企業(yè)進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的發(fā)起、建設(shè)、運營。當(dāng)有專門的建筑、經(jīng)營企業(yè)發(fā)起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的建設(shè)時，可以向擁有社會資本的私人機構(gòu)進行PPP模式融資，并與政府及政府有關(guān)部門進行溝通協(xié)作，以取得項目的順利實施。

圖2 PPP模型下的“金字塔”運作模式

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)PPP模型的金字塔運作模式

①最頂層是政府，是有關(guān)政策的制定者。主要負(fù)責(zé)對全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實施進行政策框架設(shè)計、目標(biāo)制定，同時對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)和運營過程的參與各方進行指導(dǎo)和約束。即主要負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的頂層設(shè)計、運營管理、質(zhì)量控制、信息支持等。

②金字塔中部是政府有關(guān)機構(gòu)，如各級民政部門、衛(wèi)生計生部門、人保與社保部門等，主要負(fù)責(zé)對頂層政府制定的政策目標(biāo)進行解釋和運用，形成地方發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體目標(biāo)?；蛘邚腜PP模式的專業(yè)發(fā)展角度來講，由這些部門聯(lián)合成立專門的管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)對PPP醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目進行專門的指導(dǎo)和管理。

③金字塔的底部是私人企業(yè)，也即社會資本力量，通過協(xié)調(diào)政府及有關(guān)部門之間的關(guān)系，在多方參與的情況下確定所開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)政策目標(biāo)和具體目標(biāo)，確定融資的方式，經(jīng)營運作模式等。

總體來講，PPP模型這一“金字塔”運作模式使參與各方達到了各方單獨行動均難以企及的效果，實現(xiàn)了總收益最大化，達到了“帕累托”效用，即社會效益最大化。從政府層面，轉(zhuǎn)變了政府職能，減輕了財政負(fù)擔(dān)，加強了政府的監(jiān)管職能；從企業(yè)層面，社會資本可以實現(xiàn)投資回報最大化，同時得到政府、政策支持，節(jié)省成本、減少阻礙或因溝通不暢而導(dǎo)致的各種問題，發(fā)展的更快、更長遠。

（三）PPP模式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的方式

根據(jù)社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的程度和職能分工，主要可以有公建民營、民建公助、民建民營等方式。

1.公建民營

政府根據(jù)需要舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，由政府出資籌建，然后承包給民營機構(gòu)進行經(jīng)營管理，一般是通過外包方式來實現(xiàn)。這種方式實現(xiàn)了經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)的分離，政府的職能主要是監(jiān)督民營部門是否按照合同或法律進行經(jīng)營管理，而民營部門為了提高自身的合理利潤，不斷地提高機構(gòu)的運行效率和自身的管理水平，承擔(dān)了較小的風(fēng)險。在發(fā)達國家，這種方式比較常用，同時，雙方的合作必須在一定的約束條件下進行，應(yīng)該具有相關(guān)配套的法律法規(guī)、具體標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。這種方式對政府的資金實力要求較高，一般只適用于經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)。

2.民建公助

民建公助方式舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是由私人組織參與部分或全部的投資，政府與私人組織通過一定的合作機制共擔(dān)風(fēng)險、共享項目收益。通過這種方式政府可以充分利用私人組織的資金、技術(shù)和經(jīng)驗來提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的質(zhì)量和效益。民建公助主要有BOT（建設(shè)—運營—移交）、BOOT（建設(shè)—擁有—運營—移交）、BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營）等方式[18]。

對于舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收費基礎(chǔ)較好，可以覆蓋投資成本項目時，可以采用BOT（建設(shè)—運營—移交）、BOOT（建設(shè)—擁有—運營—移交）方式推進；對于收費基礎(chǔ)不好，服務(wù)對象多為“三無”、“五?！?、“高齡”、“失能”、“失獨”等特殊困難的老年群體時，收取費用不足以彌補成本需要政府補貼的，可以采用建設(shè)—運營—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運營（BOO）等模式推進。采取此種方式需同時建立投資、補貼與價格的協(xié)同機制，為投資者獲得合理回報創(chuàng)造條件。

3.民建民營

民建民營是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)的主體是民營企業(yè)，政府只起到協(xié)助作用，這種方式機構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)歸民營企業(yè)永久所有。政府的職責(zé)是制定出臺一系列政策法規(guī)、優(yōu)惠扶持政策，或者給予資金支持、水電費減免等，為民建民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供更好的政策環(huán)境，建立更好的準(zhǔn)入機制，鼓勵民間力量更多地加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來，但不插手項目的具體建設(shè)和運營。私人部門則負(fù)責(zé)全部的投資和運營，并實現(xiàn)利潤，承擔(dān)的風(fēng)險相對較大。

四、社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對策建議

（一）將PPP模式引入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中來

借鑒國外發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)驗，模仿國內(nèi)在公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域應(yīng)用PPP模式的成功之處，將PPP模式引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中來，鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，既能實現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變，減輕財政壓力，又能將更多的社會資本吸納進來，在政府政策的支持下，減少成本，提高利潤水平，實現(xiàn)“多贏”的局面，增加社會效益。

（二）完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的PPP法律法規(guī)體系

在我國現(xiàn)有的法律法規(guī)基礎(chǔ)上，尤其是現(xiàn)有鼓勵和支持社會力量舉辦養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的基礎(chǔ)進一步具體化，形成具體可操作的法律規(guī)范，制定專門針對促進公私合作的法律規(guī)章，可以為PPP模式在健康養(yǎng)老領(lǐng)域提供法律規(guī)范。通過借鑒國際上和我國臺灣地區(qū)對社會力量參與公共建設(shè)的基本法律，對PPP的應(yīng)用領(lǐng)域、實施流程、風(fēng)險分擔(dān)、權(quán)責(zé)關(guān)系、運營模式等基本問題進行規(guī)范和明確，并且針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的PPP項目的運行出臺更加具體、有針對性的規(guī)章制度，同時相關(guān)部門和地方政府要發(fā)揮好承上啟下的橋梁作用，解釋運用好頂層政府的政策目標(biāo)，對PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目進行專門的指導(dǎo)和管理。

（三）成立推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)PPP模式的專門管理機構(gòu)

醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)的PPP項目一般存在周期長、資金投入量大、涉及利益主體較多的特點，如果沒有專門的PPP項目管理機構(gòu)進行跟蹤管理，很難保證項目的效益和順利實施。借鑒國際上英國、美國推行PPP模式比較成功的經(jīng)驗，大多都建立的專門的PPP管理機構(gòu)和制度。

PPP項目的成功運作，離不開專門、專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)與管理。我國的醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)涉及管理部門較多，包括人社部門、衛(wèi)生行政部門、民政部門等多個機構(gòu)，為了便于協(xié)調(diào)，有必要成立專門的PPP組織管理部門，由專業(yè)的部門和人員負(fù)責(zé)項目的部門對接、合同管理、績效監(jiān)控、效果評估等，實現(xiàn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)PPP項目的集中管理。

（四）建立適合PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入機制

在PPP模式的運用下，政府、政府有關(guān)機構(gòu)、社會資本企業(yè)可以各司其職，發(fā)揮自身的作用，形成自上而下的“金字塔”結(jié)構(gòu)。政府應(yīng)從頂層設(shè)計上進行規(guī)劃，制定出一系列符合社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策法規(guī)，并通過政府有關(guān)部門將政策落地，比如通過各級衛(wèi)生、民政、衛(wèi)計委、人社保等部門將政府有關(guān)政策進行部署落實，形成規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、有序的社會資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)準(zhǔn)入機制。

（五）加快出臺醫(yī)養(yǎng)融合政策，建立部門聯(lián)動機制

在問題分析時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的瓶頸之一是政策難以落地，其重要原因是各部門之間的溝通不暢、責(zé)任分工不明確所導(dǎo)致的。因此，建議在市級層面，由衛(wèi)生部門牽頭，民政、人社、殘聯(lián)等部門配合，盡快出臺推進醫(yī)養(yǎng)融合的政策，界定政府職能，明確部門職責(zé)，打破部門壁壘，加大社會力量投入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)行業(yè)的扶持力度，鼓勵社會舉辦集疾病預(yù)防、慢病調(diào)養(yǎng)、康復(fù)護理等一條龍服務(wù)的家庭養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)，加快完善監(jiān)管及質(zhì)量評估制度，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)融合市場行為。

（六）建立基于PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范園區(qū)

將基于PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)進行統(tǒng)一化、規(guī)范化管理，使之成為可復(fù)制、可推廣、可連鎖、可創(chuàng)新的大健康產(chǎn)業(yè)鏈，打造成集“政、產(chǎn)、學(xué)、研”四位一體的“養(yǎng)老服務(wù)資源開發(fā)園區(qū)”，采取公建民營、民營公助、管辦分離的方式進行運營，發(fā)揮政府推動、市場主導(dǎo)和社會參與的多主體作用，積極探索政府和社會資本合作的有效PPP模式。

（七）結(jié)合大健康服務(wù)理念，培訓(xùn)專業(yè)養(yǎng)老護理及管理人員

結(jié)合國家倡導(dǎo)的大健康理念，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的管理者定期進行職業(yè)技能培訓(xùn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)可以與國外相關(guān)高水平公益性職業(yè)教育機構(gòu)聯(lián)合，進行一對一的培訓(xùn)指導(dǎo)，也可以與醫(yī)藥、護理專業(yè)院校進行“校企合作”，培養(yǎng)專業(yè)性、針對性、職業(yè)性較強的專業(yè)養(yǎng)老護理人才，既提高了醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)的水平，增強了畢業(yè)生的就業(yè)能力，又提升了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的專業(yè)性、競爭力水平，滿足了社會的需求。特別地，可以開展與中醫(yī)藥院校的人才培養(yǎng)合作，推進中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，符合了人們的大健康要求。

（八）進行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”平臺建設(shè)

現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了諸多便利，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”平臺的建設(shè)，可以更加順暢的了解到老年人群的需求，滿足他們的服務(wù)，可以節(jié)省成本，增加服務(wù)的方式，增加這一模式的可復(fù)制性，可以加速醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的可復(fù)制性是社會所急需的，可以將成功經(jīng)驗進行擴展。平臺的建設(shè)要依賴國家政府有關(guān)機構(gòu)和地方運營商的聯(lián)合，可以通過政府有關(guān)機構(gòu)牽頭從宏觀層面開發(fā)相關(guān)系統(tǒng)軟件的電子商務(wù)平臺，也可以由私人組織開發(fā)相關(guān)運行軟件或簡便易行的APP等方式。

綜上所述，社會力量是我國快速發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的中堅力量。社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是轉(zhuǎn)變政府職能、加強政府監(jiān)管、減輕財政壓力、發(fā)揮社會資本最大價值、滿足老年人口需求意愿的“一劑良藥”，而PPP模式已被證實是這劑良藥發(fā)生反應(yīng)的“催化劑”，可以幫助這劑良藥更好、更快的發(fā)揮作用，本文所提出的PPP模型、方式、對策則是促使這一反應(yīng)順利進行的實驗技巧和方法。

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