急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生自發(fā)再灌注的預(yù)測因素及預(yù)后分析

高亞松，丁超

臨床上常見的急性心肌梗死（AMI），多為Ⅰ型自發(fā)性心肌梗死[1]，即冠狀動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍等病變基礎(chǔ)上，引發(fā)單支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域心肌血運減少或遠端血小板栓塞，最終導(dǎo)致心肌壞死。冠狀動脈造影（CAG），是明確梗死相關(guān)動脈（IRA）病變部位、病變程度的唯一手段，研究發(fā)現(xiàn)，部分未行靜脈溶栓的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在行急診CAG時，IRA遠端血流可達到心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流（TIMI）2～3級，我們稱之為IRA的自發(fā)再灌注（SR）[2]。研究證實，急性STEMI后發(fā)生SR的患者預(yù)后優(yōu)于未發(fā)生IRA的患者，因此，回顧性分析探討IRA發(fā)生IRA的預(yù)測因素，對于指導(dǎo)心肌梗死后臨床治療決策及評價預(yù)后有一定的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象和分組 回顧性分析2014年1月1日～2016年7月31日間，就診于中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，確診為急性STEMI且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的206例患者，其中男性167例，女性39例，年齡29～85（59.90±12.12）歲。冠狀動脈管腔直徑狹窄程度≥75%以上并與心電圖定位診斷相符者視為IRA。IRA的SR標(biāo)準(zhǔn)：IRA前向血流按心肌梗死溶栓分級標(biāo)準(zhǔn)分為TIMI 0～3級，前向血流TIMI 2～3級者定義為SR組56例，TIMI 0～1級者定義為未自發(fā)再灌注（NSR）組150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]①患者具有典型缺血性胸痛或有對等癥狀持續(xù)＞30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖（ECG）至少有2個相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少有2個出現(xiàn)ST段抬高＞0.1 mV；③血清肌鈣蛋白升高或升高后降低，至少有1次超過正常參考值上限的99%。發(fā)病時間明確，小于12 h或超過12 h仍有進行性胸痛發(fā)作；未行靜脈溶栓，急診直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過85歲患者；②有抗凝、抗血小板治療禁忌癥；③入院時已出現(xiàn)心源性休克患者。

1.2 病例資料采集 ①記錄患者一般臨床資料，包括性別、年齡、既往危險因素、發(fā)病到用藥及造影時間、術(shù)前胸痛緩解程度評分、術(shù)前ECG ST段回落是否＞50%等；②入院即刻采取靜脈血檢測實驗室化驗指標(biāo)，24～48 h復(fù)測心肌酶、肌鈣蛋白情況；③由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師分析CAG影像資料，觀察病變血管LAD、左旋支（LCX）、右冠脈（RCA）、是否在分叉部位、是否有心肌橋等；④住院期間主要心血管不良事件（MACE）的監(jiān)測，包括心律失常、梗死后心絞痛、再發(fā)梗死、心源性死亡的發(fā)生率；⑤住院期間心臟功能指標(biāo)：左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張期內(nèi)徑（LVIDd）及三個月后的隨訪情況，隨訪情況包括患者復(fù)查心臟功能指標(biāo)LVEF、LVIDd。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。SR的預(yù)測因素用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 連續(xù)入選的206例急診行PCI治療的急性STEMI患者，其中SR組56例，SR率為27.2%。兩組患者在是否有梗死前心絞痛（P=0.015）、是否有應(yīng)激性高血糖（P=0.030）、發(fā)病到用藥時間（P=0.002）、ECGST段回落＞50%（P＜0.001）、胸痛緩解評分＜3（P＜0.001）有顯著的差異性。SR組發(fā)生梗死前心絞痛、ECG回落＞50%以及胸痛緩解評分＜3的比率高于NSR組，而發(fā)生應(yīng)激性高血糖的比率SR組明顯低于NSR組（P＜0.05）。發(fā)病到用藥時間SR組明顯短于NSR組（P＜0.05），表1。

2.2 實驗室指標(biāo)比較 SR組肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnl）、肌酐（Scr）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）水平均低于NSR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 造影特點分析 兩組患者在病變部位、是否有心肌橋方面有顯著差異性（P均＜0.05），由統(tǒng)計結(jié)果可知，LAD病變更易發(fā)生自發(fā)再灌注，SR組冠脈造影時未發(fā)現(xiàn)有肌橋患者，而在NSR組造影時發(fā)現(xiàn)6例患者在梗死相關(guān)動脈有肌橋，表3。

2.4 兩組預(yù)后比較 兩組患者住院期間MACE事件發(fā)生率的情況SR組明顯低于NSR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），其中SR組發(fā)生心律失常8例、梗死后心絞痛3例，而NSR組發(fā)生心律失常47例、梗死后心絞痛12例、再發(fā)心梗1例、心源性死亡1例。住院期間兩組患者在的LVEF、LVIDd比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；而在出院后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)SR組的LVEF均優(yōu)于NSR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表4。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.5 SR的影響因素的Logistic回歸分析 梗死前心絞痛（OR=0.323，95%CI：0.124～0.844）、發(fā)病到用藥時間（OR=1.312，95%CI：1.100～1.566）、ECG ST段回落＞50%（OR=0.025，95%CI：0.009～0.068）、NLR（OR=1.056，95%CI：1.024～1.058）、PLR（OR=1.032，95%CI：1.008～1.019）是發(fā)生SR的預(yù)測因素，表5。

表2 患者實驗室指標(biāo)分析

3 討論

DeWood等[3]在1980年的一項研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，急性STEMI患者于發(fā)病24 h內(nèi)進行血管造影SR率可達到35%。Stone等[4]在2001年對2500例急性STEMI患者臨床試驗研究顯示，在行PCI治療之前，IRA血流達到TIMI 2～3級的比率達到29%。本研究資料中206例急性STEMI患者均行急診PCI治療，從發(fā)病到CAG時間為1～22 h，SR率為27.2%，與國外文獻報道基本相符。

表3 冠狀動脈造影特點

表4 患者預(yù)后分析

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

臨床研究證實，SR的發(fā)生與多個變量有相關(guān)性，但其具體機制尚不完全明確，國外研究表明冠狀動脈痙攣和缺血預(yù)適應(yīng)狀態(tài)下的血栓自溶在在急性STEMI SR中有一定的作用[5-7]。本研究資料顯示，SR組男性比率稍高于NSR組，雖然統(tǒng)計學(xué)分析尚無顯著差異性，但有研究表明，與男性相比，女性無胸痛或出現(xiàn)其他非典型表現(xiàn)的心梗更為常見（7.5% vs. 5.3%）[8]，且女性對AMI癥狀認知水平較差，從而導(dǎo)致了女性延遲治療的普遍性，影響SR的發(fā)生。STEMI患者多數(shù)存在胰島素抵抗，急性期疼痛會導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，促進糖原分解和糖異生，促進兒茶酚胺類激素的過多釋放，引起應(yīng)激性高血糖[9]，在高血糖環(huán)境下，炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)會激活凝血因子和氧自由基，使IRA血管內(nèi)皮損傷加重[10]，不利于SR的發(fā)生，在本研究資料中，NSR組發(fā)生應(yīng)激性高血糖的比例高于SR組，有顯著的差異性。梗死前心絞痛可誘導(dǎo)腺苷受體阻斷劑構(gòu)建的缺血預(yù)適應(yīng)狀態(tài)，從而使血小板凝聚的IRA栓子發(fā)生自溶。本研究資料中，SR組發(fā)生梗死前心絞痛的比例明顯高于NSR組，差異有統(tǒng)計數(shù)意義，并且進一步多因素Logistic回歸分析表明，梗死前心絞痛是發(fā)生自發(fā)再灌注的獨立預(yù)測因子。

在本研究中，發(fā)病到用藥時間特指從患者自覺胸痛到急診救助高度懷疑STEMI，即刻給予負荷劑量的阿司匹林300 mg聯(lián)合氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg這一時間段，SR組平均時間為3.69±1.964 h， NSR組為5.09±3.955 h，SR組明顯早于NSR組。在多因素Logistic回歸分析顯示，從發(fā)病到用藥時間也是SR的預(yù)測因素，提示對于確診或高度懷疑急性STEMI患者，應(yīng)盡可能早的給予負荷劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/替格瑞洛，在沒有行溶栓或PCI治療的條件下，盡可能早的開始常規(guī)治療有益于SR的發(fā)生。新指南建議，胸痛發(fā)病12 h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高患者行直接PCI，從首次醫(yī)療接觸（FMC）到行PCI應(yīng)小于90 min[11]，本研究中，兩組患者在從發(fā)病到開始行冠狀動脈造影時間無明顯差異性，SR組和NSR組平均時間分別為5.61±3.016 h和5.79±3.254 h。綜合比較發(fā)現(xiàn)，很大一部分患者從首次醫(yī)療接觸到接受造影時間均超過90 min，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，此類患者多來自于周邊縣城，這可能與院前診斷和我國基層醫(yī)療轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)體系不健全有關(guān)，從而延誤了早期再灌注治療的最佳時間。

有研究證實，炎癥在心血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集這一過程中發(fā)揮著重要作用[12]，中心粒細胞和淋巴細胞在AMI診療中越來越受到重視[13]。增多的中性粒細胞釋放過氧化氫自由基，蛋白水解酶和花生四烯酸代謝物，引起血管內(nèi)皮損傷，活化凝血級聯(lián)，進一步引發(fā)白細胞聚集和微動脈堵塞。而較低的淋巴細胞計數(shù)，是皮質(zhì)醇增加的結(jié)果，多提示預(yù)后不良[14]。Halit等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高水平的NLR與PCI術(shù)前IRA自發(fā)再灌注率的發(fā)生有明顯關(guān)系，呈負性相關(guān)，NLR是自發(fā)再灌注的獨立預(yù)測因素。本研究與該研究結(jié)果一致。

血小板在急性心肌梗死的發(fā)病和進展中起著重要作用，血小板和白細胞之間復(fù)雜的相互作用，可導(dǎo)致活性氧的產(chǎn)生，引起血管內(nèi)皮損傷。持續(xù)的炎癥反應(yīng)引起活性血小板的增多和巨核細胞的增殖，使心肌梗死中的促血栓狀態(tài)形成[16]。已有研究證實，在急性心肌梗死患者中，較低的淋巴細胞計數(shù)提示預(yù)后不良[17]。PLR在反應(yīng)血管內(nèi)凝血狀態(tài)和炎癥途徑方面均優(yōu)于個體的血小板和淋巴細胞計數(shù)，是預(yù)測IRA發(fā)生SR的獨立預(yù)測因子。

在兩組患者造影特點對比分析中發(fā)現(xiàn)，病變位于LAD相比較于RCA，更易于發(fā)生自發(fā)再灌注，LAD似為左冠狀動脈的直接延續(xù)，因此主動脈的血流在流入LAD段時能保持較大的前向壓力。心臟部分血管或行走于心肌纖維之中，其血流受心臟收縮和舒張的影響，覆蓋于該部分血管表面的心肌纖維我們稱之為心肌橋（MB）。在行CAG檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)，NSR組有6例患者存在心肌橋，其中4例MB位于病變遠端，2例MB位于病變近端，均不考慮為引起急性心肌梗死的直接原因，但無論位于病變血管遠端還是近端，均會引起IRA血流動力學(xué)的改變，不利于SR的發(fā)生，也有研究證實，MB在心臟收縮期特有的“擠奶效應(yīng)”，會加重血管內(nèi)皮損傷，引起血小板聚集和冠狀動脈的痙攣[18]。

本研究中統(tǒng)計的MACE是指，心律失常、梗死后心絞痛、再發(fā)梗死、心源性死亡。在206例患者，SR組患者住院期間發(fā)生不良事件的有11例（占19.6%），NSR組發(fā)生不良事件的為61例（40.7%），統(tǒng)計數(shù)有明顯差異性。兩組患者在住院期間行心臟超聲檢查，其LVEF和LVIDd均無明顯差異性，而在三個月復(fù)診隨訪中發(fā)現(xiàn)，SR組患者LVEF和LVIDd均優(yōu)于NSR組。由以上結(jié)果可知，SR能減少住院期間不良事件的發(fā)生，有益于患者預(yù)后。

通過本次臨床觀察研究和總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，我們發(fā)現(xiàn)急性STEMI后，SR的發(fā)生有一定的循證依據(jù)，并且在PCI術(shù)前通過及時有效的治療干預(yù)，能夠明顯增加IRA SR的發(fā)生。對于PCI術(shù)者，在術(shù)前對IRA血流情況有一定的認知和判斷，能夠更好地應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種情況、更加合理的制定治療策略，這樣不僅能減少住院期間MACE的發(fā)生，也有益于患者心臟功能恢復(fù)。

因此，我們應(yīng)普及有關(guān)醫(yī)學(xué)常識，提高公眾對心肌梗死的認知水平，讓有明確證據(jù)存在動脈粥樣硬化的高?；颊邞?yīng)盡可能早的開始二級預(yù)防，另外患者在出現(xiàn)胸痛等不適癥狀的初期能夠進行有效的病情判斷和自我救治并及時撥打急救電話。急救人員在運送患者途中，應(yīng)完善ECG檢查，胸痛評估，高度懷疑急性STEMI后即刻給予負荷劑量的阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛/氯吡格雷，完成靜脈采血，采集基本病史，到達胸痛中心后，及時送檢血液，向PCI術(shù)者匯報患者一般情況，待化驗結(jié)果回報后，PCI術(shù)者根據(jù)患者一般情況及化驗指標(biāo)，對病情進行有效地預(yù)判，制定手術(shù)和治療策略。這樣能夠更好地提高心肌梗死患者的救治率，并改善其預(yù)后。

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