自身免疫性肝病相關(guān)病理特征*

苗 琪 陳曉宇 ()

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, AILD)是一組由自身免疫耐受異常引發(fā)的肝膽炎癥性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC，舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholan-gitis, PSC)、IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)和肝臟IgG4疾病。隨著抗病毒藥物的使用和疫苗的常規(guī)化接種，病毒性肝炎發(fā)病率逐漸下降，AILD成為近年引起肝損的一個(gè)重要病因。該病的診斷常需結(jié)合臨床表現(xiàn)、自身抗體、免疫球蛋白和肝臟組織學(xué)綜合判斷，尤其是對(duì)于那些臨床表現(xiàn)非特異、自身抗體陰性者，肝臟組織學(xué)的診斷價(jià)值更為突出。本文著重闡述上述幾種AILD的組織病理學(xué)特征。

一、AIH

AIH是因免疫耐受異常而對(duì)自身肝臟組織產(chǎn)生免疫攻擊的一種疾病，女性多見，以血清高免疫球蛋白、自身抗體陽性為特點(diǎn)，免疫抑制劑治療效果好[1]。

1. 組織學(xué)表現(xiàn)：AIH組織病理學(xué)表現(xiàn)多種多樣，可為急性(小葉炎、中央靜脈炎)，也可為慢性(門管區(qū)炎)，纖維化程度也不盡相同。目前組織學(xué)上雖無確診的形態(tài)學(xué)改變，但出現(xiàn)以下病理特點(diǎn)支持AIH的診斷。

①界面性肝炎(interface hepatitis，圖1)：界面指肝實(shí)質(zhì)(肝細(xì)胞)與間質(zhì)(門管區(qū)/纖維間隔)交界處。在疾病狀態(tài)下，該處炎癥細(xì)胞向小葉內(nèi)延伸，導(dǎo)致肝細(xì)胞呈單個(gè)或小簇狀壞死、脫落，界面呈“蟲蛀”狀，病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)橋接壞死。根據(jù)界面破壞范圍，界面性肝炎可分為輕、中、重度。輕度：局灶性門管區(qū)破壞；中度：<50%的門管區(qū)或纖維間隔破壞；重度：>50%的門管區(qū)或纖維間隔破壞。中度及以上界面性肝炎支持AIH診斷，但其同樣可見于其他慢性肝病，如病毒性或藥物性肝炎甚至PBC中，但程度一般較輕[2]。

②淋巴-漿細(xì)胞浸潤：多見于門管區(qū)及其周圍。漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白有助于鑒別AIH與PBC，前者以IgG陽性漿細(xì)胞為主，后者為IgM陽性。需警惕的是，近30%的AIH患者漿細(xì)胞浸潤并不明顯甚至缺失[3]。

③“玫瑰花環(huán)樣”肝細(xì)胞(hepatic rosette forma-tion，圖2)：指由3～5個(gè)水樣變性的肝細(xì)胞形成假腺樣結(jié)構(gòu)，因形似玫瑰花而得名。亦可見于毛細(xì)膽管膽汁淤積，但后者往往伴膽栓形成。

④穿入現(xiàn)象(emperipolesis)：指淋巴細(xì)胞主動(dòng)進(jìn)入肝細(xì)胞的現(xiàn)象，多見于界面炎附近，是AIH的另一典型組織學(xué)表現(xiàn)[4]，其出現(xiàn)數(shù)量與肝內(nèi)炎癥和纖 維化程度呈正相關(guān)。發(fā)生穿入的細(xì)胞主要為CD8+T細(xì)胞，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生凋亡，可能參與AIH的發(fā)病[5]。

其他少見的AIH組織學(xué)表現(xiàn)包括小葉中央壞死[6-7]、多核或巨核肝細(xì)胞[8]以及膽管損傷[9]。

2. AIH積分系統(tǒng)中的組織學(xué)權(quán)重：1993年國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)制訂了AIH的描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和積分系統(tǒng)[10]，并于1999年更新[11]。組織病理學(xué)計(jì)分在總分中占5分(19%, 5/26)，具體如下：界面性肝炎(+3)、門管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(+1)、肝細(xì)胞呈“玫瑰花環(huán)樣”改變(+1)、無上述表現(xiàn)(-5)、膽管改變(-3)、其他非典型改變(-3)。

由于上述積分系統(tǒng)過于復(fù)雜，2008年IAIHG提出了AIH簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肝組織學(xué)變化歸納為三類：典型、符合和不典型[4]。“典型”AIH表現(xiàn)包括界面性肝炎伴門管區(qū)/小葉內(nèi)淋巴-漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞“玫瑰花環(huán)樣”改變和穿入現(xiàn)象，三項(xiàng)同時(shí)存在計(jì)2分；“符合”AIH指慢性肝炎伴淋巴細(xì)胞浸潤，但缺乏典型AIH的三項(xiàng)特征，計(jì)1分；“不典型”為有支持其他診斷的組織學(xué)表現(xiàn)，計(jì)0分。舊積分系統(tǒng)中如肝組織學(xué)出現(xiàn)脂肪變性、鐵沉積或膽管改變時(shí)需減分，簡化系統(tǒng)則無減分項(xiàng)目，最高分為2分(25%, 2/8)。簡化積分系統(tǒng)中，肝臟組織學(xué)所占比例較前提高而且是不可或缺的[12]。

3. 病理與臨床的聯(lián)系：組織學(xué)在AIH的診治中發(fā)揮重要作用。除上述診斷價(jià)值外，AIH患者在停用免疫抑制劑前需行肝組織學(xué)檢查。肝臟組織學(xué)炎癥的消退通常遲于生化緩解，因此即使是生化指標(biāo)正常的患者，停藥前也應(yīng)考慮肝活檢[13-14]。組織學(xué)疾病緩解指小葉內(nèi)炎癥和界面性肝炎減退或消失，存在界面性肝炎伴漿細(xì)胞浸潤時(shí)停用免疫抑制劑可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[15]。AIH復(fù)發(fā)的組織學(xué)表現(xiàn)與未經(jīng)治療的初發(fā)患者相似。

4. 鑒別診斷：急性發(fā)病的AIH可出現(xiàn)小葉中央壞死和小葉炎，需與急性病毒性肝炎和藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)進(jìn)行鑒別。由于藥物本身可誘發(fā)持續(xù)性AIH，AIH與DILI的鑒別較為困難。近年來，不同研究小組嘗試單純從組織學(xué)上鑒別兩者，發(fā)現(xiàn)這兩類疾病均可出現(xiàn)界面性肝炎、局灶壞死和門管區(qū)炎癥，但AIH的上述表現(xiàn)較DILI更為嚴(yán)重[16-17]。AIH特有的組織學(xué)表現(xiàn)包括漿細(xì)胞浸潤、“玫瑰花環(huán)樣”肝細(xì)胞和穿入現(xiàn)象；而匯管區(qū)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、肉芽腫形成、肝內(nèi)膽汁淤積和脂肪變多見于DILI。此外，DILI與AIH相比纖維化程度較輕。

以慢性肝損傷為表現(xiàn)的AIH常需與慢性病毒性肝炎、其他AILD如PBC、PSC以及Wilson病鑒別。血清病毒學(xué)指標(biāo)可鑒別病毒性肝炎。部分PBC門管區(qū)可出現(xiàn)漿細(xì)胞以及界面性肝炎，但非化膿性膽管炎、肉芽腫、膽管缺失一般不會(huì)出現(xiàn)在AIH中。PSC可出現(xiàn)界面性肝炎，但通常會(huì)有膽管上皮萎縮、消失以及管周纖維化，MRCP影像學(xué)有助于區(qū)分。Wilson病也可有類似AIH的表現(xiàn)，但多見于年輕人，肝活檢常有脂肪變和糖原核(肝細(xì)胞核空泡樣變)，肝組織中有銅沉積，基因檢測可確診。

二、PBC

PBC是病因不明、以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞為特征的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。該病多見于中年女性，以黃疸和瘙癢為臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清堿性磷酸酶(ALP)升高和抗線粒體抗體(AMA)陽性可確診[18]。

1. 組織學(xué)表現(xiàn)：PBC的特征性組織學(xué)表現(xiàn)為慢性非化膿性破壞性膽管炎(chronic nonsuppurative destructive cholangitis，圖3)，又稱旺熾性膽管炎，表現(xiàn)為門管區(qū)淋巴-漿細(xì)胞浸潤破壞小葉間膽管(直徑40～80 μm的膽管)，出現(xiàn)上皮水腫、空泡化、扭曲等，有時(shí)被破壞的膽管上皮磷脂樣物質(zhì)滲出，可引起周圍組織細(xì)胞吞噬和上皮樣細(xì)胞聚集，形成肉芽腫。隨著病變的進(jìn)展，門管區(qū)增生的細(xì)膽管可隨浸潤的炎癥細(xì)胞一起向小葉內(nèi)延伸(膽汁性界面炎)，肝細(xì)胞出現(xiàn)羽毛樣變、Mallory-Denk 小體等膽汁淤積表現(xiàn)，最終形成肝硬化。PBC的纖維間隔周圍常有水腫形成空暈樣結(jié)構(gòu)，且結(jié)節(jié)大小不一，形成“七巧板樣”，門管區(qū)膽管數(shù)量明顯減少甚至缺失。膽管缺失的傳統(tǒng)定義是在至少含10個(gè)門管區(qū)的足量標(biāo)本中，50%的門管區(qū)內(nèi)小葉間膽管缺失。近年這一標(biāo)準(zhǔn)改變?yōu)椋孩僦辽?0%的門管區(qū)內(nèi)肝動(dòng)脈無膽管伴行，或②不同門管區(qū)內(nèi)至少2個(gè)肝動(dòng)脈無膽管伴行，而不論總的門管區(qū)數(shù)量。

2. 組織學(xué)分期和分級(jí)：目前最常用PBC分期系統(tǒng)是Scheuer[19]和Ludwig[20]，兩者差異不大，具體如下。1期：門管區(qū)炎癥，可伴有非化膿性膽管損傷；2期：門管區(qū)周圍炎和纖維化；3期：纖維間隔形成，膽管減少或缺失；4期：肝硬化。需指出的是，PBC各門管區(qū)病變不一致，同一病例中可見不同分期。上述分期簡單易行，但個(gè)人判斷的主觀性較大。此外，其僅反映膽管炎癥情況，并沒有反映肝實(shí)質(zhì)和膽汁淤積。

近年Nakanuma等[21]針對(duì)PBC提出了一項(xiàng)新的組織學(xué)分期和分級(jí)系統(tǒng)。分級(jí)由膽管炎和肝實(shí)質(zhì)炎癥(界面炎和小葉炎)組成；分期取決于三個(gè)指標(biāo)：纖維化、膽管缺失和膽汁淤積。該系統(tǒng)的優(yōu)勢在于：①新增膽管缺失和膽汁淤積，使PBC分期更為精準(zhǔn)；②新增小葉炎癥強(qiáng)弱，反映PBC肝實(shí)質(zhì)免疫損傷程度；③有效降低肝活檢取樣誤差[22-23]。

3. 病理與臨床的聯(lián)系：通常情況下，PBC的診斷無需借助組織學(xué)，但AMA陰性或懷疑合并AIH重疊綜合征時(shí)需行肝穿刺活檢。肉芽腫是PBC相對(duì)特異性的表現(xiàn)，但常因活檢標(biāo)本體積小或炎癥細(xì)胞聚集而不易辨別，CD11c免疫組化染色可顯著提高PBC肉芽腫的檢出率[24]。此外，Hering管[可由角蛋白-19(CK-19)標(biāo)記]減少或消失可提示超早期PBC，有利于早期診斷[25]。

4. 鑒別診斷：①丙型肝炎：有時(shí)也可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞聚集，但常伴有脂肪變，免疫組化檢測有助于鑒別，血清病毒學(xué)有助于明確。②PSC：以累及大膽管為主，主要表現(xiàn)為膽管上皮萎縮、變性和纖維化，炎癥程度較輕。③結(jié)節(jié)?。撼Ｒ姸鄠€(gè)肉芽腫，周圍有纖維組織包繞，門管區(qū)和小葉內(nèi)均可見，全身其他部位也能發(fā)現(xiàn)。④DILI：門管區(qū)可有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)合用藥史有助于鑒別。

三、PSC

PSC是一種少見的以肝內(nèi)外膽管彌漫性纖維化甚至狹窄為特征的進(jìn)行性膽汁淤積性肝膽疾病，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和肝功能衰竭[26]。

1. 組織學(xué)表現(xiàn)：原發(fā)性PSC基本的組織學(xué)改變是中等或大膽管(直徑大于100 μm)周圍“洋蔥皮樣”管周纖維化以及膽管上皮變性、萎縮，最終為透明的瘢痕組織所取代(圖4)。肝穿刺標(biāo)本出現(xiàn)上述表現(xiàn)加上小葉間膽管數(shù)量減少，對(duì)PSC具有診斷價(jià)值。PSC主要累及大膽管，肝穿刺活檢診斷率不高，手術(shù)切除標(biāo)本更易診斷。此外，PSC存在僅累及小膽管的亞型，表現(xiàn)為膽管上皮萎縮、纖維化甚至被瘢痕組織取代，肝活檢時(shí)需警惕。

2. 組織學(xué)分期：與PBC基本相同，日本Nakanuma分期和分級(jí)系統(tǒng)同樣適用于PSC[27]。

3. 鑒別診斷：與PBC相比，PSC的膽管炎癥程度往往較輕，以膽管上皮變性、萎縮、消失為主，有時(shí)可見膽管周圍纖維化，而非干酪樣肉芽腫則多見于PBC。此外，PSC還需與繼發(fā)性硬化性膽管炎(如手術(shù)后、肝外結(jié)石、移植后)鑒別。

四、重疊綜合征

重疊綜合征指兩種AILD的重疊，鑒于PBC重疊PSC病例罕見，目前認(rèn)為重疊綜合征主要包括AIH-PBC和AIH-PSC，以前者居多，占所有PBC的5%～15%[28-29]。由于單純PBC可表現(xiàn)為門管區(qū)淋巴-漿細(xì)胞浸潤，單純AIH亦可出現(xiàn)膽管損傷，組織學(xué)上診斷AIH-PBC重疊綜合征需謹(jǐn)慎。診斷需同時(shí)滿足膽管炎/膽管缺失和明顯界面炎/小葉炎，ALP和ALT/AST同時(shí)升高，AMA和抗平滑肌抗體(ASMA)陽性。AIH-PSC重疊綜合征需在PSC(膽管萎縮、缺失、管周纖維化)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中-重度界面性肝炎伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤。

圖1 界面性肝炎(HE染色，×200)

圖2 “玫瑰花環(huán)樣”肝細(xì)胞(HE染色，×400)

圖3 非化膿性破壞性膽管炎(HE染色，×200)

五、IgG4-SC

IgG4-SC是一種以血清IgG4升高、膽管周圍纖維組織中多量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤、對(duì)激素應(yīng)答良好為特征的慢性疾病，常合并自身免疫性胰腺炎。

1. 組織學(xué)表現(xiàn)：①顯著淋巴-漿細(xì)胞浸潤(圖5)；②IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè)/HPF(圖6)或IgG4陽性細(xì)胞/IgG陽性細(xì)胞>40%；③席紋狀纖維化；④閉塞性靜脈炎[30-31]。需注意的是，IgG4-SC雖然膽管周圍炎癥明顯，但膽管上皮一般不受損；肝活檢因樣本量小，往往無法找到大量IgG4陽性漿細(xì)胞，以至診斷困難。此外，胰腺、唾液腺、淚腺、淋巴結(jié)、腹膜后腔也可見淋巴-漿細(xì)胞浸潤。

圖4 “洋蔥皮樣”管周纖維化(HE染色，×200)

圖5 間質(zhì)顯著淋巴-漿細(xì)胞浸潤(HE染色，×200)

圖6每高倍視野多于10個(gè)IgG4陽性漿細(xì)胞(免疫組化染色，×400)

2. 鑒別診斷：該病需與經(jīng)典的PSC鑒別。PSC可出現(xiàn)纖維閉塞性膽管炎、“洋蔥皮樣”改變以及膽管缺失，而IgG4-SC以席紋狀纖維化和IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤為主，膽管損傷一般較少。此外，IgG4-SC還需與膽管癌鑒別。

六、肝臟IgG4疾病

肝臟IgG4疾病是新近提出的一類影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的炎癥性疾病，包括IgG4相關(guān)AIH和IgG4相關(guān)肝臟疾病[32]。

IgG4相關(guān)AIH的組織學(xué)表現(xiàn)與典型AIH相似，但有血清IgG4升高以及肝組織學(xué)見大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。其診斷標(biāo)準(zhǔn)與IgG4-SC相似，包括：①血清IgG4>1.35 g/L；②肝組織IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè)/HPF或IgG4陽性細(xì)胞/IgG陽性細(xì)胞>40%；③慢性肝炎背景上出現(xiàn)中央或橋接壞死；④伴有或曾有過IgG4相關(guān)疾病。同時(shí)出現(xiàn)上述四項(xiàng)可明確診斷；出現(xiàn)①、②、③很可能診斷；出現(xiàn)任意二項(xiàng)則可能診斷。

IgG4相關(guān)肝臟疾病指IgG4-SC和Ⅰ型自身免疫性胰腺炎引起的肝臟病變，組織學(xué)表現(xiàn)包括門管區(qū)炎癥、大膽管損傷、門管區(qū)硬化、小葉內(nèi)炎癥和膽汁淤積。

七、結(jié)語

綜上所述，組織病理學(xué)在AILD的診治中發(fā)揮重要作用。一般而言，以肝細(xì)胞損傷為主的表現(xiàn)(如界面性肝炎伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤、“玫瑰花環(huán)樣”改變、穿入現(xiàn)象)?？紤]為AIH；以膽管炎癥為主(慢性非化膿性膽管炎、上皮樣肉芽腫)考慮為PBC；以膽管纖維化為主?？紤]為PSC或IgG4-SC。需指出的是，組織學(xué)表現(xiàn)常存在“一對(duì)多”或“非特異性”現(xiàn)象。所謂“一對(duì)多”是指一種病理學(xué)表現(xiàn)見于多種疾病，如界面性肝炎除見于AIH，同樣會(huì)出現(xiàn)在Wilson病或病毒性肝炎中；膽管損傷或缺失除見于PBC、PSC，還可出現(xiàn)在DILI中。而“非特異性”表現(xiàn)指某個(gè)疾病不常見的組織學(xué)表現(xiàn)，如PBC可出現(xiàn)輕度界面性肝炎，AIH同樣可伴有膽管損傷。此外，活檢取樣誤差也會(huì)對(duì)診斷造成影響，如PSC活檢組織中不一定能找到膽管周圍“洋蔥皮樣”纖維化、IgG4-SC可能未見IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，加之重疊現(xiàn)象的出現(xiàn)更使得AILD的組織學(xué)表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。因此作為一種診斷手段，組織學(xué)仍存在一定的局限性。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)與病理醫(yī)師的聯(lián)系與溝通，提供詳細(xì)的臨床資料將有益于提高AILD的診斷率。

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