冠心病患者不同抗血小板治療時(shí)間的療效觀察

曹紅濤，孫清坡，邸濤，高江彥，胡晴

藥物洗脫支架在臨床廣泛應(yīng)用，與金屬裸支架相比，可有效降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，隨著介入技術(shù)的日益成熟，藥物洗脫支架的適應(yīng)癥被逐漸擴(kuò)大[1]。部分患者在置入藥物洗脫支架后易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，直接影響治療效果[2]。在置入藥物洗脫支架后，有效的抗血小板治療尤為重要，多以阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于藥物洗脫支架置入指南中規(guī)定：置入支架后予以患者＞12個(gè)月口服氯吡格雷[3]。合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等高?；颊?，是否需將氯吡格雷療程延長(zhǎng)至12月以上，目前尚無(wú)明確相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4]?；诖?，本研究分析了不同抗血小板治療時(shí)間的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 收集2014年5月～2017年5月于河北省胸科醫(yī)院置入國(guó)產(chǎn)靶向洗脫支架的360例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊哔Y料，男性186例，女性174例。按雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間不同分為試驗(yàn)組（＞12個(gè)月）和對(duì)照組（≤12個(gè)月），各180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；置入洗脫支架；采用抗血小板治療。排除有抗血小板治療禁忌癥；資料不完整的患者。

1.2 方法 行選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確冠狀動(dòng)脈病變部位后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。對(duì)照組術(shù)前3 d開(kāi)始口服阿司匹林（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153035）100 mg，3/d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲 (杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410]300 mg，第2 d開(kāi)始 75 mg/d，連續(xù)服用≤12個(gè)月。試驗(yàn)組口服阿司匹林100 mg，3/d；硫酸氫氯吡格雷片300 mg，第2 d開(kāi)始 75 mg /d，連續(xù)服用＞12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ① 收集患者一般資料，包括性別、年齡、冠狀動(dòng)脈病變情況以及支架置入情況；② 患者出院后通過(guò)電話、門診隨訪18個(gè)月，記錄兩組主要不良心血管事件（MACE）情況，包括再次血運(yùn)重建、心絞痛、心力衰竭、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡等；③ 統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間抗血小板藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，主要統(tǒng)計(jì)出血情況，嚴(yán)重出血：血紅蛋白下降至50 g/L、致命性出血、輸血≥4 U、顱內(nèi)出血、引起嚴(yán)重低血壓需予以外科手術(shù)或靜脈注射升壓藥物；輕微出血：除了上述情況外的出血。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組年齡、性別比、合并疾病比例、冠狀動(dòng)脈病變情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組MACE發(fā)生情況比較 兩組再次血運(yùn)重建、心力衰竭、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。試驗(yàn)組心絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（3.33% vs. 8.89%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組出血情況比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組的嚴(yán)重出血率與輕微出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表3）。

3 討論

支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題一直是臨床介入醫(yī)生所困擾的問(wèn)題[5]。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，需予以二次手術(shù)進(jìn)行治療。不僅對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)使醫(yī)療成本增加[6,7]。第三代藥物洗脫支架其主要原理是經(jīng)支架表面的藥物涂層穿過(guò)支架空隙長(zhǎng)入血管腔。藥物洗脫支架表面為聚合物涂層和生物相容性抗增殖藥物，能有效防止血管內(nèi)膜過(guò)度增生，最大限度減少或避免支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，減少對(duì)患者的損傷[8]。目前藥物洗脫支架在臨床廣泛使用。但仍有部分發(fā)生并發(fā)癥，較常見(jiàn)的為支架血栓問(wèn)題[9]。因藥物洗脫支架的異物性，支架上的聚合物和抗增殖藥物會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，阻礙支架內(nèi)皮化進(jìn)程，增加支架血栓形成的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于血栓高危狀態(tài)[10]。一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，患者的病死率可高達(dá)20%以上。

置入藥物洗脫支架后予以抗血小板治療預(yù)防支架內(nèi)血栓發(fā)生[11]。阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1），進(jìn)而抑制血小板聚集。Kereiakes等[12]研究顯示，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前予以阿司匹林治療，能有效減少患者術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生。王斌等[13]在藥物洗脫支架置入后予以氯吡格雷、阿司匹林和西洛他唑輔助治療，經(jīng)12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，與兩聯(lián)用藥相比，三聯(lián)用藥在術(shù)后預(yù)防血栓并發(fā)癥方面效果更顯著，其中阿司匹林起到主導(dǎo)作用。氯吡格雷為高效、穩(wěn)定、新型的抗血小板聚集藥物，在心腦血管疾病的防治中被廣泛應(yīng)用。姜東炬等[14]研究顯示，在藥物洗脫支架置入后抗血小板藥物越早停用，越容易發(fā)生支架內(nèi)血栓。Gilard等[15]研究認(rèn)為，延長(zhǎng)抗凝藥物的使用療程，可更好地預(yù)防血栓形成。本研究在藥物洗脫支架置入前后，予以冠心病患者阿司匹林和氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，雖然抗血小板治療時(shí)間不同，但抗血小板療效基本相當(dāng)。但本研究未對(duì)心血管出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者是否需將雙聯(lián)抗血小板治療療程延長(zhǎng)進(jìn)行分析，后期仍需進(jìn)行多中心的深入研究。

表1 兩組一般資料對(duì)比

表2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況對(duì)比（n，%）

表3 兩組患者出血情況對(duì)比（n，%）

[1]蔣薇薇,黃晶. 藥物洗脫支架植入術(shù)后的雙聯(lián)抗血小板治療[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展,2017,38(1):66-9.

[2]李全,玉獻(xiàn)鵬,何繼強(qiáng),等. 平均血小板聚集率水平對(duì)藥物支架置入術(shù)后長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療冠心病患者預(yù)后的影響[J]. 中華心血管病雜志,2016,44(2):133-7.

[3]楊繼娥,左武旭,潘月毅,等. 國(guó)產(chǎn)鈷鉻合金平臺(tái)藥物洗脫支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的臨床分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2016,23(3):282-5.

[4]Helft G. The saga of the duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent placement[J]. Arch Cardiovasc Dis,2015,108(10):469-71.

[5]余曉凡,王賀陽(yáng),李毅,等. 多廿烷醇治療老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者藥物洗脫支架置入術(shù)后血小板高反應(yīng)性的療效與安全性研究：SPIRIT研究預(yù)設(shè)亞組分析[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(12):661-6.

[6]Dridi NP,Johansson PI,Lnborg JT,et al. Tailored antiplatelet therapy to improve prognosis in patients exhibiting clopidogrel low-response prior to percutaneous coronary intervention for stable angina or non-ST elevation acute coronary syndrome[J]. Platelets,2015,26(6):521-9.

[7]沈迎,張瑞巖,沈衛(wèi)峰. 冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療策略進(jìn)展——ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南更新解讀[J]. 心腦血管病防治,2016,16(3):169-73.

[8]Yeh RW,Kereiakes DJ,Steg PG,et al. Benefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2015,65(20):2211-21.

[9]朱永翔,蔡金贊,冒晨昱,等. 新一代藥物洗脫支架術(shù)后DAPT持續(xù)時(shí)間臨床研究進(jìn)展[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(9):975-7.

[10]Caroli G,Dolci G,Dell'Amore A,et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer: a morbidity limiting approach in a patient on chronic hemodialysis and double agent antiplatelet therapy[J]. General Thoracic & Cardiovascular Surgery,2015,63(3):177.

[11]龐思,賈海波,張瑤俊,等. 藥物洗脫支架置入后≤6個(gè)月與≥12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療的Meta分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(7):639-43.

[12]Kereiakes DJ,Yeh RW,Massaro JM,et al. Antiplatelet therapy duration following bare metal or drug-eluting coronary stents: the dual antiplatelet therapy randomized clinical trial[J]. JAMA,2015,313(11):1113-21.

[13]王斌,高矩. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療,縮短還是延長(zhǎng)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(23):2751-7.

[14]姜東炬,胡高頻,付榮,等. 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后不停用雙聯(lián)抗血小板藥物植入心血管植入型電子器械[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(1):49-51.

[15]Gilard M,Barragan P,Noryani AAL,et al. 6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial[J]. J Am Coll Cardiol,2015,65(8):777-86.