原發(fā)性膽汁性膽管炎的診治進展

施漪雯 尤 紅 ()

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholan-gitis, PBC)是一種相對少見的慢性膽汁淤積性肝病，表現(xiàn)為進行性小膽管破壞、消失，甚至出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化以及肝功能失代償。近年隨著臨床醫(yī)師認知水平和重視程度的提高以及檢測手段的普及，PBC檢出率逐漸提高，且隨著患者生存期延長，我國PBC發(fā)病率和患病率在一定范圍內(nèi)逐漸增加[1]，這與全球范圍內(nèi)的變化趨勢大致相同。近四十年來，得益于熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)的廣泛應用，PBC患者的治療應答率逐漸增加，長期無移植生存率亦逐年增高[2]。另一方面，盡管PBC患者的預后得到普遍改善，但常規(guī)治療對部分患者的療效仍欠佳，無應答患者10年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的風險高達37.4%，且并發(fā)癥發(fā)生后的長期結(jié)局普遍較差[3]。因此，早期進行規(guī)范診治對提高患者生存率十分必要。本文梳理了近期相關文獻，對PBC診斷和治療方面的研究進展作一概述，以期對PBC的臨床診治有所幫助。

一、抗線粒體抗體(AMA)仍是PBC診斷的關鍵指標，僅AMA陽性但不伴膽汁淤積的PBC患者預后有待確定

膽管上皮細胞的自身免疫反應是PBC發(fā)病的關鍵，其中涉及多種自身抗體，以AMA和抗核抗體多見。AMA陽性是PBC患者中最常見的自身抗體表現(xiàn)，超過90%的PBC患者可表現(xiàn)為AMA陽性，因此AMA是最重要的診斷標準之一。對于不明原因的膽汁淤積患者，國內(nèi)外指南亦推薦篩查AMA以排除PBC。目前認為AMA與PBC的疾病進程似乎無明確關聯(lián)，但近期研究[4]發(fā)現(xiàn)，對UDCA應答的PBC患者IgG-AMA水平較無應答者明顯下降，提示PBC患者的自身抗體水平可能與疾病進展和治療效果相關，治療過程中患者的自身免疫特征應受到更多關注。

既往研究表明肝酶正常的AMA陽性患者中，76%可最終進展為PBC。近期研究[5]發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸酶(ALP)正常、AMA陽性、不符合PBC診斷的患者1年、3年、5年累積PBC發(fā)生率分別為2%、7%、16%；且不論患者病情進展快慢，AMA陽性人群的遠期生存率低于普通人群，5年生存率約為75%。因此，AMA陽性者應定期隨訪相關生化指標。對于AMA陰性患者，膽汁淤積的生化學表現(xiàn)和病理學證據(jù)可輔助診斷PBC。此外，越來越多的血清學特征被證實與PBC高度相關，血清抗體和標記物檢測輔以常規(guī)檢查，將改善AMA陰性患者診斷PBC的敏感性，甚至可能免除部分患者接受穿刺活檢的痛苦。

二、多種自身抗體可輔助AMA陰性患者診斷，初步結(jié)果提示與預后有關

抗核抗體見于多種自身免疫性疾病。PBC特異性抗核抗體分為核點型(如抗gp210抗體)和核周型(如抗sp100抗體)，這些抗體的總體陽性率在PBC患者血清中不高，但在AMA陰性患者中可達85%，且具有較高的特異性。近期研究發(fā)現(xiàn)，某些抗核抗體的出現(xiàn)還與PBC患者的長期預后密切相關，因此PBC特異性抗核抗體將成為輔助診斷PBC的有力指標。

抗gp210抗體在PBC患者中的陽性率約為25%。Yang等[6]發(fā)現(xiàn)，我國PBC患者中抗gp210抗體陽性率為48.2%，且與預后相關；抗gp210抗體陽性患者膽汁淤積表現(xiàn)更嚴重，易發(fā)展為終末期肝衰竭，長期預后更差?？筭p210抗體還與治療應答相關，UDCA治療有效者的抗gp210抗體水平明顯降低。PBC患者中抗著絲點抗體陽性率為20%～30%，且患者預后相對較好，但其發(fā)展為門靜脈高壓的可能性較高[7]。日本肝膽疾病研究學會據(jù)此將PBC分為三個類型：抗gp210抗體陽性的黃疸/肝衰竭型、抗著絲點抗體陽性的門靜脈高壓型和雙陰性的緩慢進展型[8]。

抗sp100抗體在PBC患者中的陽性率為27%，我國約為14.1%?？箂p100抗體診斷PBC的特異性高達94%～98%，對診斷AMA陰性者具有重要意義。歐洲肝臟研究學會發(fā)布的PBC指南建議，抗sp100抗體和抗gp210抗體雙陽性的AMA陰性患者可診斷為PBC[9]。長期隨訪研究[10]發(fā)現(xiàn)，抗sp100抗體水平在部分PBC患者中持續(xù)下降，且與患者肝纖維化程度(Ishak評分)呈負相關。然而目前尚無研究證實抗sp100抗體水平與患者長期預后的相關性。此外，抗sp100抗體與反復泌尿系統(tǒng)感染高度相關，提示細菌感染可能參與誘導自身免疫性疾病。

近年發(fā)現(xiàn)抗KLHL12抗體和抗HK1抗體是對PBC高度特異的兩種抗體，其作用靶點分別位于細胞核內(nèi)和線粒體外膜。這兩種抗體與MIT3、抗gp210抗體和抗sp100抗體聯(lián)用，可大幅提高診斷敏感性。據(jù)報道，約10%～35%的AMA陰性PBC患者抗KLHL12抗體和抗HK1抗體陽性，與常規(guī)檢查聯(lián)用將使AMA陰性患者的檢出率提高至70%左右[11]。值得一提的是，得益于學術界與技術界的密切合作，這兩種抗體是通過蛋白質(zhì)組學策略，使用高密度人重組蛋白微陣列技術對PBC患者血清進行篩選而發(fā)現(xiàn)的，為非侵入性診斷工具的開發(fā)提供了新思路。

三、病理學證據(jù)仍是診斷PBC的金標準，無創(chuàng)纖維化指標的研究進展迅速

肝穿刺組織病理學檢查并非AMA/AMA-M2陽性患者診斷所必需，但對于血清學證據(jù)不充分的肝內(nèi)膽汁淤積癥患者和臨床懷疑合并其他疾病(如自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝病)者，現(xiàn)有指南均推薦行肝穿刺活檢[9,12]。

經(jīng)典的PBC病理學分期由Scheuer于1967年提出：Ⅰ期，膽管細胞炎癥期；Ⅱ期，小膽管增生期；Ⅲ期，纖維化期；Ⅳ期，肝硬化期。該分期是臨床應用最廣泛的標準之一。最近有學者提出了更為簡化的PBC半定量評分系統(tǒng)，評估內(nèi)容包括肝纖維化、淋巴細胞性界面性肝炎和膽管比例三個方面。纖維化評分為0～4分：F0，無纖維化；F1，門管區(qū)或門管區(qū)周圍纖維化；F2，少量纖維間隔；F3，較多纖維間隔；F4，肝硬化。淋巴細胞性界面性肝炎評分為0～3分，分別代表無、輕度、中度、重度。膽管比例是指包含至少1個膽管的門管區(qū)數(shù)量與門管區(qū)總數(shù)的比值，評分為0～3分。該評分系統(tǒng)又稱為FBI評分系統(tǒng)，具有較好的重復性，與生化指標的相關性優(yōu)于Ludwig分期和Scheuer分期，然而其與PBC患者長期預后的關系仍有待評估[13]。

由于臨床肝穿刺標本不易獲得，且大部分患者的診斷無需通過病理學評估，因此應用無創(chuàng)診斷模型是更具可行性的一種替代方法?；谘鍖W、影像學指標的無創(chuàng)診斷模型，在反映PBC病理學特征上具有較好的準確性，且作為非侵入性評估方式，較肝穿刺活檢更便捷、應用更廣泛，在一定程度上避免了抽樣誤差。

在慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝纖維化患者中，多花紫藤凝集素陽性Mac-2結(jié)合蛋白(WFA+-M2BP)水平與肝纖維化程度具有較好的一致性。近年研究[14]發(fā)現(xiàn)PBC患者M2BP水平與肝纖維化程度密切相關，M2BP水平區(qū)分不同程度肝纖維化(Metavir分期，F(xiàn)1～F4)的能力隨肝纖維化程度增加而上升，且患者基線M2BP水平與預后相關，M2BP相對值≥2.0者的病死率和肝功能失代償發(fā)生率顯著增加，其他常規(guī)血清學檢測指標則與PBC患者肝纖維化程度缺乏特殊聯(lián)系。國內(nèi)研究認為AST/PLT比值指數(shù)(APRI)與肝纖維化Scheuer分期有一定相關性。但近期有研究[15]發(fā)現(xiàn)，PBC患者肝纖維化程度Ludwig分期與APRI評分、FORNS指數(shù)、FIB-4指數(shù)等無創(chuàng)指標均無顯著關聯(lián)。因此，以普通血清學指標反映肝纖維化程度尚不可靠。

肝臟硬度值(LSM)對PBC肝纖維化的診斷具有重要價值。據(jù)報道，LSM預測肝纖維化分期的準確性可達70%以上，受試者操作特征曲線下面積(AUC)為0.87～0.99，優(yōu)于APRI評分等血清學指標，且LSM長期動態(tài)變化可能與病情進展相關[16]。目前LSM是較為可靠的無創(chuàng)診斷指標，但在PBC患者診斷中的應用較少，仍需長期大樣本研究進一步驗證其價值。

四、UDCA的治療應答與預后相關，多種臨床預后模型出現(xiàn)并應用

作為首個抗膽汁淤積藥物，UDCA已廣泛應用于治療PBC近二十年，其不僅可改善患者的膽汁淤積癥狀和生化指標，亦可延緩組織學表現(xiàn)惡化以及門靜脈高壓進展，從而延長患者的生存期。近數(shù)十年來，PBC患者肝硬化失代償發(fā)生率和肝硬化相關死亡率降低，接受肝移植術的患者減少，移植患者生存率得到改善[3]。UDCA的治療應答率已成為影響患者預后的一大因素，對UDCA應答良好且治療1年后APRI評分低者的10年并發(fā)癥風險為3%，對UDCA應答不佳且APRI評分高者的10年并發(fā)癥風險為37%[2]。

目前，評估UDCA應答的標準不再僅限于早期的巴塞羅那標準、巴黎標準等簡單標準，基于大樣本、長期隊列研究的UK-PBC[17]、GLOBE模型[18]可提供更為量化、個體化的評估，有助于指導患者風險分層和治療。此外，更多診斷界值、標記物與PBC患者預后的關系亦不斷被證實。有研究[19]發(fā)現(xiàn)基線和UDCA治療1年后的APRI評分均與患者預后相關，APRI評分界值均為0.54，該結(jié)果可能有助于應答不佳者的早期發(fā)現(xiàn)。ALP水平升高是PBC患者最常見的生化異常，對患者預后具有重要提示作用。目前的應答模型中均包含對ALP水平改善情況的評估。一項meta分析顯示，以ALP正常值上限的2倍和膽紅素正常值上限作為界值，可預測PBC患者治療5年內(nèi)的死亡/肝移植事件[20]。細胞角蛋白(CK)-18在多種慢性肝病中可作為肝纖維化分期的生物標記物，有研究[21]發(fā)現(xiàn)PBC患者中CK-18片段M30水平可隨治療而逐漸下降，片段M65水平無明顯變化，但與患者的應答更為相關。上述模型和標記物可能作為PBC患者預后的早期預測指標。

五、風險分層治療成為趨勢，應答良好和早期患者建議維持標準治療

歐洲肝臟研究學會發(fā)布的指南建議對PBC患者進行風險分層治療，筆者將對標準治療和進一步治療兩種策略進行闡述。對UDCA應答良好的早期PBC患者可維持UDCA單藥治療，對于早期患者的治療尚無統(tǒng)一標準。根據(jù)巴黎Ⅱ標準，膽紅素、ALP正常而AST≤1.5倍正常值上限的患者短期內(nèi)進展風險較低。然而巴黎Ⅱ研究中仍有一定比例的患者可進展為UDCA無應答，繼而發(fā)生肝功能失代償、死亡等終點事件。因此，一般認為無癥狀、無肝纖維化、無肝硬化且不合并自身免疫性肝炎的早期PBC患者可繼續(xù)接受UDCA治療。新近研究[22]發(fā)現(xiàn)，早期PBC進展緩慢，短期內(nèi)不治療對患者結(jié)局的影響并不明顯，因此早期無癥狀、ALP<1.67倍正常值上限、膽紅素正常、組織學分期Ⅰ～Ⅱ期的PBC患者可不急于治療。該結(jié)論雖與主流觀點相悖，且需更多研究加以驗證，但對于UDCA藥物不可及的患者，觀察和等待為他們提供了另一種選擇。

六、應答不佳和預后不良的患者需進一步治療，奧貝膽酸等新藥具有應用前景

診斷時年齡較小、有癥狀、伴有肝纖維化/肝硬化或重疊自身免疫性肝炎的PBC患者往往預后不良。此外，美國肝病研究學會發(fā)布的PBC指南推薦相關新藥的臨床試驗可納入應答不佳的PBC患者，應答標準定義為ALP<3倍正常值上限、AST<2倍正常值上限以及膽紅素水平<1.0 mg/dL(1 mg/dL=17.1 μmol/L)。而奧貝膽酸相關研究[23]所納入的UDCA應答不佳者均符合ALP>1.67倍正常值上限且膽紅素>2倍正常值上限的標準。

對標準治療應答不佳的PBC患者發(fā)展為終末期肝病的風險增加，需聯(lián)合進一步治療。目前奧貝膽酸、布地奈德、貝特類藥物等正逐步應用于臨床，其中奧貝膽酸已于2016年在美國和歐洲上市。在Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中，奧貝膽酸均表現(xiàn)出顯著降低ALP水平的療效，但由于治療時間較短，奧貝膽酸在組織學改善方面的療效尚未得到證實，且改善肝纖維化無創(chuàng)指標的作用并不明顯[23]。瘙癢是奧貝膽酸較為突出的不良反應，以高劑量治療后，超過80%的患者出現(xiàn)了瘙癢，部分患者甚至因此停藥。新近有文獻報道了1例患者停用UDCA改用奧貝膽酸(5 mg/d)治療后出現(xiàn)了膽紅素水平顯著升高伴嚴重黃疸[24]。盡管具體機制尚不明確，但奧貝膽酸的療效和安全性仍需更多長期研究加以驗證。

布地奈德作為一類局部特異性糖皮質(zhì)激素，具有較高的肝首過效應，可在一定程度上改善ALP和膽紅素水平，是潛在的PBC二線治療藥物之一。研究表明貝特類藥物可改善PBC患者的生化指標和瘙癢癥狀，但存在肌痛、肌酐水平升高等不良反應。單克隆抗體藥物已在其他自身免疫性疾病中得到廣泛應用，但對PBC患者的療效尚缺乏大規(guī)模臨床研究證實。尤特克單抗、利妥昔單抗可有效降低PBC患者血清IgM、AMA和ALP水平。間充質(zhì)干細胞(MSC)移植亦被認為是自身免疫性肝病的潛在治療手段，國內(nèi)已針對其開展相關臨床研究。據(jù)報道UDCA與MSC移植聯(lián)用的耐受性良好，可誘導患者ALP和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平下降。然而MSC移植仍面臨潛在的安全問題[25]，離臨床應用尚有距離。

七、結(jié)語

目前對PBC的認識正不斷增加，但PBC的發(fā)病機制尚未完全闡明，對于UDCA應答欠佳患者的診療仍需進一步探索。結(jié)合病理學特征、自身抗體濃度、血清標記物水平、影像學手段和其他無創(chuàng)診斷模型，將提高對PBC的早期識別和個體化、分層治療能力，并促使對PBC的管理進入新階段。

1 Wang L, Gershwin ME, Wang FS. Primary biliary cholangitis in China[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2016, 32 (3): 195-203.

2 Murillo Perez CF, Goet JC, Lammers WJ, et al; GLOBAL PBC Study Group. Milder disease stage in patients with primary biliary cholangitis over a 44-year period: A changing natural history[J]. Hepatology, 2018, 67 (5): 1920-1930.

3 Harms MH, Lammers WJ, Thorburn D, et al. Major Hepatic Complications in Ursodeoxycholic Acid-Treated Patients With Primary Biliary Cholangitis: Risk Factors and Time Trends in Incidence and Outcome[J]. Am J Gastroenterol, 2018, 113 (2): 254-264.

4 Tang L, Zhong R, He X, et al. Evidence for the association between IgG-antimitochondrial antibody and biochemical response to ursodeoxycholic acid treatment in primary biliary cholangitis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32 (3): 659-666.

5 Dahlqvist G, Gaouar F, Carrat F, et al; French network of Immunology Laboratories. Large-scale characterization study of patients with antimitochondrial antibodies but nonestablished primary biliary cholangitis[J]. Hepatology, 2017, 65 (1): 152-163.

6 Yang F, Yang Y, Wang Q, et al. The risk predictive values of UK-PBC and GLOBE scoring system in Chinese patients with primary biliary cholangitis: the additional effect of anti-gp210[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2017, 45 (5): 733-743.

7 Nakamura M, Kondo H, Mori T, et al. Anti-gp210 and anti-centromere antibodies are different risk factors for the progression of primary biliary cirrhosis[J]. Hepatology, 2007, 45 (1): 118-127.

8 Working Subgroup (English version) for Clinical Practice Guidelines for Primary Biliary Cirrhosis. Guidelines for the management of primary biliary cirrhosis: The Intractable Hepatobiliary Disease Study Group supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan[J]. Hepatol Res, 2014, 44 Suppl S1: 71-90.

9 European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and manage-ment of patients with primary biliary cholangitis[J]. J Hepatol, 2017, 67 (1): 145-172.

10 Tana MM, Shums Z, Milo J, et al. The Significance of Autoantibody Changes Over Time in Primary Biliary Cirrhosis[J]. Am J Clin Pathol, 2015, 144 (4): 601-606.

11 Norman GL, Yang CY, Ostendorff HP, et al. Anti-kelch-like 12 and anti-hexokinase 1: novel autoantibodies in primary biliary cirrhosis[J]. Liver Int, 2015, 35 (2): 642-651.

12 中華醫(yī)學會肝病學分會; 中華醫(yī)學會消化病學分會; 中華醫(yī)學會感染病學分會. 原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32 (1): 23-31.

13 Wendum D, Bo?lle PY, Bedossa P, et al. Primary biliary cirrhosis: proposal for a new simple histological scoring system[J]. Liver Int, 2015, 35 (2): 652-659.

14 Umemura T, Joshita S, Sekiguchi T, et al. Serum Wisteria floribunda Agglutinin-Positive Mac-2-Binding Protein Level Predicts Liver Fibrosis and Prognosis in Primary Biliary Cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110 (6): 857-864.

15 Stasi C, Leoncini L, Biagini MR, et al. Assessment of liver fibrosis in primary biliary cholangitis: Comparison between indirect serum markers and fibrosis morphometry[J]. Dig Liver Dis, 2016, 48 (3): 298-301.

16 Corpechot C, Carrat F, Poujol-Robert A, et al. Noninvasive elastography-based assessment of liver fibrosis progression and prognosis in primary biliary cirrhosis[J]. Hepatology, 2012, 56 (1): 198-208.

17 Carbone M, Sharp SJ, Flack S, et al; UK-PBC Consortium. The UK-PBC risk scores: Derivation and validation of a scoring system for long-term prediction of end-stage liver disease in primary biliary cholangitis[J]. Hepatology, 2016, 63 (3): 930-950.

18 Lammers WJ, Hirschfield GM, Corpechot C, et al; Global PBC Study Group. Development and Validation of a Scoring System to Predict Outcomes of Patients With Primary Biliary Cirrhosis Receiving Ursodeoxycholic Acid Therapy[J]. Gastroenterology, 2015, 149 (7): 1804-1812. e4.

19 Trivedi PJ, Bruns T, Cheung A, et al. Optimising risk stratification in primary biliary cirrhosis: AST/platelet ratio index predicts outcome independent of ursodeoxycholic acid response[J]. J Hepatol, 2014, 60 (6): 1249-1258.

20 Lammers WJ, van Buuren HR, Hirschfield GM, et al; Global PBC Study Group. Levels of alkaline phosphatase and bilirubin are surrogate end points of outcomes of patients with primary biliary cirrhosis: an international follow-up study[J]. Gastroenterology, 2014, 147 (6): 1338-1349. e5; quiz e15.

21 Hayashi M, Abe K, Fujita M, et al. Serum levels of a cell death biomarker predict the development of cirrhosis-related conditions in primary biliary cholangitis[J]. Med Mol Morphol, 2018. [Epub ahead of print]

22 Tanaka A, Hirohara J, Nakano T, et al; Japan PBC Study Group (JPBCSG). Effect of deferred or no treatment with ursodeoxycholic acid in patients with early primary biliary cholangitis[J]. Hepatol Res, 2018. [Epub ahead of print]

23 Nevens F, Andreone P, Mazzella G, et al; POISE Study Group. A Placebo-Controlled Trial of Obeticholic Acid in Primary Biliary Cholangitis[J]. N Engl J Med, 2016, 375 (7): 631-643.

24 Quigley G, Al Ani M, Nadir A. Occurrence of Jaundice Following Simultaneous Ursodeoxycholic Acid Cessation and Obeticholic Acid Initiation[J]. Dig Dis Sci, 2018, 63 (2): 529-532.

25 Arsenijevic A, Harrell CR, Fellabaum C, et al. Mesenchymal Stem Cells as New Therapeutic Agents for the Treatment of Primary Biliary Cholangitis[J]. Anal Cell Pathol (Amst), 2017, 2017: 7492836.