簡化三維標測指導下射頻消融治療在陣發(fā)性室上性心動過速的應用研究

黃德華 鄭伊穎 黃曉渝

【摘要】 目的 探討簡化三維標測指導下射頻消融（RFCA）治療在陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的應用價值。方法 47例經(jīng)心電圖證實的陣發(fā)性室上性心動過速患者， 根據(jù)患者本人及家屬的意愿分為觀察組（25例）和對照組（22例）。觀察組采用Ensite-NavX簡化三維標測技術射頻消融治療， 對照組采用傳統(tǒng)X線指導下射頻消融治療。比較兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術時間、手術耗材費用以及手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組X線曝光劑量（91.08±61.26）mGy低于對照組的（227.18±34.81）mGy， 放電時間（136.80±55.51）s短于對照組的（169.09±38.16）s， 手術時間（95.84±16.30）min長于對照組的（87.55±9.12）min， 手術耗材費用（41116.88±2310.85）元高于對照組的（33076.59±2304.63）元， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術成功率為92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 簡化三維標測指導下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速安全有效， 可明顯減少X線曝光量和放電時間， 未來將更廣泛的用于臨床對陣發(fā)性室上性心動過速患者的射頻消融治療。

【關鍵詞】 陣發(fā)性室上性心動過速;射頻消融;簡化三維標測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.020

陣發(fā)性室上性心動過速是臨床常見的心律失常， 主要包括房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）。不同性別和年齡均可發(fā)生， 臨床主要表現(xiàn)為心悸， 嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛甚至心力衰竭。多數(shù)患者會反復發(fā)作， 嚴重影響正常工作生活。傳統(tǒng)的治療方法包括迷走神經(jīng)刺激、抗心律失常藥物、直流電復律等， 但上述方法只能終止室上性心動過速的發(fā)作， 無法達到根治的效果。經(jīng)導管射頻消融是目前根治室上性心動過速的主要手段， 成功率高達96%以上， 復發(fā)率3%～7%。傳統(tǒng)的射頻消融治療是在X線引導下置入電極導管， 直接記錄多導腔內(nèi)心電圖， 根據(jù)局部電位的特征對心動過速進行分析并確定消融靶點， 然后通過射頻能量對局部心臟組織造成不可逆損傷， 從而終止心動過速發(fā)作。目前臨床廣泛采用的是在傳統(tǒng)消融治療基礎上發(fā)展起來的三維標測系統(tǒng)指導下射頻消融治療。常用的三維標測系統(tǒng)有EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)（美國圣猶達醫(yī)療） 和CARTO三維標測系統(tǒng)（美國強生醫(yī)療）。本研究采用的是EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)。EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)是通過在患者體表貼三對電極片， 每對電極片之間通過低能電流， 形成三維正交電場， 據(jù)此感知和定位電場內(nèi)電極和導管的位置和移動， 幫助建立心臟各腔室的三維模型。本研究采用簡化的三維標測方法指導下對PSVT患者進行射頻消融治療， 和傳統(tǒng)的X線指導下射頻消融進行比較分析， 評價該方法的療效和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院心內(nèi)科收治的47例經(jīng)心電圖證實的陣發(fā)性室上性心動過速患者， 其中男23例， 女24例;平均年齡（43.15±13.33）歲;其中術中證實AVNRT患者14例， AVRT患者33例（左側旁路16例、右側旁路17例）。根據(jù)患者本人及家屬的意愿分為觀察組（25例）和對照組（22例）。

觀察組患者平均年齡（45.76±12.93）歲;男13例， 女12例。對照組平均年齡（40.18±13.45）歲;男13例， 女9例。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組在X線透視下常規(guī)放置高位右房（HRA）、冠狀靜脈竇（CS）、希氏（His）束、右心室（RV）標測電極， 通過程序性刺激等方法行心內(nèi)電生理檢查明確室上性心動過速類型及射頻消融。觀察組先在X線輔助下， 將冠狀靜脈竇電極及右心室電極放置到位， 應用Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)建立冠狀靜脈竇圖像， 通過電生理檢查初步明確室上性心動過速類型， 用消融導管在三維標測系統(tǒng)輔助下確定希氏束位置并做好標記， 進一步電生理檢查確定心動過速類型和消融靶點， 然后按照《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材心律失常分冊》、《心臟電生理及射頻消融》等技術規(guī)范要求進行消融治療。消融溫度為50～55℃、功率為30～35 W。AVNRT者消融慢徑路， AVRT中的右側旁路在三尖瓣環(huán)靶點處進行消融， 左側旁路常規(guī)全部采用穿刺房間隔的技術到達二尖瓣環(huán)靶點位置進行消融。

1. 3 觀察指標 記錄比較兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術時間、手術耗材費用以及手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術時間、手術耗材費用比較 觀察組X線曝光劑量（91.08±61.26）mGy低于對照組的（227.18±34.81）mGy， 放電時間（136.80±55.51）s短于對照組的（169.09±38.16）s， 手術時間（95.84±16.30）min長于對照組的（87.55±9.12）min，?手術耗材費用（41116.88±2310.85）元高于對照組的（33076.59±2304.63）元， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有2例消融不成功， 1例為左后間隔心外膜旁道， 在心內(nèi)膜消融未能成功， 為保證安全性需用冷鹽水消融導管在心外膜消融或外科處理， 因本院尚無冷鹽水消融導管故未作進一步嘗試;另1例為術中出現(xiàn)心包填塞并發(fā)癥中止手術。觀察組手術成功率92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組中1例發(fā)生心包填塞， 經(jīng)心包穿刺引流等處理后患者病情平穩(wěn);對照組中1例發(fā)生穿刺部位血腫， 經(jīng)加壓包扎后血腫消退;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

自20世紀80年代開始使用常規(guī)X線透視指導下經(jīng)導管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速， 經(jīng)導管射頻消融術發(fā)展迅速， 特別是隨著CARTO和EnSite-NavX等三維標測系統(tǒng)的廣泛使用， 使消融靶點更加精準、X線輻射劑量大幅減少， 安全性與并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于或至少不劣于傳統(tǒng)消融方法[1]， 目前已成為陣發(fā)性室上性心動過速的一線治療?！?019年歐洲室上性心動過速管理指南》[2]對癥狀性、復發(fā)性AVNRT和AVRT都建議首選射頻消融治療， 對于無明顯癥狀的初次發(fā)作患者如果不同意藥物治療或藥物治療無效者也推薦射頻消融治療。本研究中， 無論是傳統(tǒng)的X線指導下射頻消融還是三維標測指導下射頻消融都顯示出很高的成功率和很低的并發(fā)癥發(fā)生率， 表明本中心已熟練掌握該項技術。

常規(guī)的導管射頻消融是在全程在X線透視下進行操作的， 這必然對患者及醫(yī)生造成一定程度的X線輻射傷害， 而三維標測系統(tǒng)引導下進行消融能很好改善這種情況。一項隨機對照研究[3]顯示在對成人AVRT（右側旁路）患者行射頻消融中， Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)與比常規(guī)X線下透視下消融相比較， 總透視時間（4.0±3.7）min短于對照組的（22.9±6.2）min， X線曝光劑量（8.8±6.7）mGy少于對照組的（53.8±7.6）mGy， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外， Casella等[4]一項大型前瞻性多中心隨機對照試驗將262例AVRT（右側旁路）患者隨機分為兩組， 分別于Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)或常規(guī)X線透視下行射頻消融治療， 結果顯示Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)通過減少X線曝光劑量， 可使患者、術者X線輻射風險降低96%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究結果顯示， 觀察組X線曝光劑量低于對照組， 放電時間短于對照組， 手術時間長于對照組， 手術耗材費用高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術成功率92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這表明三維標測系統(tǒng)指導下導管射頻消融術治療陣發(fā)性室上性心動過速具有成功率高、術后并發(fā)癥發(fā)生率低， 且能夠明顯減少患者及手術操作者的 X 線輻射劑量， 從而降低輻射相關損傷的優(yōu)點， 值得在陣發(fā)性室上性心動過速的治療中廣泛推廣運用。

目前在發(fā)達國家或我國的大城市， 三維標測指導下射頻消融已逐漸取代傳統(tǒng)的X線指導下射頻消融， 但標準的三維標測射頻手術4萬～5萬元的耗材費用， 對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)或相對貧困的人群來說還是不小的負擔。所以開始有中心嘗試一種新的、簡化的射頻消融策略用于臨床。德國的Stec等[5]此前進行的一項多中心、大樣本的前瞻性研究中， 在 EnSite-NavX三維標測引導下， 經(jīng)股動、靜脈入路送入2根電極導管進行建模、標測和消融治療。結果顯示， 同傳統(tǒng)X射線引導下射頻消融術相比， 簡化的2根導管消融策略同樣安全有效， 成功率與傳統(tǒng)射頻消融術相當， 并不延長手術時間， 也無嚴重相關并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究采用了類似的簡化三維標測技術， 減少了2根電極的置入（高右房電極和希氏束電極）， 減少了約7000元的費用。雖然從電生理研究的角度可能存在不足， 但通過術前動態(tài)心電圖必要時食道調搏的評估可有效的發(fā)現(xiàn)除室上性心動過速以外的心電問題。此外， 如確有必要刺激高右房或希氏束， 可以采用消融導管代替從而彌補。而從臨床治療陣發(fā)性室上性心動過速的角度來所， 簡化的三維標測已能滿足臨床需求， 并沒有因為缺少2根電極而降低手術成功率和安全性。

本研究中， 觀察組手術時間較長， 這主要是消融前三維系統(tǒng)的連接調試、標測建模的時間比對照組要長， 而且和病變相對復雜、需要穿刺房間隔等操作步驟相關（觀察組有11例為左側旁路， 對照組只有5例為左側旁路）;手術耗材費也較高， 這主要是因為觀察組要用到體表電極， 但通過減少2根電極導管可以減少約7000元的費用， 相比標準三維標測手術費用已大為降低。雖然觀察組手術時間和手術耗材費用劣于對照組， 但作者認為， 三維標測技術作為一項新的消融技術， 在X線曝光量、消融時間、靶點定位精確方面優(yōu)勢明顯， 且消融成功率、并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)方法相當。加上簡化手術策略減少手術費用， 術者掌握該技術要比傳統(tǒng)消融方法學習曲線更短。

綜上所述， 簡化三維標測指導下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速安全有效， 可明顯減少X線曝光量和放電時間， 未來將更廣泛的用于臨床對陣發(fā)性室上性心動過速患者的射頻消融治療。

參考文獻

[1] 丘嘉， 唐安麗. NavX三維標測系統(tǒng)的原理及在陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融中的應用. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2014， 28（2）：98-100.

[2] Calkins H. The 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Tachycardia. Eur Heart J， 2019， 40（47）：3812-3813.

[3] Ma Y， Qiu J， Yang Y， et al. Catheter ablation of right-sided accessory pathways in adults using the three-dimensional mapping system：a randomized comparison to the conventional approach. PloS One， 2015， 10（6）：e0128760.

[4] Casella M， Dello Russo A， Pelargonio G， et al. Near-zero fluoroscopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrhythmias：the NO-PARTY multicentre randomized trial. Europace， 2016， 18（10）：1565-1572.

[5] Stec S， Janusz Sledz， Mazij M， et al. Feasibility of Implementation of a "Simplified， No-X-Ray， No-Lead Apron， Two-Catheter Approach" for Ablation of Supraventricular Arrhythmias in Children and Adults. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2014， 25（8）：866-874.

[收稿日期：2020-03-03]