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    同時(shí)置入鼻空腸管和鼻胃管預(yù)防顱腦術(shù)后患者誤吸的研究

    2018-03-05 05:53:20張海英
    關(guān)鍵詞:鼻空鼻胃胃管

    吳 竹, 張海英

    (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 蘇州, 215006)

    誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí),在吞咽過程中有一定量的非常規(guī)的液體或固體進(jìn)入聲門以下氣道,誤入氣管、支氣管及肺內(nèi)的過程。報(bào)道[1]顯示,昏迷患者鼻飼過程中誤吸的發(fā)生率為10.00%~70.00%,且鼻空腸管置入進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)外科昏迷患者中誤吸發(fā)生率較鼻胃管低[2]。本院神經(jīng)外科患者疾病多為重型顱腦損傷、腦卒中、后顱凹腫瘤,同時(shí)伴有意識(shí)不清、吞咽障礙、氣管切開、高齡、長(zhǎng)期用鎮(zhèn)靜和平喘類藥物。本研究觀察了同時(shí)置入鼻空腸管和鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)顱腦手術(shù)后患者誤吸發(fā)生率的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年6月—2017年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科患者108例,男70例,女38例。其中急性腦出血42例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤31例、后顱凹疾病10例,腦積水14例,其余11例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合各種神經(jīng)外科疾病診斷[3]的意識(shí)障礙患者,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~8分;②吞咽功能障礙(洼田實(shí)驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上);③2周不能自主進(jìn)食需鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前已發(fā)生誤吸的患者;②胃功能異常,如胃食管反流病、賁門失弛緩癥。108例患者中留置鼻胃管的72例作為對(duì)照組,其中男49例,女23例,平均年齡(57.51±14.79)歲;同時(shí)置入鼻空腸管和鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的36例患者設(shè)為觀察組,其中男26例,女10例,平均年齡(59.33±13.68)歲。鼻胃管和鼻空腸管的材料均為聚氨酯。

    1.2 方法

    2組患者均給予神經(jīng)外科??浦委熍c護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方面,床位護(hù)士(主管護(hù)師職稱以上)在患者入院時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,參照量表NRS2002評(píng)分,制定個(gè)體化進(jìn)食方案:洼田試驗(yàn)三級(jí)以上采用鼻飼方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)照組患者留置鼻飼胃管,觀察組患者同時(shí)留置鼻飼胃管和鼻空腸管,鼻胃管喂藥、抽吸胃潴留量,鼻空腸管鼻飼要素營(yíng)養(yǎng)液。

    1.2.1 置管方法: 2組患者均給予持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)鼻胃管,按照常規(guī)方法插入胃管。觀察組患者采用Flocare螺旋型鼻空腸管,置管前15~30 min先肌注甲氧氯普胺10 mg,以促進(jìn)胃蠕動(dòng),禁食2 h以上。置管時(shí),患者半臥位,測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離,通常45~55 cm,記錄好此處為插至胃部的位置。再在該標(biāo)記后25 cm處再做第2個(gè)標(biāo)記,此處是插至十二指腸的位置。胃管頭端用滅菌生理鹽水濕潤(rùn),以利插管。選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入,管道進(jìn)入喉部時(shí),將患者頭部輕輕向前彎曲,同時(shí)將管道輕輕推進(jìn),插管至第一記號(hào)處。抽取液體或是向管道內(nèi)打入空氣,腹部聽診胃部過水音,以確定管道在胃部。繼續(xù)輕輕推進(jìn),隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng),可感覺到輕度摩擦阻力,再送至第2個(gè)標(biāo)記處(約80 cm),由導(dǎo)管孔回抽見金黃色十二指腸液,則表明導(dǎo)管管道已通過幽門進(jìn)入十二指腸繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至105 cm以上(外端懸空約40 cm),固定于近耳垂部,24 h后行床邊腹部X線檢查,確認(rèn)管端位置。鼻飼時(shí)無禁忌均需抬高床頭30°~45°。

    1.2.2 護(hù)理: 2組按常規(guī)護(hù)理措施:①留置鼻空腸管患者經(jīng)X線攝片證實(shí)方可進(jìn)行鼻飼;②床頭懸掛“嚴(yán)防誤吸”標(biāo)識(shí);③據(jù)[4]研究,上消化道相關(guān)部位的長(zhǎng)度與身高呈正比關(guān)系,鼻胃管置入深度為發(fā)際至劍突長(zhǎng)度再加7~10 cm,鼻空腸管置入深度為95~105 cm。④無禁忌患者床頭抬高>30°。⑤采用鼻飼泵持續(xù)鼻飼流質(zhì),置管當(dāng)天前2 h以20 mL/h的速度鼻飼要素營(yíng)養(yǎng)500 mL,2 h后調(diào)整為50 mL/h,第2天進(jìn)行個(gè)體評(píng)估,給予每日所需營(yíng)養(yǎng)液量,調(diào)整為60~80 mL/h。⑥每4 h抽吸胃潴留量,并在外出檢查及轉(zhuǎn)科搬運(yùn)前再次抽吸。⑦口腔護(hù)理至少3次/d。⑧生命體征穩(wěn)定后患者吞咽困難者請(qǐng)針灸科會(huì)診,予針灸天突,1次/d,7次為1個(gè)療程,共進(jìn)行3療程。

    1.3 觀察指標(biāo)

    評(píng)價(jià)嗆咳、反流、氣管吸引出異物、吸入性肺炎、體溫>38℃的情況。反流誤吸判斷:①患者有明顯的嘔吐癥狀,氧飽和度突然下降,心動(dòng)過速。②出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多。③氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。④影像學(xué)可見支氣管痙攣,肺門影增寬,肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士每日記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)[n(%)]

    與對(duì)照組比較,*P<0.05。

    2 結(jié)果

    觀察組患者誤吸發(fā)生率5.55%(2/36),低于對(duì)照組誤吸發(fā)生率為23.61%(17/72),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎和體溫>38 ℃患者的比例低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組胃食管返流和氣管吸引出異物發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    3 討論

    誤吸是鼻飼患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,神經(jīng)外科患者常因?qū)?萍膊√厥庑?,如丘腦功能受損、后組顱神經(jīng)損傷致吞咽障礙、顱高壓使胃腸道蠕動(dòng)及排空功能受到抑制等增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[5],機(jī)械通氣的鼻飼患者,按支氣管分泌物標(biāo)本計(jì)算的誤吸發(fā)生率高達(dá)70.10%[6],本研究觀察組36例患者采用同時(shí)置入鼻胃管和鼻空腸管,誤吸發(fā)生2例,發(fā)生率5.55%。王勝花[7]報(bào)道使用螺旋形鼻腸管為顱腦損傷重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)鼻胃管喂藥、引流83例患者均無誤吸發(fā)生。蔣銘等[8]研究表明單純鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不受神經(jīng)外科患者術(shù)后胃癱影響,誤吸率和反流率較低。而目前置入鼻腸管通暢需在內(nèi)鏡及介入下放置。本研究由主管護(hù)師以上職稱護(hù)理人員采用床旁盲插技術(shù)留置鼻空腸管,經(jīng)臨床操作發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點(diǎn):①減少生命體征不穩(wěn)定或者氣管插管、氣管切開患者,在搬運(yùn)過程造成的風(fēng)險(xiǎn)。②床邊操作,時(shí)間在20~30 min,安全、方便、省時(shí),若有危險(xiǎn),及時(shí)搶救。③痛苦小、易耐受。觀察組患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)有2例發(fā)生誤吸,可能原因是:①患者行腰穿術(shù)前未暫停鼻飼30 min;②行氣管切開術(shù)后氣囊壓力未及時(shí)檢測(cè)。對(duì)照組患者,誤吸發(fā)生17例,發(fā)生率23.61%。通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者受置入深度、導(dǎo)管直徑、胃內(nèi)壓、意外拔管等因素的影響,易出現(xiàn)反流、誤吸、高熱、吸入性肺炎等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)及費(fèi)用的增大[9]。同時(shí)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管與鼻胃管是在臨床操作中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn),具有極大優(yōu)勢(shì):①臨床操作發(fā)現(xiàn),經(jīng)同側(cè)置入胃管后再置入鼻空腸管,置管順暢。②通過經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要,觀察組嘔吐和低鈉血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[10]。③通過鼻胃管進(jìn)行較大顆粒的藥物鼻飼以及有渣飲食的鼻飼,滿足患者多方面營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)保持胃功能,為后期康復(fù)期拔管縮短了時(shí)間。

    經(jīng)鼻胃管鼻飼適合短時(shí)間意識(shí)障礙程度不深的患者,此次研究患者昏迷指數(shù)較高,住院時(shí)間較長(zhǎng)(一般>2周),經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管同時(shí)置入逐漸成為神經(jīng)外科術(shù)后有吞咽障礙危重患者目前首選的鼻飼營(yíng)養(yǎng)方法。但由于受置管護(hù)理人員技能要求、患者病情變化、醫(yī)療費(fèi)用等控制,同時(shí)置入鼻胃管和鼻空腸管的方法在臨床還不能普遍開展,而且同時(shí)置入兩個(gè)管道,使清醒患者舒適度下降,賁門括約肌增大,發(fā)生并發(fā)癥時(shí)很難分析是哪根管道所致,對(duì)患者康復(fù)期胃功能恢復(fù)是否有促進(jìn)作用,也有待進(jìn)一步研究。

    綜上所述,經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和鼻胃管同時(shí)置入可有效降低神經(jīng)外科患者的誤吸發(fā)生率及堵管率,達(dá)到安全腸內(nèi)喂養(yǎng)。該方法要求護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新的管道置入技能及護(hù)理知識(shí),減少鼻空腸管并發(fā)癥的發(fā)生。

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