嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化癥椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的關(guān)系

王 豪，陳 晶，馬一行，朱慶三

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 130000

C5神經(jīng)根麻痹是頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）術(shù)后重要并發(fā)癥，雖然通常預(yù)后較好，但可能會影響到患者的日常生活，在一定程度上影響了術(shù)后療效的判斷［1］。雖然很多學(xué)者提出了C5神經(jīng)根麻痹的危險因素和假說，但其發(fā)生機制仍不明確，也存在廣泛的爭議。因此，本研究回顧性分析了本院2014年1月—2017年1月采用頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)治療的44例嚴(yán)重OPLL患者（椎管占位率＞ 50%）的臨床資料，旨在分析術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者頸椎OPLL診斷明確，脊髓受壓癥狀明顯；所有患者均行頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎外傷；合并脊柱腫瘤或感染，引起頸椎畸形；合并巨大頸椎椎間盤突出。本組共納入患者44例，男23例，女21例；年齡34 ～ 72歲，平均56.5歲；隨訪6 ～ 26個月，平均14個月。C5神經(jīng)根麻痹評價標(biāo)準(zhǔn)為三角肌或肱二頭肌肌力下降，以術(shù)后是否發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹將患者分為麻痹組（11例）和非麻痹組（33例）。

1.2 評價方法

所有患者完善術(shù)前檢查（X線、CT及MRI），術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，對相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)進行測量和觀察。側(cè)位X線片上觀察并記錄OPLL累及椎體數(shù)量，測量術(shù)前、術(shù)后頸椎Cobb角（作C2下緣延長線和C7下緣延長線，2條延長線的垂線相交的銳角為Cobb角［2］）；矢狀位CT上測量C5節(jié)段椎管占位率（圖1）。根據(jù)Hirabayashi等［3］的方法對OPLL進行分型：連續(xù)型、節(jié)段型、混合型、局限型。記錄患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能日本骨科學(xué)會（JOA）評分［4］，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率（%）=（術(shù)后JOA評分- 術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，對2組患者的年齡，椎管占位率，累及椎體數(shù)量，術(shù)前、術(shù)后Cobb角和JOA評分，Cobb角和JOA評分改善率采用均值t檢驗進行分析，OPLL類型采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用Spearman相關(guān)分析和Logistic回歸分析評價其與C5神經(jīng)根麻痹的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

組間比較結(jié)果顯示2組間椎管占位率、術(shù)前JOA評分、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1），納入相關(guān)分析；其余統(tǒng)計數(shù)據(jù)2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹呈正相關(guān)；術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹呈負(fù)相關(guān)（表2）。Logistic回歸分析只有椎管占位率進入方程，椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹具有相關(guān)性（表3）。

3 討 論

3.1 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生機制

術(shù)后立即發(fā)生的麻痹可能與術(shù)中直接的神經(jīng)損傷有關(guān)。然而術(shù)后幾天出現(xiàn)的麻痹癥狀的確切機制仍有爭議，有神經(jīng)根栓系效應(yīng)假說、脊髓病變假說和脊髓缺血再灌注假說等［5］。本研究中所有C5神經(jīng)根麻痹均發(fā)生在手術(shù)48 h之后，可以排除術(shù)中直接損傷神經(jīng)的可能。

圖1 頸椎示意圖Fig. 1 Cervical schematic diagram

表1 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data

表 2 Spearman相關(guān)分析Tab. 2 Spearman correlation analysis

表3 Logistic回歸分析Tab. 3 Logistic regression analysis

脊髓缺血再灌注假說：后縱韌帶起源于枕骨，沿椎體和椎間盤背側(cè)向骶骨延伸，當(dāng)后縱韌帶肥大并發(fā)生骨化時，將明顯限制頸椎椎管的直徑，壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓缺血、病變；除了直接壓迫脊髓，肥大、骨化的后縱韌帶對脊髓腹側(cè)的反復(fù)沖擊，會導(dǎo)致脊髓的進一步損傷。本研究中11例C5神經(jīng)根麻痹患者平均年齡為56.09歲，肥厚骨化的后縱韌帶長期壓迫及沖擊脊髓，導(dǎo)致脊髓發(fā)生病變，手術(shù)后解除壓迫，局部的血運得到改善，繼而發(fā)生再灌注損傷，進而可能引起C5神經(jīng)根麻痹［6］。

神經(jīng)根栓系效應(yīng)假說基于C4/C5關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)：①C4/C5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比其他關(guān)節(jié)更向前突出，而且C5神經(jīng)根比相鄰節(jié)段更短。②對于多節(jié)段椎體減壓，C5神經(jīng)根位于減壓中心，因此認(rèn)為C5神經(jīng)根水平后移程度最大［7］。頸椎OPLL后路減壓后，其應(yīng)力隨即發(fā)生變化，肥大的后縱韌帶加重了脊髓后移和對神經(jīng)根的牽拉，脊髓后移程度以病灶處最大，向上下逐漸減小。C5神經(jīng)根位于C4/C5椎間盤水平，病灶越靠近C4/C5椎間盤，其對C5神經(jīng)根的直接影響就越大。因此C3～6椎體后方較大的病灶也會對C5神經(jīng)根起到較大的牽拉作用。本研究中11例C5神經(jīng)根麻痹患者平均累及椎體數(shù)為4.36個，最主要累及的椎體為C3～5，應(yīng)力相對集中于C4/C5椎間盤水平，而且椎管占位率相對較高，脊髓后移程度較大，后路手術(shù)減壓后脊髓進一步后移，易引起牽拉C5神經(jīng)根。

3.2 術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的相關(guān)因素

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能與年齡、性別、OPLL類型、C4/C5椎間孔狹窄程度、頸椎曲度的改變、椎管占位率等相關(guān)因素有關(guān)，但目前尚無定論［8］。

陳宇等［9］認(rèn)為頸椎OPLL術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能與患者頸椎曲度改變有關(guān)，過多矯正頸椎前凸角度會造成C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率升高。頸椎OPLL患者頸椎曲度往往變直，甚至出現(xiàn)后凸畸形以緩解病灶對脊髓的壓迫，后路減壓不能充分解除病灶對脊髓的壓迫，所以常常需要重建頸椎曲度使脊髓后移，但也增加了C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。本研究中，2組患者在術(shù)前、術(shù)后Cobb角及Cobb角改變率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為本研究患者均僅行頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)，并未使用內(nèi)固定系統(tǒng)重建頸椎曲度。從手術(shù)層面來講，雖然頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)改變了頸椎肌肉、骨骼和韌帶的復(fù)合結(jié)構(gòu)，使患者頸椎曲度有所改變，但是改變程度遠(yuǎn)不及輔以內(nèi)固定系統(tǒng)的矯形程度。頸椎曲度改變可能是術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險因素，但本組患者并未重建頸椎曲度，因此在本研究中頸椎曲度的改變不是導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的主要因素。

本研究Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹呈正相關(guān)；術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹呈負(fù)相關(guān)。但Logistic回歸分析只有椎管占位率進入方程，椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹具有相關(guān)性；術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹無相關(guān)性。趙偉光等［10］認(rèn)為頸椎OPLL患者椎管占位率與JOA評分呈負(fù)相關(guān)。筆者認(rèn)為原因可能是麻痹組椎管占位率較高，骨化塊對脊髓的壓迫較重，導(dǎo)致了神經(jīng)功能障礙，因此術(shù)前JOA評分較低。而且后路減壓效果有限，術(shù)前椎管占位率越高、骨化越嚴(yán)重，術(shù)后效果越差，神經(jīng)功能恢復(fù)也就越差［11］，因此術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率也就越低。且Logistic回歸分析更具有權(quán)威性，所以筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹無相關(guān)性。

本研究中，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為25%，高于以往的研究［12］，可能是因為本研究納入的均為嚴(yán)重頸椎OPLL患者（椎管占位率＞ 50%），骨化物相對較大，對脊髓的壓迫和神經(jīng)根的牽拉相對較重。

綜上所述，嚴(yán)重頸椎OPLL患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率較高，椎管占位率與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹有一定相關(guān)性，患者術(shù)前椎管占位率越高，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率越高。但本研究樣本量相對較小，所以仍需對該影響因素展開進一步的研究與探討。

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