遼寧省農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死患者院前就醫(yī)延誤及其影響因素分析

黃東輝，張文良，孫皓，時(shí)景璞

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性且持續(xù)性缺血而引起的心肌壞死，其發(fā)病突然且猝死率高，是冠心病的重要類型之一。研究發(fā)現(xiàn)，越早進(jìn)行再灌注治療，挽救瀕死心肌的可能性越大[1]。然而，大部分患者不能在發(fā)生癥狀后及時(shí)前往醫(yī)院。研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者不能在短時(shí)間內(nèi)前往醫(yī)院是一個(gè)普遍現(xiàn)象，而且這種延誤現(xiàn)象在很長一段時(shí)間都未能得到改善[2]。我國AMI的院前延遲時(shí)間的中位數(shù)基本在170～390 min范圍內(nèi)[3]，而我國農(nóng)村地區(qū)AMI的疾病負(fù)擔(dān)和就診延誤情況似乎更為嚴(yán)重[4,5]。我國對AMI患者院前就醫(yī)延誤情況及其影響因素的研究尚有不足，對于農(nóng)村地區(qū)的研究更是鮮有報(bào)道。為此，本研究選擇遼寧省內(nèi)15家縣級醫(yī)院的農(nóng)村AMI患者作為研究對象，從患者延遲（PD）和轉(zhuǎn)移延遲（TD）兩方面探討農(nóng)村AMI患者的院前延誤時(shí)間分布情況及其影響因素，為提出有針對性的改善措施并提高農(nóng)村患者的就診意識提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為遼寧省內(nèi)15家縣級醫(yī)院的入院AMI患者。這15家縣級醫(yī)院包括鳳城市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院、營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、彰武縣人民醫(yī)院、莊河市中心醫(yī)院、東港市中心醫(yī)院、大石橋市中心醫(yī)院、阜新蒙古族自治縣人民醫(yī)院、普蘭店市中心醫(yī)院、彰武縣第二人民醫(yī)院、寬甸縣中心醫(yī)院、昌圖縣人民醫(yī)院、彰武縣第四人民醫(yī)院、彰武縣中醫(yī)院、義縣人民醫(yī)院。各合作醫(yī)院負(fù)責(zé)納入符合要求的AMI患者，為盡量減少回憶偏倚，AMI患者從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間最好不超過24 h。研究開展的時(shí)間為2010年8月～2012年2月。確診的AMI患者至少滿足以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變：癥狀出現(xiàn)12 h后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高至少為實(shí)驗(yàn)室的正常上限的2倍，或肌鈣蛋白再次升高達(dá)到心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室正常值）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括以下情況：①入院患者為疑似AMI患者，但是不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由侵入性診療操作引起的冠狀動脈血流中斷引起的AMI患者；③拒絕參與問卷調(diào)查的AMI患者。

1.2 研究方法和研究內(nèi)容 本研究采用統(tǒng)一問卷調(diào)查的形式收集患者信息。調(diào)查人員為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的臨床醫(yī)生或者臨床流行病學(xué)專業(yè)研究生。研究內(nèi)容主要包括：研究對象的一般情況，如姓名、年齡、性別、是否吸煙和飲酒；研究對象疾病相關(guān)情況，如患者的疾病史、血管重建史，以及慢性病患者的自我治療情況；就診時(shí)間情況，包括AMI患者癥狀發(fā)生時(shí)間、出發(fā)前往醫(yī)院時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間；研究對象就診相關(guān)情況以及擬研究的因素，包括所到達(dá)醫(yī)院的級別、患者轉(zhuǎn)移情況、患者前往醫(yī)院所采用的交通方式，以及患者遲疑就醫(yī)的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較時(shí)可采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)（兩組獨(dú)立樣本）和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)（多組獨(dú)立樣本）。為了便于分析，需將PD時(shí)間和TD時(shí)間轉(zhuǎn)化為二分類變量，轉(zhuǎn)換的界值是依據(jù)其各自的中位數(shù)時(shí)間。采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行PD和TD影響因素的多因素分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)上的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和院前延遲時(shí)間情況 本研究共納入農(nóng)村AMI患者822例，其中男性518例，女性304例；平均年齡63.07±12.14歲。表1展示了患者的一般情況以及PD和TD時(shí)間分布的具體情況。本研究中，農(nóng)村AMI患者總的院前延遲時(shí)間的中位數(shù)為140 min（P25=80，P75=300），PD時(shí)間中位數(shù)為90 min（P25=30，P75=231），TD時(shí)間中位數(shù)為45 min（P25=30，P75=60）。圖1和圖2分別為研究對象PD時(shí)間和TD時(shí)間的累積分布圖。據(jù)圖1可知，41.7%的患者能夠在發(fā)生癥狀60 min內(nèi)決定就醫(yī)，69.5%的患者能夠在180 min內(nèi)決定就醫(yī)；據(jù)圖2所知，87.0%的患者在路途上的時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，97.9%的患者路途上的耗時(shí)在120 min內(nèi)。

2.2 PD影響因素分析 經(jīng)二分類Logistic回歸模型分析后得到PD的獨(dú)立影響因素分別為高血脂史、糖尿病史、心肌梗死史、發(fā)病時(shí)間段及遲疑就醫(yī)的原因（表2）。

2.3 TD影響因素分析 二分類Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)村AMI患者TD的獨(dú)立影響因素有醫(yī)院級別、患者轉(zhuǎn)移、交通方式及發(fā)病季節(jié)（表3）。

3 討論

AMI是威脅人類生命健康的急危重癥，如何控制AMI發(fā)生并降低其帶來的死亡風(fēng)險(xiǎn)是重要的公共衛(wèi)生問題。近年來AMI逐漸向農(nóng)村地區(qū)蔓延，AMI死亡率也呈現(xiàn)較大幅度增長，而這種情況很可能與農(nóng)村居民就診不及時(shí)有關(guān)。本研究中AMI患者的院前就醫(yī)延誤時(shí)間中位數(shù)為140 min，PD時(shí)間和TD時(shí)間是其重要的組成部分，其中PD中位數(shù)為90 min，而TD中位數(shù)僅為45 min，前者顯著長于后者。類似的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，院前延遲時(shí)間越長，PD時(shí)間所占比例越大[3,6]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，僅有41.7%的患者能夠在發(fā)生癥狀60 min內(nèi)決定就醫(yī)，87.0%的患者在路途上的時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，由此可見，相對于路途所造成的延遲來說，患者自身所導(dǎo)致的延遲是影響院前延遲的關(guān)鍵因素。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的疾病史，如高血脂史，糖尿病史以及心肌梗死史是影響農(nóng)村AMI患者PD的重要因素。有高血脂的AMI患者發(fā)生PD是無高血脂的2.535倍，這種情況可能與AMI癥狀不典型有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)高血脂患者易發(fā)生不典型的AMI癥狀[7]，而不典型的癥狀會使患者花費(fèi)很長時(shí)間去識別癥狀來源并對其做出反應(yīng)，因而造成較長時(shí)間的耽擱。此外，有糖尿病史的患者發(fā)生PD是非糖尿病患者的1.888倍，其影響就醫(yī)決定的原因可能與癥狀感知有關(guān)。糖尿病引起的神經(jīng)性病變可能會弱化疼痛的感覺，使得患者對AMI的癥狀感覺較為遲鈍并忽略新發(fā)癥狀，這種識別和反應(yīng)上的不敏感會在一定程度上延長患者就醫(yī)時(shí)間[8,9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，有心肌梗死病史的患者，即復(fù)發(fā)患者擁有較低的PD風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因與患者對癥狀的識別有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI復(fù)發(fā)患者再次發(fā)生AMI時(shí)產(chǎn)生很多癥狀，包括非典型和典型的[7]，復(fù)發(fā)的患者因?yàn)橹敖?jīng)歷過相關(guān)癥狀，因此能夠在癥狀發(fā)生后快速做出反應(yīng)。因此對AMI癥狀的識別是重要的且具有一定難度的，尤其是對于患有慢性病的患者而言，應(yīng)該將其列為重點(diǎn)關(guān)注對象并對其進(jìn)行健康教育。

表1 患者的一般情況及PD和TD時(shí)間分布情況

發(fā)病的晝夜節(jié)律也對PD有所影響，上午發(fā)病的患者發(fā)生PD的風(fēng)險(xiǎn)是夜晚發(fā)病的0.517倍，其作用機(jī)制可能基于患者的心理因素以及對緊急事件的處理能力。當(dāng)其在夜間或凌晨發(fā)病時(shí)，因不愿意打擾處于休息狀態(tài)的家人，從而選擇忍耐或等待天亮后再求助家人前往醫(yī)院。當(dāng)然，這些心理因素也與發(fā)病時(shí)的癥狀是否典型有關(guān)，當(dāng)癥狀不典型時(shí)，患者往往忽視其危險(xiǎn)，從而容易延誤就醫(yī)時(shí)機(jī)。此外，遲疑就醫(yī)的原因也是影響PD的重要因素，遲疑就醫(yī)的原因是指患者在發(fā)生癥狀后沒有立即前往醫(yī)院的原因以及心理上顧慮的因素，其中，未重視病情的患者占45.3%，其發(fā)生PD的危險(xiǎn)性高于其他原因，機(jī)制可能與AMI患者癥狀的典型程度[10,11]以及對尋求醫(yī)療幫助時(shí)的難為情、猶豫，甚至抵觸的心理有關(guān)[12]。其次，本研究中有31.6%的患者因考慮路途遙遠(yuǎn)而對就醫(yī)猶豫不決，而這些患者發(fā)生PD的危險(xiǎn)性是未重視病情的0.083倍，可見，這部分患者在實(shí)際的就診過程中表現(xiàn)出相對較低的延遲風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能是這部分患者在癥狀發(fā)生后因考慮到去往醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，往往會盡早出發(fā)從而減少到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。最后，本研究中僅有3.2%的患者因家境貧窮而對前往醫(yī)院有所顧慮，且這些考慮到自身經(jīng)濟(jì)條件的患者，其PD的危險(xiǎn)性是未重視病情患者的0.379倍。

圖1 農(nóng)村AMI患者PD時(shí)間累積分布

圖2 農(nóng)村AMI患者TD時(shí)間累積分布

表2 PD的影響因素

表3 TD的影響因素

在TD的影響因素中，患者是否經(jīng)歷了間接轉(zhuǎn)移對TD有很大影響。間接轉(zhuǎn)移指的是AMI患者在發(fā)生癥狀后，被送往了不具備溶栓或者PCI條件的衛(wèi)生所或醫(yī)院，從而不得不轉(zhuǎn)移到有設(shè)備和技術(shù)的上級醫(yī)院。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷了間接轉(zhuǎn)移且接受了緊急措施的患者，其發(fā)生TD的風(fēng)險(xiǎn)是直接轉(zhuǎn)移的5.557倍。其他研究發(fā)現(xiàn)，間接轉(zhuǎn)移的AMI患者很難達(dá)到就診時(shí)間窗的要求[13]，而且由間接轉(zhuǎn)移所造成的就診延誤可能會使AMI患者發(fā)生不良的預(yù)后結(jié)局甚至死亡[14,15]。因此，對于農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)院或衛(wèi)生所來說，應(yīng)加強(qiáng)對AMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)的緊迫性，同時(shí)大力提升衛(wèi)生設(shè)備和技術(shù)，做到及時(shí)就地施救，為患者爭取更多救治的時(shí)間。此外，交通方式也是影響TD的重要原因，選擇救護(hù)車的患者其TD風(fēng)險(xiǎn)與選擇出租車或機(jī)動車的患者相比呈現(xiàn)降低的趨勢，該研究結(jié)果與大多研究結(jié)果一致[16,17]。而其他研究也發(fā)現(xiàn)，往往這些使用除救護(hù)車以外交通方式的患者，其延遲時(shí)間相對較長且預(yù)后較差[18]。本研究中28.7%的患者選擇了救護(hù)車前往醫(yī)院，60.9%的患者選擇出租車或機(jī)動車，可見農(nóng)村地區(qū)居民對救護(hù)車的使用率和信任程度都處于較低水平，這也為農(nóng)村AMI患者的不良預(yù)后埋下了隱患。

本研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院級別和發(fā)病季節(jié)與TD有關(guān)。醫(yī)院級別對TD的影響原因可能在于醫(yī)院分布不夠均衡合理，導(dǎo)致患者去往不同級別的醫(yī)院所消耗的時(shí)間不同。而且，去往二級醫(yī)院的患者其之前可能會經(jīng)歷間接轉(zhuǎn)移，從而增加TD的風(fēng)險(xiǎn)。與冬季相比，秋季發(fā)病的患者發(fā)生TD的風(fēng)險(xiǎn)較小，可能的原因在于冬季的氣候比較惡劣，加之道路情況不佳，使患者在路途中耽誤大量時(shí)間。

本研究的優(yōu)勢在于關(guān)注的是農(nóng)村地區(qū)AMI患者的PD和TD情況，就目前國內(nèi)的研究而言，針對農(nóng)村地區(qū)的相關(guān)報(bào)道并不多見，而且近年來農(nóng)村地區(qū)的AMI發(fā)病和死亡情況都有所增長，因此本研究對降低農(nóng)村地區(qū)的AMI負(fù)擔(dān)具有一定意義。其次，本研究將院前就醫(yī)延誤具體分成PD和TD兩個(gè)過程并分別進(jìn)行了探討。因此研究結(jié)果更加具體和細(xì)致。本研究尚存在一定的局限性，如AMI患者的發(fā)病時(shí)間和出發(fā)時(shí)間是根據(jù)患者的記憶記錄的，因此難免存在回憶偏倚。此外，本研究沒有納入在家中或路途中猝死的AMI患者，可能會導(dǎo)致選擇偏倚。

綜上，在遼寧省農(nóng)村地區(qū)AMI患者的院前就醫(yī)延誤時(shí)間中，PD時(shí)間長于TD時(shí)間。此外，對AMI的認(rèn)識不足，就診意識薄弱以及衛(wèi)生資源的相對匱乏可能是影響農(nóng)村地區(qū)AMI患者PD和TD的重要原因。目前農(nóng)村地區(qū)迫切需要加強(qiáng)常見急性疾病的宣傳教育，并制定適宜的措施改善相對落后的醫(yī)療狀況。

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