肝血管瘤射頻消融和介入栓塞治療的比較

李威　楊坡　滿文玲

[摘 要] 目的：比較射頻消融術(shù)和介入栓塞術(shù)治療肝臟血管瘤的有效性和預(yù)后。方法：將112例肝血管瘤患者隨機分為射頻消融組和介入栓塞組，每組患者56例，射頻消融組采用射頻消融術(shù)（RFA）治療，介入栓塞組采用介入栓塞術(shù)（TAE）治療。觀察患者兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院總費用、手術(shù)治愈率、血管瘤縮小程度、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)治愈率（CR+PR）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），RFA組住院費用顯著高于TAE組（P<0.05）。兩組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和術(shù)后貧血的患者比率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；TAE組出現(xiàn)膽道損傷的概率顯著高于RFA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。TAE組患者血管瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著高于RFA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：兩種方式治療肝血管瘤均有肯定療效，TAE總體住院費用相對低于RFA，但是發(fā)生損傷膽道的概率以及血管瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均較高。

[關(guān)鍵詞] 肝血管瘤；射頻消融；介入栓塞

中圖分類號：R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-006-03

DOI：10.11876/mimt201605003

肝血管瘤（Hepatic Hemangioma）是肝臟最常見的良性腫瘤，臨床以海綿狀血管瘤最為常見。治療方式以手術(shù)為主，術(shù)式包括切除術(shù)、肝動脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)動脈介入栓塞術(shù)和射頻消融術(shù)[1-2]。射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）和肝動脈栓塞術(shù)（Therapevtic Arterial Emblization，TAE）是治療肝血管瘤最主要的兩種微創(chuàng)方式，但目前關(guān)于兩種治療方法安全性和有效性的比較研究尚不多見。本研究對本院112例需行手術(shù)治療的肝血管瘤患者分別進行RFA、TAE治療，比較兩種方式圍術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后，為肝血管瘤微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取于2015年3月—2016年3月我院接收的需行手術(shù)治療的肝血管瘤患者112例，所有患者均經(jīng)CT和腹部彩色多普勒超聲檢查確診，均為近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤增長迅速，有外科手術(shù)的治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）肝血管瘤大小不適合微創(chuàng)手術(shù)治療（腫瘤總直徑<5cm或>10cm）；2）術(shù)前肝功能評級C級；3）患者選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除治療；4）凝血功能異常；5）患有嚴(yán)重心血管疾病。患者或其直系親屬均簽署知情同意書。按隨機對照原則將112例患者分為RFA組和TAE組，每組56人。

1.2 手術(shù)方法

RFA組射頻輸出功率為150 W，靶溫度為105℃。對阻斷血流后腫瘤直徑<4.0 cm的腫瘤可以一次性完成治療，對于直徑≥4.0cm的腫瘤可行多次射頻治療。TAE組根據(jù)瘤體大小，選擇平陽霉素，碘化油的劑量，混勻液經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入，注入速度1.0～1.5 mL/s，栓塞劑用量5～16mL（平均7.6 mL），肝左右葉多發(fā)者相隔3～6個月行二次栓塞術(shù)。

兩組所有患者于術(shù)后3 ～12個月行超聲、CT復(fù)查進行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的一般資料（性別、年齡、肝血管瘤大?。?、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院總費用、手術(shù)療效和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)療效判定

術(shù)后3個月復(fù)查增強CT或增強MRI檢查，觀察血管瘤形態(tài)學(xué)變化，計算其縮小百分比。完全緩解（complete response，CR），病灶完全消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標(biāo)病灶無任何強化，并至少維持1 個月以上；部分緩解（partial response，PR），病變大部分消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強化部分最大兩徑的乘積約占術(shù)前病灶最大兩徑乘積的50%以上，并維持1個月以上；好轉(zhuǎn)（much remission，MR），病變小部分消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強化部分最大兩徑的乘積約占術(shù)前病灶最大兩徑乘積的25%以上，但小于50%，并維持1個月以上；穩(wěn)定（steady disease，SD），病變改變不明顯，即增強CT或增強MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強化部分最大兩徑的乘積小于術(shù)前病灶最大兩徑乘積的25%，或術(shù)后病灶未見明顯改變；手術(shù)治愈率為CR+PR。術(shù)后6個月復(fù)查增強CT或增強MRI檢查目標(biāo)病灶增大25%以上，并有繼續(xù)生長趨勢稱為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件使用SPSS13.0，所有數(shù)值數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態(tài)性，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，半定量的資料以四分位數(shù)表示。數(shù)值資料采用t檢驗，半定量資料使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，兩組患者的一般情況見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)見表2，兩組患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），RFA組住院費用顯著高于TAE組（P<0.05），兩組患者手術(shù)治愈率（CR+PR）沒有顯著差異（P>0.05）。

RFA組出現(xiàn)1例術(shù)后貧血，術(shù)后血紅蛋白下降至8g/dL（術(shù)前血紅蛋白12g/dL，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血），給予輸血糾正貧血。兩組術(shù)后發(fā)熱（38～39℃）患者數(shù)目分別為31例和29例，所有發(fā)熱患者給予艾比西治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和肝區(qū)疼痛等近期并發(fā)癥比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對癥處理后癥狀均顯著減輕。

隨訪結(jié)果TAE組出現(xiàn)膽道損傷16例（28.57%），顯著高于RFA組6例（10.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），出現(xiàn)膽道損傷患者給予思美泰、加強輸液、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院。TAE組患者血管瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率44.64%顯著高于RFA組的3.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)報道，正常人群中肝血管瘤的發(fā)病率可達(dá)0.35%～7%，男女均可發(fā)病，而以女性多見，以單發(fā)多見。一般認(rèn)為，體積較小且無臨床癥狀的肝血管瘤通常不需要治療，定期隨訪即可；而對于體積較大者或有臨床癥狀者或最大直徑迅速增長者應(yīng)采取適當(dāng)治療[3-4]。隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，RFA和TAE作為治療肝血管瘤最主要的兩種微創(chuàng)治療方式得到廣泛運用。RFA是在B超或CT引導(dǎo)下，將一特制的射頻針穿刺入腫瘤體部，在計算機的控制下進行利用射頻波，使目標(biāo)區(qū)域組織凝固壞死，然后逐漸被機體吸收、機化[5]。完成一次射頻治療時，可使5～7cm范圍大小的組織壞死，被認(rèn)為是殺傷靶區(qū)組織細(xì)胞較多而損傷機體較輕的一種“導(dǎo)向治療方法”[6]。大量研究證實采用RFA肝血管瘤能取得滿意療效[7-8]，但RFA治療肝血管瘤存在嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭及膽漏等[9]。本研究中的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他相關(guān)研究，可能是由于術(shù)者嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，技術(shù)嫻熟，并且在對腫瘤體積較大需要多點射頻消融治療時，分次進行，每次射頻治療不超過10個點，術(shù)中或術(shù)后根據(jù)射頻點數(shù)適量添加堿性藥物，用以堿化尿液，防止因術(shù)中大量紅細(xì)胞遭到破壞而釋放的酸性物質(zhì)引起術(shù)后腎功能的衰竭。

肝血管瘤主要由肝動脈供血，經(jīng)肝動脈介入栓塞后瘤體內(nèi)可形成血栓，血栓機化、纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)而達(dá)到縮小、硬化血管瘤目的。本研究中TAE組的手術(shù)治愈率達(dá)到了94%，提示肝動脈介入栓塞術(shù)近期療效滿意。但TAE非根治性切除，與RFA相比，TAE治療后病灶仍存在，術(shù)后可逐漸形成側(cè)支循環(huán)，血管再通，引起復(fù)發(fā)[10-11]。因此注入栓塞劑時應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致，要在電視監(jiān)控下嚴(yán)密觀察，防止栓塞劑劑量不足或栓塞位置不準(zhǔn)引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究中兩組患者總體療效和預(yù)后沒有明顯差距，但TAE組患者血管瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著高于RFA組，并且出現(xiàn)膽道損傷的概率顯著高于RFA組，本研究結(jié)果與吳力群等[12]進行的一項隨機對照研究結(jié)果相同。造成TAE組患者血管瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著高于RFA組的原因可能是單發(fā)巨大肝血管瘤供血動脈數(shù)量較多，因而較難一次性栓塞成功，復(fù)查后多有瘤體再增大的情況[13-14]。TA組患者膽道損傷概率顯著高于RFA組的原因可能是介入栓塞術(shù)中的血管硬化劑的強烈刺激性更容易導(dǎo)致經(jīng)周圍肝組織、膽道系統(tǒng)的壞死以及炎癥發(fā)生[15-16]。

綜上所述，射頻消融術(shù)和介入栓塞術(shù)治療肝血管瘤均有較好的療效，介入栓塞術(shù)總體住院費用相對低于射頻消融術(shù)，但是發(fā)生損傷膽道的概率以及血管瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均要高于射頻消融組，臨床應(yīng)據(jù)患者實際情況選擇最適合手術(shù)方式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ISHAK KG， RABIN L. Benign tumors of the liver[J]. Med Clin North Am， 1975， 59（4）： 995-1013.

[2] SCHWARTZ SI， HUSSER WC. Cavernous hemangioma of the liver. A single institution report of 16 resections[J]. Ann Surg， 1987， 205（5）： 456-465.

[3] ASLAN A， MEYER ZU VILSENDORF A， KLEINE M， et al. Adult Kasabach-Merritt Syndrome due to Hepatic Giant Hemangioma[J]. Case Rep Gastroenterol， 2009， 3（3）： 306-312.

[4] Brown DB， Gould JE， Gervais DA， et al. Transcatheter therapy for hepatic malignancy， standardization of terminology and reporting criteria[J]. J Vasc Interv Radiol， 2009， 20（7）： s425-434.

[5] 鄭亞民，王悅?cè)A，劉東斌，等.肝血管瘤的介入栓塞與手術(shù)切除療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013， 16（1）：23-26.

[6] Gao J， Ke S， Ding XM et al. Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas： initial experience and lesson[J]. Surgery，2013，153（1）：78-85.

[7] ABAALKHAIL F， CASTONGUAY M， DRIMAN DK， et al. Lobular capillary hemangioma of the liver[J]. HBPD INT， 2009， 8（3）： 323-325.

[8] GLINKOVA V， SHEVAH O， BOAZ M， et al. Hepatic haemangiomas： possible association with female sex hormones[J]. Gut， 2004， 53（9）： 1352-1355.

[9] GEDALY R， POMPOSELLI JJ， POMFRET EA， et al. Cavernous hemangioma of the liver： anatomic resection vs. enucleation[J]. Arch Surg， 1999， 134（4）： 407-411.

[10] DESCOTTES B， GLINEUR D， LACHACHI F， et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors[J]. Surg Endosc， 2003， 17（1）： 23-30.

[11] ROMANO F， MESSINESI G， TANA F， et al. Recurrent giant hemangioma causing severe respiratory distress[J]. Dig Dis Sci， 2007， 52（12）： 3526-3529.

[12] 吳力群，周斌.肝血管瘤切除術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)診斷和治療[J].中國實用外科雜志，2013，33（9）：788-789.

[13] KAIDO T， IMAMURA M. Images in clinical medicine. Giant hepatic hemangioma[J]. N Engl J Med， 2003， 349（20）： e19.

[14] GRIFFA B， BASILICO V， BELLOTTI R， et al. Spontaneous rupture of giant subcapsular hemangioma of the liver with hemoperitoneum and hemorrhagic shock： a case report[J]. Chir Ital， 2005， 57（3）： 389-392.

[15] SCHNELLDORFER T， WARE AL， SMOOT R， et al. Management of giant hemangioma of the liver： resection versus observation[J]. J Am Coll Surg， 2010， 211（6）： 724-730.

[16] OKANO H， SHIRAKI K， INOUE H， et al. Natural course of cavernous hepatic hemangioma[J]. Oncol Rep， 2001， 8（2）： 411-414.