希氏束起搏和傳統(tǒng)右室心尖起搏對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響

賈曉艷，李賜恩，景莉娟，宋衛(wèi)鋒，陶海龍

長期以來，右室心尖起搏（RVAP）被認(rèn)為是永久性心室起搏患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是長期的右心室起搏可導(dǎo)致左室非對(duì)稱性增厚及擴(kuò)張[1]，心肌細(xì)胞排列紊亂及纖維化[2]，同時(shí)導(dǎo)致左室非同步收縮及結(jié)構(gòu)功能改變。相關(guān)研究表明，右心室起搏患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，心力衰竭（心衰）住院率及永久性房顫（AF）發(fā)生率增加相關(guān)[3-5]。直接希氏束起搏（HBP）的定位和電極固定難度較大，手術(shù)時(shí)間長，起搏閾值高及存在潛在的損傷或阻斷希氏束可能，在臨床實(shí)踐中并未得到大范圍推廣，國內(nèi)對(duì)于希氏束起搏的研究更少。雖然有病例報(bào)道直接HBP的可行性及安全性[6,7]，但很少有研究報(bào)道其長期預(yù)后。本研究比較永久性HBP與傳統(tǒng)RVAP對(duì)患者左心結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年10月～2014年8月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科和鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科因房室傳導(dǎo)阻滯住院行永久性起搏器植入術(shù)共39例患者。其中HBP組成功植入患者15例，而RVAP組成功起搏器植入18例。所有患者永久性起搏器植入均符合中國起搏電生理學(xué)會(huì)心臟起搏器植入的ⅠA類適應(yīng)癥[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受心臟再同步化治療患者；②嚴(yán)重的心臟瓣膜病；③急性心肌梗死；④嚴(yán)重的肝腎功能不全。本研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)和鄭州大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選患者均自愿參加本研究并且簽署知情同意書。所有患者均于術(shù)前常規(guī)行心臟彩超檢查及美國紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）的診斷采用GE Vivid E9超聲心動(dòng)圖診斷儀器。在胸骨旁左室長軸斷面上，采用M型超聲心動(dòng)圖測量LVEDD。在心尖四腔心切面采用Simpson，s法測量LVEF。

1.2 研究方法

1.2.1 HBP 即希氏束起搏，經(jīng)股靜脈送入一根標(biāo)測導(dǎo)管至三尖瓣瓣環(huán)前間隔部，外接多導(dǎo)電生理儀（型號(hào)2290），標(biāo)測到較大的希氏束。HBP導(dǎo)線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈，采用Medtronic公司生產(chǎn)的3830-69導(dǎo)線。植入過程在右前斜位30°X線透視下進(jìn)行，必要時(shí)輔以左前斜位45°X線透視，調(diào)整C304 L-69可控指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲度，適當(dāng)?shù)啬鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)，使其頭端接近并指向希氏束標(biāo)測導(dǎo)管頭端，將3830導(dǎo)線從指引導(dǎo)管內(nèi)穿刺向局部組織，使其頭端露出1 cm左右，如該導(dǎo)線記錄到大的希氏束、成功進(jìn)行HBP，則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)其遠(yuǎn)心端4～5轉(zhuǎn)以固定，回撤指引導(dǎo)管至高位右房，調(diào)整導(dǎo)線張力，測定各項(xiàng)參數(shù)。在植入起搏器過程中，首先嘗試直接希氏束起搏（DHBP），但如果希氏束旁起搏（PHP）與心室融合，此位點(diǎn)同樣可以接受。

1.2.2 RVAP 即右心室起搏，采用Seldinger血管穿刺法穿刺左鎖骨下靜脈，均采用主動(dòng)固定電極，右心室電極植入于右心室心尖部，右心房電極植入于右心耳部。術(shù)中記錄電極起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅，X線下正側(cè)位透視起搏導(dǎo)線位置。

1.2.3 相關(guān)定義 直接希氏束起搏（DHBP）是根據(jù)Deshmukh等[9]定義如下：①在體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上，起搏QRS-T形態(tài)與間期自身節(jié)律下一致；②起搏信號(hào)至體表心電圖QRS波間期基本等同于心內(nèi)電圖H-V間期；③從影像學(xué)來看，希氏束區(qū)起搏電極導(dǎo)線尖端位于希氏束區(qū)，三尖瓣環(huán)上緣附近；④低電壓起搏時(shí)無QRS波增寬，高電壓起搏時(shí)可奪獲心肌組織導(dǎo)致QRS波增寬，心肌內(nèi)膜奪獲后起搏信號(hào)到QRS之間有類似顯性預(yù)激波。 希氏束旁起搏（PHP）定義如下：①體表心電圖上希氏束旁起搏（PHP）時(shí) QRS較自身QRS寬，但至少比右心室心尖部起搏時(shí)少50 ms，一般起搏QRS寬度＜120～130 ms；②QRS波電軸方向同自身QRS波相同；③起搏信號(hào)與體表QRS波之間的間期<心內(nèi)點(diǎn)圖中H-V間期。④起搏閾值通常較低（＜1 V），輸出電壓低時(shí)，心室肌被奪獲,表現(xiàn)為寬QRS波；提高輸出電壓時(shí)，心室肌和希氏束均被奪獲，表現(xiàn)為窄QRS波。

1.3 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有入選患者術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行隨訪及起搏器程控。程控內(nèi)容包括：①心房、心室電極的感知、閾值及阻抗；②心房、心室累計(jì)起搏比例；③心律失常發(fā)生情況。隨訪24個(gè)月后分別記錄所有患者NYHA心功能分級(jí)、LVEF、LVEDD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間比較應(yīng)用方差分析，同組自身前后比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床基線資料及術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者的一般臨床資料如性別、年齡、合并癥患者比例組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前LVEF、LVEDD以及NYHA分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 兩組患者起搏器植入結(jié)果、參數(shù)及并發(fā)癥HBP組成功植入起搏器者為15例，其中DHBP為9例（60%），而PHP患者6例（40%）；RVAP組成功起搏器植入為18例（85.7%）。HBP組平均操作時(shí)間與RVAP組相比相對(duì)較長，HBP組平均操作時(shí)間為（87±29）min，45～150 min之間，中位數(shù)為80 min，而RVAP組平均操作時(shí)間（67±24）min，40～130 min之間，中位數(shù)為61 min。分別記錄兩組起搏器植入時(shí)及術(shù)后2年心房、心室部位電極參數(shù)如感知、阻抗、閾值。與RVAP組相比起搏器植入5 min時(shí)，HBP組具有明顯高的起搏閾值[（1.36±0.90）V vs. （0.62±0.5）V，P＜0.001]，且在隨訪2年后，HBP組仍保持較高的起搏閾值。而兩組心房及心室感知、阻抗在起搏器植入時(shí)及術(shù)后2年均無明顯差異（表2）。

隨訪期間，HBP組有2例患者進(jìn)行了心室導(dǎo)聯(lián)調(diào)整，而RVAP組由于導(dǎo)聯(lián)的移動(dòng)，3例患者進(jìn)行了調(diào)整；2組均無心包填塞手術(shù)并發(fā)癥，RVAP組有1例發(fā)生氣胸，1例起搏器囊袋血腫，而HBP組無氣胸及囊袋血腫發(fā)生。

2.3 兩種起搏模式下術(shù)前、術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及功能的比較 在結(jié)束隨訪時(shí)，與HBP組比，RVAP組明顯降低了LVEF[（58.3±6.3）% vs. （50.8±7.5）%；P＝0.002]，LVEDD明顯增加[（43.1±4.6）mm vs. （53.3±7.9）mm；P＜0.001]，心功能顯著惡化[（1.4±0.8 vs. 2.5±0.9，P＜0.001]。隨訪2年結(jié)果分析顯示，HBP前后，LVEF、LVEDD、NYHA分級(jí)差別不大（P＞0.5）；而RVAP組，與術(shù)前相比，LVEF明顯降低[（56.9±8.2）% vs. （50.8±7.5）%，P＝0.016]，LVEDD明顯增加[（45.0±6.6）mm vs. （53.3±7.9）mm，P＝0.001]、NYHA分級(jí)顯著增加[（1.4±0.7） vs.（2.5±0.9），P＜0.001]（表3）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 不同起搏模式下起搏器植參數(shù)及術(shù)后2年對(duì)比（±s）

表2 不同起搏模式下起搏器植參數(shù)及術(shù)后2年對(duì)比（±s）

注：HBP：希氏束起搏；RVAP：右室心尖起搏

變量 HBP組 RVAP組 P值阻抗（?） — — —起搏器植入時(shí) 482±57 552±71 0.069術(shù)后2年 476±51 569±67 0.073感知（mV） — — —起搏器植入時(shí) 2.8±1.4 13±5 0.056術(shù)后2年 2.4±1.5 12±5 0.051閾值（V） — — —起搏器植入時(shí) 1.36±0.9 0.62±0.6 ＜0.001術(shù)后2年 1.51±0.8 0.81±0.5 ＜0.001

表3 不同起搏模式下術(shù)前術(shù)后心功能參數(shù)的比較

3 討論

本研究證明，對(duì)于進(jìn)行心臟起搏器植入的患者，由于HBP避免了RVAP引起的心室非同步性收縮，因而其在改善患者心功能、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、降低起搏器術(shù)后死亡率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)的RVAP。既往關(guān)于HBP成功率報(bào)道差異很大，在44%～95%之間，其取決于研究工具的應(yīng)用及研究人群的類型。Scherlag等于1967年首次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中描述了直接希氏束起搏。2000年，Deshmukh等[9]首次針對(duì)18例慢性房顫患者房室結(jié)消融后行永久希氏束起搏的研究，評(píng)價(jià)此起搏模式的安全性和有效性，結(jié)果表明，與RVAP相比，HBP使激動(dòng)正常下傳，QRS波明顯變窄，心室等容收縮時(shí)間縮短，左心室電機(jī)械延遲和心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩減輕，有利于保持正常的電激動(dòng)順序和心室有序協(xié)調(diào)舒縮，使左心室收縮和舒張功能得到改善，心輸出量明顯提高。隨后，出現(xiàn)了大量永久性HBP的報(bào)道，證實(shí)其與RVAP相比是安全可行的，使左心室收縮和舒張功能得到改善，心輸出量明顯提高[10,11]。Barba-Pichardo等[12]報(bào)道的關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯患者嘗試希氏束起搏的成功率為65%。這些研究使用了標(biāo)準(zhǔn)的起搏導(dǎo)絲，而之后的研究使用了專業(yè)的選擇性部位起搏植入工具。2006年，Occhetta等[13]入選16例慢性房顫患者，在房室結(jié)消融后置入雙腔起搏器，起搏部位隨機(jī)分為希氏束或右心室心尖部。術(shù)后隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示，與RVAP相比，HBP心室間電機(jī)械延遲明顯改善，NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分和6 min步行試驗(yàn)更好，二尖瓣反流明顯減輕。同樣，在本研究中，由有經(jīng)驗(yàn)的操作者，采用Medtronic公司生產(chǎn)的3830-69導(dǎo)線進(jìn)行永久性HBP，進(jìn)行為其2年的隨訪，心臟彩超評(píng)估結(jié)果顯示，與RVAP相比，HBP可維持較好的左室收縮功能[（58.3±6.3）% vs. （50.8±7.5）%；P＝0.002]，穩(wěn)定LVEDD[（43.1±4.6）mm vs. （53.3±7.9）mm；P＜0.001]。以上數(shù)據(jù)證實(shí)，從長遠(yuǎn)來看，與RVAP相比，HBP在保持左室功能方面具有積極影響。

既往研究已充分證明長期的右心室起搏與不良心血管事件相關(guān)[14]。一項(xiàng)選擇性起搏模式試驗(yàn)分析了右心室起搏百分比（＞40%）與不良心血管事件之間的關(guān)系，其表明RVAP可強(qiáng)烈預(yù)測心衰住院（HFH）及房顫的發(fā)生[15]。既往23例室非同步指數(shù)及二尖瓣反流，改善了左室收縮功能[16]。通過希氏束-普肯野纖維系統(tǒng)激動(dòng)的心室去極化誘導(dǎo)的正常同步性激動(dòng)，從而避免了RVAP引起的非同步性收縮，及其引起的心臟結(jié)構(gòu)和心功能的改變。同樣在本研究中與HBP組相比RVAP組患者心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）顯著惡化（1.4±0.87 vs. 2.5±0.9，P＜0.001）。本研究認(rèn)為，對(duì)于所有保持希氏束傳導(dǎo)的患者，HBP在保持左室收縮功能及左室舒張末經(jīng)方面明顯優(yōu)于RVAP，且對(duì)于無論有無左室收縮功能障礙患者，HBP是穩(wěn)定心功能、減少心力衰竭、改善預(yù)后的首選起搏模式。從長遠(yuǎn)來看，與RVAP相比，HBP在保持心臟結(jié)構(gòu)及心室收縮功能方面具有有利作用，其預(yù)防了心室擴(kuò)大、心功能的惡化，在改善患者預(yù)后方面具有積極影響。

但是，本研究存在一定局限性。首先，本研究中入選18例HBP中有3例導(dǎo)線植入失敗，主要原因是HBP導(dǎo)線植入過程相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間偏長，操作難度較大，因而更加有經(jīng)驗(yàn)的嫻熟的術(shù)者在短時(shí)間內(nèi)完成HBP電極的固定和植入，增加手術(shù)成功率方面是必要的；其次，本研究是一項(xiàng)涉及小規(guī)模的觀察性病例對(duì)照研究，樣本量較小，HBP部位的可行性及安全性仍需要大樣本的多中心的前瞻性臨床試驗(yàn)及探究；再次，本研究中為期2年的隨訪方式是非隨機(jī)化的，并不能確保研究組間的同質(zhì)性，需要一項(xiàng)更大的長期隨機(jī)化試驗(yàn)。

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