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    棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療后縱韌帶骨化癥患者K線后移程度與臨床療效的相關(guān)性

    2018-03-05 10:57:12蔣安龍孔鵬宇陳光華由長(zhǎng)城奚春陽(yáng)祖佳寧王玉玞閆景龍
    脊柱外科雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:棘突骨化椎板

    蔣安龍,姬 燁,孔鵬宇,陳光華,由長(zhǎng)城,奚春陽(yáng),祖佳寧,王玉玞,閆景龍

    哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科,黑龍江 150000

    頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)是目前臨床上用于治療頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)的主要手術(shù)方法,能取得令人滿意的神經(jīng)功能改善。然而當(dāng)頸椎后凸[1]和OPLL骨化塊較大[2]時(shí),椎管成形手術(shù)往往不能獲得令人滿意的結(jié)果。因此,日本學(xué)者Fujiyoushi等[3]在2008年提出K線(C2、C7水平椎管中點(diǎn)的連線)這一概念,將影響后路椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)的兩大因素用一個(gè)參數(shù)來(lái)表示,用于術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)的療效。其研究結(jié)果表明K線(+)OPLL患者的JOA評(píng)分改善率(66.0%)優(yōu)于K線(-)OPLL患者(13.9%)。其他學(xué)者也得到類似結(jié)果[4-6]。

    頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(簡(jiǎn)稱棘突懸吊手術(shù))是單開(kāi)門手術(shù)的一種,本研究組將其改進(jìn)后用于OPLL的治療,該手術(shù)減壓范圍充分,包括C2、T1處的潛行減壓以及C3~7棘突懸吊式單開(kāi)門椎管減壓成形,將C2、C7椎管空間向后擴(kuò)大,根據(jù)K線的定義,推測(cè)K線也會(huì)隨之后移。本研究旨在探討K線后移程度與棘突懸吊手術(shù)治療OPLL療效之間的相關(guān)性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析本院2014年1月—2015年12月收治的100例OPLL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①CT診斷明確的OPLL;②頸椎側(cè)位X線片上能清晰顯示骨化塊。排除標(biāo)準(zhǔn):①頸椎椎間盤突出癥伴/不伴椎間盤組織鈣化;②頸椎外傷;③發(fā)育性頸椎椎管狹窄;④頸椎不穩(wěn);⑤頸椎椎管內(nèi)腫瘤;⑥伴有頸椎后凸畸形的OPLL。

    其中有27例患者因頸椎側(cè)位X線片不能顯示C7椎體或CT診斷明確而X線片不能清晰顯示骨化塊而排除,8例患者因拒絕隨訪而排除,1例患者因腦出血死亡而排除,2例K線(-)患者被排除。最終有62例患者納入本研究。

    1.2 影像學(xué)測(cè)量及分組

    所有患者術(shù)前行頸椎正側(cè)位、前屈位、后伸位X線片,以及頸椎CT和MRI檢查;末次隨訪時(shí)行頸椎側(cè)位X線片檢查。本研究中將椎管最狹窄處骨化塊與K線之間的距離定義為KM值,該參數(shù)在量化K線的同時(shí),間接反映頸椎曲度和骨化塊的大小;并通過(guò)計(jì)算手術(shù)前后KM的差值(ΔKM)來(lái)描述K線的移動(dòng)程度(圖1)。根據(jù)手術(shù)前后所有患者平均ΔKM值分組:A組K線后移較多,ΔKM值高于平均ΔKM值;B組K線后移較少,ΔKM值低于平均ΔKM值。

    圖1 KM值測(cè)量模式圖Fig. 1 Schematic drawings of KM

    1.3 手術(shù)方法

    患者麻醉滿意后,取腹部懸空俯臥位。取C1~ T1后正中縱行切口,長(zhǎng)約12 cm,常規(guī)術(shù)區(qū)絡(luò)合碘消毒、鋪無(wú)菌巾。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、棘上韌帶,骨膜下剝離右側(cè)C3~ T1椎旁肌、T1左側(cè)椎旁肌、C2棘突上方??v行切斷T1前1/3及棘上韌帶,橫行切斷C3~7棘突,于C2棘突分叉部切斷肌肉附著點(diǎn),骨膜下剝離顯露C3~ T1左側(cè)椎板。切除C2椎板下1/3,T1椎板上1/3(懸吊成形交界區(qū)),并對(duì)C2、T1椎板潛行減壓(dome減壓),隨后切斷C3~7右側(cè)椎板外側(cè)緣,由棘突根部向椎板右側(cè)緣鉆孔,穿過(guò)雙股10號(hào)絲線作為牽引固定線。于C3~7椎板左側(cè)緣骨皮質(zhì)開(kāi)槽,將C3~7椎板由右向左掀起,并用牽引固定線將C3~7棘突遠(yuǎn)端與椎板右側(cè)緣固定,雙股10號(hào)絲線縫合固定C2棘突分叉部肌肉附著處和T1棘突、棘上韌帶,完成懸吊手術(shù)。探查顯示減壓區(qū)硬膜囊膨起、搏動(dòng)良好,無(wú)局部壓跡,局部固定良好,然后使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗,留置1根負(fù)壓引流管,逐層閉合創(chuàng)口,術(shù)畢。術(shù)后24~72 h視引流量拔除引流管,隨后可佩戴頸托離床活動(dòng),頸托佩戴至術(shù)后3周。

    1.4 臨床療效的評(píng)估

    采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[7]評(píng)估臨床療效,評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,即JOA評(píng)分改善率(%)=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示,術(shù)前、術(shù)后資料的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);2組數(shù)據(jù)的比較采用協(xié)方差分析方法,以年齡作為協(xié)變量。分類資料以樣本量(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    62例患者隨訪(839.10±222.52)d。術(shù)后所有患者癥狀均有不同程度改善。62例患者中,男36例,女26例;節(jié)段型12例,連續(xù)型24例,混合型11例,局限型15例;手術(shù)時(shí)間(144.69±38.92)min;手術(shù)時(shí)年齡(55.95±7.99)歲;術(shù)后JOA評(píng)分(15.10±1.18)較術(shù)前(10.97±2.17)明顯改善,JOA評(píng)分改善率為(68±16)% ;術(shù)后C2~7Cobb角(17.15°±9.14°)與術(shù)前(16.69°±9.44°)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);所有患者術(shù)后KM值[(6.44±2.30)mm]較術(shù)前[(3.53±2.44)mm]增加,即K線發(fā)生后移(P<0.05),ΔKM為(2.90±1.62)mm。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

    圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case

    2組手術(shù)前后C2~7Cobb角、手術(shù)時(shí)間以及隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表1)。A組患者年齡明顯低于B組。采用協(xié)方差分析方法,以年齡為協(xié)變量,排除年齡對(duì)結(jié)果的影響后,A組患者平均術(shù)后JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。

    ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間存在明顯的正相關(guān)(r=0.683,P < 0.05,圖3)。K線變化和年齡無(wú)相關(guān)性(r=-0.236,P > 0.05)。

    3 討 論

    K線概念由日本學(xué)者Fujiyoushi等[3]在2008年提出,指在頸椎側(cè)位X線片上連接C2、C7水平椎管中點(diǎn)的直線。其根據(jù)骨化塊與K線的位置關(guān)系,把OPLL分為K線(+)與K線(-)2類。本研究中進(jìn)一步將骨化塊與K線的位置關(guān)系量化,定義K線與椎管最狹窄處(骨化塊最大處)的垂直距離為KM值。與K線相比,KM值更為直接地以數(shù)值的方式將頸椎曲度、骨化塊大小表現(xiàn)出來(lái)。根據(jù)K線、KM的定義以及弓弦理論可知K線是具有可變性的。頸椎曲度的改變、C2和C7處椎管空間的改變均可使K線的位置發(fā)生改變。Lee等[8]在治療伴有后凸畸形的OPLL患者時(shí),通過(guò)前后路聯(lián)合手術(shù)矯正了頸椎曲度,使K線后移,由(-)轉(zhuǎn)為(+),術(shù)后取得令人滿意的療效。

    圖3 ΔKM和JOA評(píng)分改善率的相關(guān)性分析Fig. 3 Correlation between ΔKM and recover rate of JOA score

    本研究使用的頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)通過(guò)對(duì)C2、T1處潛行減壓以及C3~7棘突懸吊式單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形,直接擴(kuò)大了C2、C7處的椎管空間,因此認(rèn)為這將會(huì)使K線向后移動(dòng)。通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn),棘突懸吊手術(shù)后KM值較術(shù)前明顯增加。KM值不僅代表了K線的位置,而且從一定程度上量化了K線,KM值增大代表K線發(fā)生后移。另外,本研究中手術(shù)前后C2~7Cobb角無(wú)明顯改變,可能是因?yàn)榧粦业跏中g(shù)盡可能保留了頸椎后方的肌肉-韌帶復(fù)合體,同時(shí)對(duì)C2棘突分叉處頸半棘肌附著點(diǎn)進(jìn)行骨性重建,這盡可能地保留了頸椎后方原有的結(jié)構(gòu),所以對(duì)頸椎曲度影響較小。這與于淼等[9]的研究結(jié)果十分相似,其采用類似的棘突懸吊手術(shù),隨訪1年后發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后頸椎曲度無(wú)明顯改變。上述結(jié)果提示,棘突懸吊手術(shù)在不改變頸椎曲度的前提下,可使K線后移。

    目前已有椎板成形術(shù)后脊髓后移的研究報(bào)道。Taniyama等[10]提出了改良K線,其概念是在頸椎MRI正中矢狀位T1加權(quán)像中連接C2、C7水平脊髓中點(diǎn)的連線,通過(guò)測(cè)量脊髓前方壓迫因素與改良K線之間的距離,進(jìn)而來(lái)描述脊髓的后移。Denaro等[11]在應(yīng)用頸椎后路椎管減壓內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎病的報(bào)道中,報(bào)道了術(shù)后脊髓平均后移3.9 mm。但是目前尚未見(jiàn)與K線后移相關(guān)的研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)比分析、相關(guān)性分析評(píng)估K線后移程度與臨床療效之間的關(guān)系,即ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間的關(guān)系。本研究結(jié)果表明ΔKM和年齡無(wú)相關(guān)性(r=-0.236,P > 0.05),而與JOA評(píng)分改善率存在明顯的正相關(guān)(r=0.683,P < 0.05),這表明隨著K線后移的增加,棘突懸吊手術(shù)的臨床療效也會(huì)隨之提高。通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,可以認(rèn)為棘突懸吊手術(shù)可以使K線陽(yáng)性的OPLL患者術(shù)后K線發(fā)生后移,且在一定范圍內(nèi)K線后移的程度越大,臨床療效越好。

    國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多研究報(bào)道了不同后路椎板成形術(shù)對(duì)于K線(+)OPLL患者的療效明顯優(yōu)于K線(-)OPLL患者[4-6]。Taniyama等[10]在根據(jù)K線這一參數(shù)隨訪OPLL患者時(shí),發(fā)現(xiàn)臨床上K線(-)的OPLL患者樣本量非常少。所以本研究并沒(méi)有將K線(-)OPLL患者納入研究。陳超等[12]在對(duì)比K線(+)與K線(-)OPLL患者手術(shù)療效的研究中報(bào)道了K線(+)組隨訪1年時(shí)JOA評(píng)分改善率為(64.2±17.8)%。Takeuchi等[13]應(yīng)用C4~7水平椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療18例K線(+)OPLL患者,隨訪1年時(shí)其平均JOA評(píng)分改善率為46.3%。賈斌等[6]采用對(duì)病變節(jié)段行全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定治療的17例K線(+)OPLL患者,隨訪1年時(shí)JOA評(píng)分改善率為(51±11)%。本研究中所有患者JOA評(píng)分改善率為(68±16)%,略高于上述研究報(bào)道。本研究采用棘突懸吊手術(shù)在C3~7處椎板單開(kāi)門懸吊的同時(shí)對(duì)C2椎板下部、T1椎板上部進(jìn)行潛行減壓,在未“開(kāi)門”的情況下擴(kuò)大了C2水平的椎管空間,一方面,根據(jù)弓弦理論可以認(rèn)為這會(huì)使脊髓更多地向后移動(dòng),從而對(duì)脊髓前方的間接減壓更為充分;另一方面,根據(jù)K線的定義可以認(rèn)為伴隨著C2、C7水平椎管的擴(kuò)大,K線必然會(huì)向后移動(dòng)。這可能是本研究中JOA評(píng)分改善率略高的原因。在同時(shí)考慮棘突懸吊手術(shù)對(duì)頸椎曲度無(wú)明顯影響的前提下,這也合理解釋了為什么K線后移會(huì)影響臨床療效,即在一定范圍內(nèi)K線后移的程度越大,臨床療效越好。

    綜上所述,棘突懸吊手術(shù)通過(guò)C2、T1處的潛行減壓以及C3~7的棘突懸吊式單開(kāi)門椎管成形所引起的K線后移可提高臨床療效,且在一定范圍內(nèi)K線后移程度越大,臨床療效越好。同時(shí),棘突懸吊手術(shù)通過(guò)對(duì)頸椎后方肌肉-韌帶復(fù)合體的保護(hù)以及對(duì)C2棘突分叉處頸半棘肌的骨性重建,對(duì)頸椎曲度無(wú)明顯影響。另外,由于K線后移程度與JOA評(píng)分改善率存在一定的正相關(guān),這也提示可以通過(guò)某些方法進(jìn)一步使K線后移,從而提高JOA評(píng)分改善率,這有待于日后的進(jìn)一步研究。

    本研究尚存在一些不足之處。一方面,本研究的樣本量相對(duì)較少且隨訪時(shí)間較短。OPLL是一種緩慢進(jìn)展的疾病。本研究隨訪時(shí)間(839.10±222.52)d,可能不能顯示出OPLL的進(jìn)展程度。例如,Hori等[14]對(duì)55例行椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的OPLL患者進(jìn)行了5年的隨訪,發(fā)現(xiàn)有12例(21.8%)患者OPLL骨化塊發(fā)生了不同程度的增厚。黃凱等[15]對(duì)14例行后路全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)的OPLL患者進(jìn)行回顧性分析,其中2例在術(shù)后2年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)OPLL骨化塊有不同程度增厚。其他學(xué)者也報(bào)道了OPLL患者在行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后骨化塊有不同程度的延伸或增厚[1,16-18]。另一方面,本研究沒(méi)有對(duì)該手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。王波等[19]對(duì)56例行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為7.1%。K線后移是否與C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生有一定相關(guān)性,K線后移應(yīng)該限定在一個(gè)怎樣的范圍內(nèi)才合適,仍需要進(jìn)一步、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)證實(shí)。

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