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    神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并疑似IgG4相關(guān)硬化性膽管炎1例并文獻復習*

    2018-06-06 05:53:21蔡美洪王綺夏
    胃腸病學 2018年5期
    關(guān)鍵詞:血清

    蔡美洪 盛 黎 苗 琪 肖 瀟 王綺夏 馬 雄 ()

    病例:患者女性,28歲,因“腹瀉半年,發(fā)現(xiàn)肝功能異常4個月”于2017-08-10收治入上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院?;颊呷朐呵鞍肽隉o明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉,每日3次,糞便不成形,色黃無異味,未引起重視。4個月前體檢發(fā)現(xiàn)ALT、AST≥2倍正常值上限,肝炎病毒抗體全套、自身免疫性肝病抗體全套均陰性。初診血清IgG4 2.13 g/L,AST 103 U/L,γ-GT 98.2 U/L,PAB 107 mg/L,Alb 44.7 g/L,PT 13.3 s,APTT 28.3 s,PT INR 1.16。腹部B超檢查示肝臟質(zhì)地增粗;瞬時彈性成像肝臟硬度值22.0 kPa;MRCP示肝內(nèi)外膽管僵硬伴局部粗細不均,肝門區(qū)和膽總管上段局部膽管狹窄最為明顯(圖1)。門診擬診“IgG4相關(guān)硬化性膽管炎疑似”,予潑尼松龍(15 mg bid)、熊去氧膽酸(1 000 mg tid)口服治療。隨訪過程中患者腹瀉伴肝區(qū)疼痛進行性加重,結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸、盲腸未見異常,予逐步遞減激素(至5 mg/d)和熊去氧膽酸用量。入院前20 d患者出現(xiàn)反復發(fā)作性心悸伴大汗、意識模糊,餐后4~5 h和凌晨頻發(fā),進食后明顯緩解,否認二便失禁、胸悶胸痛、暈厥等不適。發(fā)作時急診測隨機血糖1.41 mmol/L,生命體征平穩(wěn),予輸注葡萄糖后癥狀緩解。發(fā)病以來患者神清,飲食、睡眠可,小便正常,體質(zhì)量未見明顯變化。既往體健,無藥物服用史、疫水疫區(qū)接觸史、飲酒史,否認肝膽疾病和腫瘤相關(guān)家族史,父母、姐妹、女兒均體健。月經(jīng)不調(diào)1年余。

    入院查體:體溫36.6 ℃,脈搏110次/min,呼吸25次/min,血壓111/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);身高156 cm,體質(zhì)量47 kg,BMI 19.3 kg/m2,腹圍78 cm,臀圍82 cm;神清,氣急,全身皮膚黏膜無黃染,無滿月臉、水牛背、皮膚色素沉著,未及全身淺表淋巴結(jié)腫大;腹部膨隆,無Gray-Turner征和Cullen征,腸鳴音4次/min,未聞及血管雜音,移動性濁音(±),無壓痛和反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝頸靜脈回流征(-);雙下肢無凹陷性浮腫。住院期間表現(xiàn)為明顯的Whipple三聯(lián)征,腹圍進行性增大伴腹痛、腹瀉和面色潮紅,發(fā)熱待查(最高體溫39.3 ℃)。延長糖耐量試驗示高峰延遲,胰島素釋放指數(shù)(胰島素/血糖比值)始終小于0.3,排除高胰島素血癥性低血糖。各類激素測定排除腎上腺皮質(zhì)或垂體功能減退所致的低血糖。住院期間肝功能:PAB、Alb分別進行性下降至19.8 mg/L和28.2 g/L,AST升高至238 U/L,γ-GT 110~129 U/L;出凝血系列:PT、APTT、PT INR 分別升高至19.5 s、45.6 s和1.75;血清IgG4升高至3.7 g/L;血清淀粉酶114 U/L;血清腫瘤標記物:AFP 179.50 ng/mL,CEA 10.71 ng/mL,CA125 268.20 U/mL,NSE 228.60 ng/mL,SCC、CA50、CA19-9正常;銅藍蛋白和風濕全套陰性;血常規(guī):WBC (7.68×109~20.2×109)/L,N (5.89×109~16.3×109)/L;CRP 3.61~31.1 mg/L,ESR 22~37 mm/h;PCT 4.28~12.13 μg/L。瞬時彈性成像肝臟硬度值升至69.1 kPa。肺CT平掃大致正常。上腹部MR平掃+增強示肝腫大,肝臟內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)狀異常信號影,定性困難,胰頭前方、胰尾上方、腹腔系膜內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常灶,后腹膜多發(fā)淋巴結(jié),腹水,胰腺略腫大(圖2)。由于患者需持續(xù)靜脈輸注葡萄糖,無法進一步完善PET-CT檢查。ECT示TOC顯像全身平面+腹盆部斷層未見放射性攝取異常增高灶;肝臟明顯增大,胰腺增粗,胰周多發(fā)結(jié)節(jié)影,腹腔和腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),腹膜增厚,均未見放射性異常攝??;腹盆腔積液。腹腔鏡探查術(shù)中見肝臟重度腫脹,被膜下多發(fā)灰白色結(jié)節(jié)(圖3);腹壁散在灰黃色結(jié)節(jié)。肝活檢病理(圖4):免疫組化:“肝腫瘤”腫瘤細胞嗜鉻粒蛋白A(CgA)(+)、突觸素(Syn)(+)、CD56(+)、Ki-67(+,40%)、CK(+)、CD99(+)、p53(+)、CK19(+)、AE1/AE3(+)、生長抑素受體2(SSTR2)(+/-)、AB(+/-)、vimentin(-)、TTF1(-)、HSA(-)、Hepatocyte(-)、CK7(-)、CK20(-)、Insulin(-)、PAS(-)。結(jié)合HE染色切片核分裂象計數(shù) 27個/10 HPF,符合“肝腫瘤”神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G3),結(jié)合 臨床排查轉(zhuǎn)移可能。血清腹水白蛋白梯度(SAAG)17.2 g/L,提示門靜脈高壓性漏出液。術(shù)后使用奧曲肽治療,頑固性低血糖明顯緩解但腹瀉加重。后相繼發(fā)生循環(huán)、呼吸衰竭,患者于2017-09-11去世。

    圖1 MRCP圖像

    圖2 上腹部MR平掃+增強圖像(動脈相)

    圖3 腹腔鏡探查術(shù)中所見

    討論:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors)是一組罕見的異質(zhì)性腫瘤,起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞,其中胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見,按生物學行為可分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、部位特異性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤四大類;按組織學和增殖活性(細胞核分裂象計數(shù)和Ki-67指數(shù)),可分為高分化的低級別(G1)、中級別(G2)和低分化的高級別(G3)三級[1],G3為一組侵襲性惡性腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)個體差異大、缺乏特異性,給診斷帶來一定困難。本例患者確診系依據(jù)組織病理學和免疫組化結(jié)果:“肝腫瘤”腫瘤細胞呈CgA(+)、Syn(+)、Ki-67(+,40%),核分裂象計數(shù)27個/10 HPF。

    本例患者以類癌綜合征、肝腫大、腹痛、低血糖為主要臨床表現(xiàn)。①類癌綜合征:患者以慢性腹瀉起病,病程中出現(xiàn)面色潮紅,是由腫瘤分泌5-羥色胺以及其他血管活性物質(zhì)至體循環(huán)中所致。類癌綜合征主要與能產(chǎn)生5-羥色胺的起源于遠端小腸和近端結(jié)腸的轉(zhuǎn)移性腫瘤有關(guān)[2],廣譜細胞角蛋白AE1/AE3(+),可推測原發(fā)腫瘤的腸上皮性質(zhì)。然而本例患者不像大多數(shù)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者一樣存在SSTR2(SSTR2 +/-),故TOC無特異性顯像,給診斷造成障礙。回顧治療過程中奧曲肽明顯緩解低血糖而加重腹瀉,極可能與其胰島素抑制作用,而非與SSTR結(jié)合有關(guān)。②肝腫大和右上腹疼痛:低分化腫瘤的迅速轉(zhuǎn)移使肝臟快速增大,不僅產(chǎn)生壓迫性疼痛,還導致門靜脈壓力增高。③低血糖:患者肝臟儲備能力差,糖原生成、糖異生不足導致基礎血糖水平極低; 同時門靜脈高壓導致胰島素分泌后聚積于肝前,無法完全進入體循環(huán)而使餐后血糖高峰延遲。

    A:HE染色(×100);B:CgA免疫組化染色陽性(×200);C:Syn免疫組化染色陽性(×200)

    IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholan-gitis, IgG4-SC)是1型自身免疫性胰腺炎(IgG4相關(guān))最常見的胰腺外表現(xiàn),較少獨立發(fā)病,一般有血清IgG4水平升高,病理學可見膽管壁廣泛席紋狀纖維化形成伴IgG4陽性漿細胞密集浸潤,患者大多對糖皮質(zhì)激素治療應答良好。本例患者未進行膽管活檢,按2012年日本學者提出的臨床診斷標準(表1),符合血清IgG4水平升高和特征性膽管影像學表現(xiàn),可擬“IgG4-SC疑似”[3]。有研究表明惡性腫瘤自身抗原的表達可能觸發(fā)IgG4相關(guān)疾病[4],亦有研究顯示IgG4相關(guān)疾病是惡性腫瘤的高危因素[5],二者間的因果關(guān)系尚存爭議[6-7]。臨床醫(yī)師僅根據(jù)膽管造影結(jié)果鑒別IgG4-SC與原發(fā)性硬化性膽管炎、胰腺癌和膽管癌較為困難,血清學和病理學檢查可提供進一步的支持。同時,IgG4-SC的診斷和隨訪過程中須注意惡性腫瘤的篩查。

    表1 IgG4-SC 2012年臨床診斷標準

    總之,腫瘤合并IgG4相關(guān)疾病臨床罕見。本病例為首例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并疑似IgG4-SC的報道,腫瘤惡性程度高,患者預后差。鑒于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)的非特異性和G3的侵襲性,臨床上應高度警惕類癌綜合征和早期腫瘤篩查,對于轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,應盡快轉(zhuǎn)診進行姑息性化療。而在IgG4-SC的診斷和治療過程中,除需血清學、影像學、病理學檢查支持外,對惡性腫瘤的篩查亦至關(guān)重要。

    1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010.

    2 Feldman JM. Carcinoid tumors and syndrome[J]. Semin Oncol, 1987, 14 (3): 237-246.

    3 Ohara H, Okazaki K, Tsubouchi H, et al; Research Committee of IgG4-related Diseases; Research Committee of Intractable Diseases of Liver and Biliary Tract; Ministry of Health, Labor and Welfare, Japan; Japan Biliary Association. Clinical diagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19 (5): 536-542.

    4 Wallace ZS, Wallace CJ, Lu N, et al. Association of IgG4-Related Disease With History of Malignancy[J]. Arthritis Rheumatol, 2016, 68 (9): 2283-2289.

    5 Asano J, Watanabe T, Oguchi T, et al. Association Between Immunoglobulin G4-related Disease and Malignancy within 12 Years after Diagnosis: An Analysis after Longterm Followup[J]. J Rheumatol, 2015, 42 (11): 2135-2142.

    6 Della-Torre E, Lanzillotta M, Doglioni C. Immunology of IgG4-related disease[J]. Clin Exp Immunol, 2015, 181 (2): 191-206.

    7 Inoue D, Yoshida K, Yoneda N, et al. IgG4-related disease: dataset of 235 consecutive patients[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94 (15): e680.

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