經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖下的心臟外膜脂肪厚度與老年冠心病的相關(guān)性分析

熊雅明

血脂異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳顬橹匾奈ｋU(xiǎn)因素之一，脂肪組織不僅僅是傳統(tǒng)上認(rèn)為的能量存儲(chǔ)庫(kù)，同時(shí)還是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，其分泌的許多因子與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)[1]。目前，內(nèi)臟脂肪組織的增加已被公認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病和代謝綜合征的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[2]。心臟外膜脂肪組織是沉積在心臟周圍臟層心包與心肌之間的一片內(nèi)臟脂肪組織，在超聲影像中表現(xiàn)為與鄰近組織不同的低回聲區(qū)域。目前對(duì)于心臟外膜脂肪與冠心病的相關(guān)性方面的研究并不少見(jiàn)，然而多數(shù)研究入選患者較為年輕，單獨(dú)針對(duì)于老年人這一特殊人群的心臟外膜脂肪厚度與冠心病之間的相關(guān)性研究較少[3]。本研究擬通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖下測(cè)量的心臟外膜脂肪厚度（EAT），分析其與老年冠心病患者之間的相關(guān)性，為臨床診療提供科學(xué)參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 將2015年5月～2016年5月于荊門市第一人民醫(yī)院門急診收治的可疑冠心病患者148例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛，心電圖上表現(xiàn)為缺血性改變；②年齡＞60歲；③入院后均接受冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有冠脈支架植入或搭橋手術(shù)者；②拒絕接受冠脈造影或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④嚴(yán)重的肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)＞27 kg/m2）；⑤超聲心動(dòng)圖顯像不佳；⑥陳舊性心肌梗死者；⑦合并有心力衰竭或者原發(fā)性心肌病者。共納入的148例患者中，男性84例，女性64例，年齡在61～78歲之間，平均年齡為（69.53±6.52）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄所有納入研究患者的一般資料和臨床資料包括：年齡、性別、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、既往史（高血壓、糖尿病、高血脂等）、個(gè)人史（吸煙、職業(yè)）、家族史（心血管病家族史等）、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、血脂全套等）。

1.2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量EAT 采用GE公司的E9彩色多普勒超聲儀測(cè)量EAT，具體方法為[4]：用超聲探頭分別在患者胸骨旁的長(zhǎng)軸切面、胸骨旁的短軸切面連續(xù)記錄至少6個(gè)以上的心動(dòng)周期影像。選擇心臟舒張末期圖像進(jìn)行后處理分析，超聲心動(dòng)圖上的心臟外膜脂肪表現(xiàn)為心包與心外膜間的一片低回聲區(qū)域。其中EAT的測(cè)量選取右心室游離壁前方，即位于心包高回聲帶與心臟外面高回聲帶間的這一段距離。每一例患者在測(cè)量EAT時(shí)至少選擇2個(gè)切面，并取其測(cè)量值的平均值，超聲心動(dòng)圖檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上的超聲科專科醫(yī)師完成。根據(jù)測(cè)量的EAT四分位數(shù)分為4組，其中Q1組（＜3.41 mm）23例，Q2組（3.41～4.72 mm）43例、Q3組（4.73～6.32 mm）57例、Q4組（＞6.32 mm）25例。

1.2.3 冠脈造影檢查 采用數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行冠脈造影，其中冠脈的狹窄程度根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，其中任一冠脈主支或者分支的管腔狹窄程度小于20%為正常冠狀動(dòng)脈，而任一冠脈管腔的狹窄程度≥20%判定為冠心病，而將管腔狹窄程度超過(guò)50%以上的判定為顯著冠心病[5]。同時(shí)根據(jù)冠脈造影積分（CAGE）確定冠心病的嚴(yán)重程度，其中冠脈狹窄程度≥50%的節(jié)段總數(shù)定為CAGE≥50，將狹窄程度≥20%的節(jié)段總數(shù)定為CAGE≥20。此外還可通過(guò)Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變程度進(jìn)行定量分析[5]。并根據(jù)造影結(jié)果將納入的研究對(duì)象分為冠心病組和非冠心病組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用成組χ2檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，以冠狀動(dòng)脈狹窄程度為因變量，以性別、年齡、吸煙、飲酒、既往病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心臟超聲結(jié)果為自變量。一致性分析則采用Bland～Altman一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床基線特征 根據(jù)冠脈造影結(jié)果，按冠脈造影中冠脈的狹窄程度將148例患者分為冠心病組（冠脈造影中狹窄程度＞20%）以及正常組，其中冠心病組92例，非冠心病組56例。冠心病組患者的EAT為（5.18±1.23）mm，顯著大于非冠心病組的（3.43±1.13）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。同時(shí)兩組患者在高血壓比例、糖尿病比例、空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白水平等方面差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 心臟外膜脂肪厚度與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系4組患者的平均Gensini積分、CAGE≥20積分、CAGE≥50積分隨著心臟外膜脂肪厚度的增加而增加，且各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 EAT與冠心病的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明EAT與冠心病呈顯著正相關(guān)，在調(diào)整年齡和性別因素后（模型1）和調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒因素后（模型2），EAT與冠心病呈顯著正相關(guān)；同時(shí)在調(diào)整了性別、年齡、吸煙、飲酒、既往病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等因素后發(fā)現(xiàn)心臟外膜脂肪厚度仍然是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.64，95%CI：1.36～2.09）（表3）。

表1 兩組患者臨床基線特征比較

表2 心臟外膜脂肪厚度與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系

表3 心臟外膜脂肪厚度與冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討論

心臟外膜脂肪組織與大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪組織一樣共同起源于內(nèi)臟中胚層中的棕色脂肪組織。在成年人的心臟中，心臟外膜脂肪覆蓋著約80%的心臟表面，以右心室為主，尤其是沿著右心室游離壁前壁以及左心室心尖部的區(qū)域。在超聲檢查過(guò)程中，由于心臟外膜脂肪組織的回聲與周圍組織有著顯著的差異，因此較為容易被經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖所觀察并準(zhǔn)確測(cè)量。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)性、檢查易操作性以及經(jīng)濟(jì)性等各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。因此在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用較為廣泛，目前已成為臨床上的常規(guī)檢查項(xiàng)目。EAT與腹腔中內(nèi)臟脂肪體積有著密切的關(guān)聯(lián)，能作為反映內(nèi)臟脂肪組織堆積的客觀指標(biāo)。然而EAT在人群中的分布卻有著顯著的差異，如老年人人群體內(nèi)EAT較年輕人群高出約22%以上[6]。而冠心病的患病人群主要是以老年人為主體，因此老年人中這種心臟外膜脂肪的分布特征是否與冠心病的發(fā)病相關(guān)，是目前研究較為關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明在老年人群中，冠心病組的EAT顯著高于非冠心病組，同時(shí)多因素分析在校正了多項(xiàng)因素后EAT是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與心外膜脂肪組織過(guò)度堆積后所出現(xiàn)的功能異常有關(guān)[7]。脂肪組織作為最大的內(nèi)分泌器官，其分泌能影響免疫、代謝和血管炎性反應(yīng)的所有活動(dòng)因子被稱為脂肪因子，這些脂肪因子通過(guò)旁分泌或者滋養(yǎng)血管分泌等途徑作用于冠狀動(dòng)脈壁。目前已知的這些脂肪因子包括腫瘤壞死因子-α、脂聯(lián)素、瘦素、白細(xì)胞介素、血管緊張素、抵抗素等。在病例狀態(tài)下，心臟外膜脂肪的增加會(huì)造成局部組織血氧需求-供應(yīng)的失衡，同時(shí)導(dǎo)致內(nèi)分泌功能的異常，最終導(dǎo)致各種致炎性、致動(dòng)脈粥樣硬化的脂肪因子的表達(dá)異常，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。如Mazurek等[8]研究結(jié)果表明，冠心病患者與非冠心病患者相比，其腹部大網(wǎng)膜的脂肪組織中的腫瘤壞死因子-α、脂聯(lián)素等脂肪因子表達(dá)出現(xiàn)明顯上調(diào)。這些異常增加的脂肪因子通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌等多種途徑直接作用于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的平滑肌細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等目標(biāo)靶細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌的增生和斑塊內(nèi)新生血管的生成，最終導(dǎo)致冠心病的進(jìn)展[9,10]。現(xiàn)有多項(xiàng)的研究[11,12]證實(shí)心臟外膜脂肪是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且通過(guò)經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量的EAT能夠作為冠心病預(yù)測(cè)評(píng)估的一個(gè)有效指標(biāo)。

然而經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量下的EAT是否與冠心病的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，上述研究并未涉及。本研究在上述研究的基礎(chǔ)探討EAT與冠心病的疾病嚴(yán)重程度，結(jié)果表明EAT與冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。趙原等[13]根據(jù)SNYTAX評(píng)分的大小將冠心病分為輕度、中度和重度危險(xiǎn)組，結(jié)果表明不同組別中心臟外膜脂肪組織體積存在顯著差異，而且相關(guān)性分析結(jié)果表明心臟外膜脂肪組織與冠心病的SNYTAX評(píng)分呈顯著正相關(guān)。已有研究顯示[14]，通過(guò)CT測(cè)量出來(lái)的心臟外膜脂肪與冠心病患者的CAGE≥20、CAGE≥50以及Gensini評(píng)分顯著相關(guān)，而且隨著體積的不斷增加，冠心病的嚴(yán)重程度也隨之增加。這一結(jié)果與本研究相吻合，但不同之處在于，本研究在評(píng)估心臟外膜脂肪組織時(shí)側(cè)重的是厚度而非體積。因此說(shuō)明無(wú)論從何種角度，只要心臟外膜脂肪的增多均有可能增加冠心病進(jìn)展的可能。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖下測(cè)量的EAT與老年冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可作為老年冠心病預(yù)測(cè)評(píng)估的一個(gè)有效的指標(biāo)。但本研究也存在一定的局限性，首先本研究樣本量不足，因此可能也并不適用于一般的人群，其次本研究?jī)H僅是一個(gè)橫斷面研究，尚不能明確EAT與冠心病的因果關(guān)系，此外由于超聲聲像學(xué)特點(diǎn)，因各種原因?qū)е碌膱D像質(zhì)量不良造成的數(shù)據(jù)誤差也可能給結(jié)果帶來(lái)一定的誤差。因此后續(xù)仍需要大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步探討兩者之間的相關(guān)性。

[1]秦秀嬌,閆百靈,趙慧穎,等. 心外膜脂肪與冠心病的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(1):244-5.

[2]lacobellis G,Lonn E,Lamy A,et al. Epicardial fat thickness and coronary artery disease correlate independently of obesity[J]. Int J Cardiol,2011,146(3):452-4.

[3]Iwasaki K,Matsumoto T,Aono H,et al. Relationship between epicardial fat measured by 64-multidetector computed tomography and coronary artery disease[J]. Clin Cardiol,2011,34(3):166-71.

[4]Pierdo menico SD,Pierdo menico AM ,C uccurullo F,et al. Meta-analysis of the relation of echocardiographic epicardial adipose tissue thickness and the metabolic syndrome[J]. Am J Cardiol,2013,111(1):73-8.

[5]李坤成,郭啟勇. 中華臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)(心血管分冊(cè))[M]. 北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2016: 112-3.

[6]Abbara S,Desai JC,Cury RC,et al. Mapping epicardial fat with multidetectorco mputed tomography to facilitate percutaneous transepicardial arrhy thmia ablation[J]. Eur J Radiol,2006,57(3):417-22.

[7]Lee HY,Després JP,Koh KK. Perivascular adipose tissue in the pathogenesis of cardiovascular disease[J]. A therosclerosis,2013,230(2):177- 84.

[8]Mazurek T,Opolski G. Pericoronary adipose tissue: a novel therapeutic target in obesity-related coronary atherosclerosis[J]. J Am Coll Nutr,2015,34(3) :244-54.

[9]王強(qiáng),杭濤,徐云,等. 代謝綜合征患者心外膜脂肪體積對(duì)胰島素抵抗及冠心病的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(4):390-3.

[10]王現(xiàn)國(guó),陳新忠,夏東升,等. 冠心病患者冠脈病變程度與心外膜脂肪脂聯(lián)素表達(dá)的關(guān)系[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(6):1181-3.

[11]陳聿峰,賴沙毅,王紅,等. 超聲測(cè)量心外膜脂肪組織厚度與冠心病的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)心血管雜志,2013,18(4):256-9.

[12]彭紅玉,呂志陽(yáng),柳景華,等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟外膜脂肪厚度與老年冠心病患者的相關(guān)性研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2015,17(9):949-2.

[13]Gensini GG. A more meaningfuI scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J CnrdioZ,1983,51(3):606.

[14]黃少華,王駿,孫育民,等. 64排CT測(cè)量心外膜脂肪組織體積與冠心病的相關(guān)性[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,44(1):93-8.