前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥

王海波，孫璟川，徐錫明，王 元，郭永飛，楊海松，史建剛

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是一種常見的頸椎退行性疾病，也是導(dǎo)致頸脊髓壓迫的常見原因，其在亞洲人群中的發(fā)生率為0.4%～3.0%［1-2］。隨著韌帶骨化灶的不斷生長(zhǎng)，患者的神經(jīng)癥狀也會(huì)進(jìn)行性加重，常需進(jìn)行手術(shù)治療。目前，治療頸椎OPLL的手術(shù)方式主要為頸椎前路直接切除骨化物、頸椎后路椎板切除術(shù)和頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)等。傳統(tǒng)前路或后路手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，前路具有較好的手術(shù)效果，后路具有較少的手術(shù)并發(fā)癥。頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）［3-4］是一種全新的治療頸椎OPLL的手術(shù)方式，該術(shù)式通過(guò)將椎體骨化物復(fù)合體整體前移達(dá)到擴(kuò)大椎管、減壓脊髓的目的。2017年5月—2017年8月，本研究組行ACAF治療頸椎OPLL患者13例，現(xiàn)對(duì)ACAF術(shù)后頸椎椎管矢狀徑、椎管橫截面積及椎管狹窄率的變化進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例患者，男8例，女5例；年齡50 ～ 78歲，平均63.9歲。術(shù)中共前移椎體36個(gè)，其中前移C3～6椎體3例，前移C4～6椎體4例，前移C5～7椎體2例，前移C3～5椎體1例，前移C3椎體2例，前移C5椎體1例。其中有3例患者曾行頸椎后路全椎板切除術(shù)或頸椎后路半椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)，1例患者伴有頸椎過(guò)伸傷。所有患者的癥狀、體征與影像學(xué)檢查均符合頸椎OPLL的診斷。

1.2 手術(shù)方法

采用Smith-Peterson入路顯露椎前間隙，做頸前縱或橫切口。逐層顯露至椎前間隙后透視確定手術(shù)節(jié)段無(wú)誤。用三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除目標(biāo)間隙及椎體前緣骨贅，依次使用尖刀、刮匙和髓核鉗徹底去除椎間盤，用槍鉗咬除椎間隙后緣增生骨贅，顯露后縱韌帶。使用神經(jīng)剝離鉤尋找并突破后縱韌帶的薄弱點(diǎn)，然后挑起后縱韌帶并用尖刀切開。使用刮匙及槍鉗咬除椎間隙后縱韌帶，顯露硬膜。僅切除頭尾兩端椎間隙的后縱韌帶，骨化物所在的各節(jié)段椎間隙后縱韌帶無(wú)需切除。使用三關(guān)節(jié)咬骨鉗根據(jù)各節(jié)段骨化物厚度去除椎體前部部分骨質(zhì)。對(duì)前部骨質(zhì)去除不足的椎體使用磨鉆或超聲骨刀進(jìn)行修整。根據(jù)試模測(cè)量各椎間隙大小，于各間隙安裝填塞有自體骨的椎間融合器。將預(yù)彎的長(zhǎng)度合適的鈦板放置于椎體前緣，用鉆頭及絲攻預(yù)處理釘?shù)篮蟀惭b椎體釘。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的骨化物寬度，向外1.0 mm作為開槽邊界，一般開槽寬度為18.0 ～ 20.0 mm，可使用高速磨鉆、超聲骨刀或咬骨鉗進(jìn)行開槽，槽寬1.5 ～ 2.0 mm，至椎體后壁皮質(zhì)后使用1 mm槍鉗從兩側(cè)椎間隙向椎體中部逐漸咬除剩余椎體后壁。使用骨蠟及明膠海綿止血。前述步驟完成后椎體骨化物復(fù)合體與脊柱間的硬性連接即已斷開。使用多把椎體釘起子同時(shí)擰緊需提拉節(jié)段的椎體釘，可觀察到椎體逐漸前移至緊貼鈦板。如未觀察到椎體前移，需停止提拉，探查椎體骨化物復(fù)合體四周是否殘留未斷開的骨質(zhì)并處理。仔細(xì)止血并沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗炎、脫水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等常規(guī)處理，術(shù)后待引流量＜10 mL/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后使用頭頸胸支具固定3個(gè)月，以保證術(shù)后早期活動(dòng)及骨質(zhì)融合。

1.4 療效評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)前、術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)頸椎正側(cè)位X線、CT三維重建及MRI檢查。在頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片中，按照Boijsen法［5］測(cè)量頸椎椎管矢狀徑，即從椎體后緣中點(diǎn)到棘突根部最近點(diǎn)之間的距離。在橫斷面CT中選取骨化最嚴(yán)重的層面，測(cè)量骨化物橫截面積、椎管橫截面積，并計(jì)算椎管狹窄率。椎管狹窄率（%）=骨化物橫截面積/椎管橫截面積×100%。

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］（17分法）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能和疼痛情況。用JOA評(píng)分改善率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%；JOA評(píng)分改善率≥80%為優(yōu)，≥50%且＜ 80%為良，≥5%且＜ 50%為可，＜ 5%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前、末次隨訪數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利完成。所有患者隨訪3 ～ 6個(gè)月，平均4.2個(gè)月。術(shù)后患者目標(biāo)椎體明顯前移，椎管橫截面積由術(shù)前的（119.1±48.3）mm2增加為術(shù)后的（215.6±62.2）mm2，椎管狹窄率由術(shù)前的（60±10）%降低為（17±12）%，脊髓壓迫解除。末次隨訪時(shí)各節(jié)段椎管矢狀徑均比術(shù)前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)，患者VAS評(píng)分從（9.38±2.70）分改善至（4.15±1.79）分，JOA評(píng)分從（14.15±1.99）分改善至（1.61±1.73）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。JOA評(píng)分改善率為（67.7±19.6）%，其中優(yōu)4例，良7例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。

13例患者中有1例出現(xiàn)腦脊液漏，囑患者嚴(yán)格去枕平臥，予以抗生素預(yù)防感染，并行腰大池引流術(shù)，2周后痊愈。1例患者出現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛，予以熱敷并口服非甾體類抗炎藥治療，1周后癥狀明顯緩解。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后血腫、切口感染、食管瘺、深部感染、血管損傷或術(shù)中脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 椎管矢狀徑Tab. 1 Canal sagittal diameter

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

頸椎OPLL是由于頸椎骨化的后縱韌帶自前方壓迫頸脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種病因不明的漸進(jìn)性疾病。Fujimori等［8］對(duì)1 500例日本患者的CT資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頸椎OPLL總體發(fā)生率為6.3%，男性8.3%，女性3.4%。

頸椎OPLL一般病情進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)明顯臨床癥狀。因此，當(dāng)骨化發(fā)生到一定程度引起頸椎椎管狹窄壓迫脊髓并引起臨床癥狀時(shí)，骨化往往達(dá)了比較嚴(yán)重的程度。目前治療頸椎OPLL的手術(shù)方式有頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（ACCF）、頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）、頸椎后路椎板切除術(shù)、頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)等。但對(duì)于嚴(yán)重的頸椎OPLL的術(shù)式選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在頸椎OPLL的前路治療方案中，ACDF常難以完整切除骨化物，導(dǎo)致減壓不徹底和術(shù)后骨化物繼續(xù)發(fā)展并壓迫脊髓［9］。因此，ACCF被作為常用的治療OPLL的前路手術(shù)方式。ACCF可通過(guò)直接切除骨化物達(dá)到直接減壓脊髓的目的，手術(shù)效果維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［10］，術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率＜1%［11］。Wang等［12］的一項(xiàng)包含123例行ACCF和216例行頸椎后路減壓術(shù)患者的Meta分析表明行前路手術(shù)患者的結(jié)局指標(biāo)和功能恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于行后路手術(shù)的患者。對(duì)于存在嚴(yán)重頸椎后凸畸形的OPLL患者，前路手術(shù)也是首選的治療方案［13］。

ACCF和ACDF可直接切除骨化物，對(duì)脊髓進(jìn)行直接減壓，但對(duì)技術(shù)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥多，如腦脊液漏、術(shù)后神經(jīng)功能惡化等［14］。頸椎后路椎板切除術(shù)和椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)可通過(guò)脊髓后移達(dá)到間接減壓的目的，然而有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道后路手術(shù)術(shù)后癥狀可能加重需再手術(shù)，以及骨化物持續(xù)進(jìn)展及后凸畸形的發(fā)生，也容易導(dǎo)致軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生［15-18］。Khuyagbaatar等［19］認(rèn)為頸椎后路椎板切除術(shù)后應(yīng)力高度集中在神經(jīng)根可能是導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的主要原因，因?yàn)轫g帶骨化增加了脊髓的移位和神經(jīng)根的移位，后凸畸形也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根壓力的增加。

Yoshii等［20］通過(guò)一項(xiàng)多中心回顧研究發(fā)現(xiàn)，在OPLL患者的治療中，前路手術(shù)和后路手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)率相似，但在伴有頸椎后凸畸形的OPLL患者中，前路手術(shù)的神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于后路。此外，前路手術(shù)的術(shù)后頸部疼痛較輕，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

目前對(duì)頸椎OPLL的治療現(xiàn)狀是前路手術(shù)具有較好的手術(shù)效果，但也伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率及較大的手術(shù)操作難度，后路手術(shù)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率但手術(shù)效果欠佳［20-22］。本院史建剛團(tuán)隊(duì)［3］提出一種新的頸椎前路手術(shù)方式——ACAF，治療頸椎OPLL，不直接切除骨化物即可獲得脊髓直接減壓并防止脊髓后移的手術(shù)效果，集合了目前頸椎前路手術(shù)直接減壓和后路手術(shù)安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

ACAF通過(guò)頸椎椎體及骨化物的整體前移，直接擴(kuò)大椎管矢狀徑及椎管橫截面積，有效降低椎管狹窄率，同時(shí)可以防止脊髓后移，達(dá)到脊髓減壓的目的。相較于ACCF和ACDF，ACAF可對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的連續(xù)型和混合型OPLL進(jìn)行椎體前移獲得脊髓直接減壓的效果。一般認(rèn)為ACCF的骨化物安全有效的切除范圍為12.0 ～ 14.0 mm，對(duì)于更大范圍或?qū)捇椎墓腔?，ACCF常常難以直接切除；ACAF的兩側(cè)開槽寬度及椎間隙的減壓寬度達(dá)到18.0 ～ 20.0 mm，超過(guò)脊髓的解剖寬度［23］，可同時(shí)對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。ACCF直接切除骨化物時(shí)，無(wú)論是分塊切除還是“漂浮法”，均可能對(duì)脊髓造成直接損傷，其發(fā)生率高達(dá)14%［24］；ACAF不直接切除骨化物，最大限度避免了對(duì)脊髓的損傷，增加了手術(shù)的安全性。

因ACAF開槽寬度較大，為避免損傷椎動(dòng)脈，ACAF術(shù)中使用鉤椎關(guān)節(jié)作為其解剖標(biāo)志，因解剖學(xué)研究證明，鉤椎關(guān)節(jié)在脊髓外側(cè)橫突孔內(nèi)側(cè)，與橫突孔相距＞ 0.5 cm［25］，具有減壓的有效性和避免椎動(dòng)脈損傷的安全性。有文獻(xiàn)報(bào)道，鉤椎關(guān)節(jié)頂端和橫突孔之間的距離在C2～4水平為3.0 mm，在C5～7水平為1.5 mm。術(shù)中一旦遇到鉤椎關(guān)節(jié)頂端，則預(yù)示距離橫突孔內(nèi)側(cè)緣的距離＜ 3.0 mm［26］。開槽時(shí)除注意開槽寬度外，還需注意開槽方向，方向錯(cuò)誤易導(dǎo)致靠外或靠?jī)?nèi)。由于頸椎前路手術(shù)采用單側(cè)氣管食管與頸動(dòng)脈鞘間隙入路，術(shù)者站在患者的一側(cè)進(jìn)行操作，故向深部開槽時(shí)常不自主地向?qū)?cè)偏斜，在使用頭戴放大鏡的醫(yī)師中尤易出現(xiàn)，這個(gè)問(wèn)題在ACCF術(shù)中也同樣存在。ACAF術(shù)中如開槽位置正確，但開槽方向出現(xiàn)偏斜，則導(dǎo)致術(shù)者側(cè)開槽寬度不足碰到OPLL，對(duì)側(cè)開槽過(guò)寬碰到椎弓根。故開槽時(shí)除正確選擇開槽位置外，一定要注意垂直開槽。ACAF術(shù)中應(yīng)從頸長(zhǎng)肌前方正中切開頸前筋膜，用電刀及銳利的神經(jīng)剝離子由骨膜下向外側(cè)剝離頸長(zhǎng)肌至鉤椎關(guān)節(jié)外緣，將走行于頸長(zhǎng)肌和椎前筋膜淺面的交感干一同向外牽開以作保護(hù)［27］，在牽拉頸動(dòng)脈鞘時(shí)盡量避免下壓拉鉤損傷頸交感干［28］。

本研究中，有2例患者曾行頸椎后路椎板切除術(shù)，1例患者曾行頸椎后路半椎板切除內(nèi)固定術(shù)。此3例患者在后路手術(shù)術(shù)后神經(jīng)癥狀均無(wú)明顯改善，并隨時(shí)間進(jìn)展而逐步加重，后于本院行ACAF進(jìn)行翻修，術(shù)后患者神經(jīng)功能均改善明顯。頸椎后路手術(shù)由于不能做到直接減壓，加之術(shù)后脊髓向后漂移，導(dǎo)致神經(jīng)功能改善欠佳［20］，ACAF將椎體及骨化物整體前移，對(duì)脊髓直接減壓，恢復(fù)有效的椎管容積及腦脊液帶，有效改善術(shù)后神經(jīng)功能情況。

綜上所述，ACAF結(jié)合了傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)直接減壓和頸椎后路手術(shù)操作安全的特點(diǎn)，有效擴(kuò)大了頸椎椎管矢狀徑及椎管橫截面積，降低了椎管狹窄率，徹底減壓脊髓，短期隨訪療效良好，可作為治療頸椎OPLL的選擇方案。但由于本研究臨床病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，其適應(yīng)證的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防及遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)證實(shí)，同時(shí)，仍需與行傳統(tǒng)頸椎前路或后路手術(shù)患者的對(duì)比研究來(lái)證實(shí)ACAF的優(yōu)缺點(diǎn)。

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