子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果觀察

趙楓

【摘要】 目的 觀察子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床效果。方法 回顧分析我院2014年9月-2016年9月治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為對照組和觀察組。對照組17例，行甲氨蝶呤藥物保守治療；觀察組33例，行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療。對比兩組患者的術中情況、術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組出血量（50.63±2.72）ml、住院時間（12.95±3.16）d、血β-HCG恢復時間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時（4.93±1.62）d、并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）、二次手術發(fā)生率（0.00%），均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；月經(jīng)恢復時間（35.13±8.32）d，與對照組差異不顯著（P>0.05）。結(jié)果 子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療CSP的臨床療效確切，安全性強，施術難度適中，值得在基層醫(yī)院臨床運用。

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞；清宮術；甲氨蝶呤；保守治療

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），占曾剖宮產(chǎn)婦女1.15%，占曾剖宮產(chǎn)且出現(xiàn)異位妊娠婦女6.1%[1]。近年來，妊娠剖宮產(chǎn)比例逐漸升高，CSP發(fā)生率也逐漸升高。由CSP所引起嚴重并發(fā)癥，已嚴重威脅婦女生殖安全、健康。為探究子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術CSP治療的效果，回顧分析漢口醫(yī)院2014年9月～2016年9月收治的CSP患者資料50例，報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

參照《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》標準進行納入及排除后[2]，選取2014年9月～2016年9月在本院接受治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為觀察組和對照組。其中觀察組：33例均為女性，年齡23～37平均（31.93±3.26）歲，病灶直徑2～5平均（3.52±1.17）cm，妊娠時間間隔1～3平均（2.63±0.42）年；對照組：17例均為女性，年齡23-37平均（31.52±3.08）歲；病灶直徑2～5平均（3.48±1.34）cm，妊娠時間間隔1～3年，平均間隔時間為（2.24±0.47）年。上述兩組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的年齡、病灶直徑、妊娠時間間隔對比均無明顯差異（P>0.05），具備可比性。

本次研究所選對象于治療時，均對治療方案知情且自愿簽署了知情同意書。其中甲氨蝶呤組17例均為患者不愿意、不適合進行手術治療，且同時符合孕周<8周，孕早期血β-hCG<100000U/L兩項條件后，同意采用保守治療。

1.2 方法

栓塞組：實施子宮動脈栓塞術于術后24～48h，確定未有不適癥狀存在后，在B超監(jiān)視導引下實施清宮術[3-4]，并記錄術中出血量、用時，并將清除組織常規(guī)進行病理檢查。術后1次/周監(jiān)測β-hCG變化情況（最少3～4周），直至β-hCG恢復正常。

甲氨蝶呤組：實施單劑量甲氨蝶呤肌內(nèi)注射（50mg/m2體表面積），在治療后第4、第7天復查婦科B超及β-hCG、血常規(guī)，再次評估療效。若復查β-hCG下降<50%，就再追加甲氨蝶呤肌注1組；術后須每周定期復查彩色超聲和β-hCG。如果超聲提示病灶血流信號消失、減少或β-hCG<1000IU/L時[5]，采取子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術，同時記錄術中出血量、用時，并將清除組織常規(guī)進行病理檢查。

1.3 觀察指標

術中情況：手術出血量（ml）；

術后情況：住院天數(shù)（d）、血β-HCG恢復至正常水平時間（d）、月經(jīng)恢復至正常時間（d）、病灶縮小用時（d）；

并發(fā)癥發(fā)生情況：發(fā)熱（n）、閉經(jīng)（n）、惡心嘔吐（n）、肝功能異常（n）、下腹疼痛（n）、發(fā)生率（n；%）.

注：病灶縮小或消失，指患者經(jīng)治療以后，主病灶被殺滅且有妊娠囊排出；包塊明顯縮小，存在的血流消失或明顯減少[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示進行χ2檢驗；計量資料用（±S）表示進行t檢驗；以（P<0.05）表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSP患者術中及術后恢復情況

觀察組患者術中出血量及術后住院天數(shù)、血β-HCG恢復至正常水平時間、病灶縮小用時，均明顯優(yōu)于對照組短（P<0.05）；月經(jīng)恢復時間與對照組差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2 兩組CSP患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組CSP患者的術后二次手術發(fā)生情況

觀察組術后隨訪監(jiān)測3～4周，33例血β-hCG全部恢復正常，無一例進行二次清宮，也沒有出現(xiàn)術中、術后子宮穿孔或陰道大出血等，術后二次手術發(fā)生率0.00%。對照組術后3例再行子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術（其中1例監(jiān)測至2周時，血β-hCG下降幅度均<10%；2例監(jiān)測至第3周時，血β-hCG下降幅度小于50%，且高速低阻血流信號持續(xù)存在），1例術后14d因陰道大量流血而子宮全切，術后二次手術發(fā)生率23.53%。組間對比具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。endprint

3 討論

CSP是異位妊娠，若不給予科學的處理，可誘發(fā)子宮破裂及出血等情況，對患者的生育能力及生命安全等均存在威脅[7]?！镀蕦m產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》認為，不應將藥物保守治療作為首選。相關研究表明[8-9]：甲氨蝶呤常規(guī)藥物治療，由于藥物濃度受用藥方式的影響而降低，削弱了藥物的效果，且患者可出現(xiàn)宮腔感染粘連、月經(jīng)紊亂、增加術中的出血量、肝功能異常、對患者的術后康復亦有不良影響等情況。為改善療效，清宮術成為必要。但由于孕囊的周圍具有較為豐富的血供，其瘢痕部位的肌纖維質(zhì)地硬脆且較薄，存在子宮穿孔破裂或大出血等危險問題，一旦患者出現(xiàn)血管破裂的情況，則可提升止血的難度。在患者的子宮動脈血流未受阻斷的情況下為其開展清宮手術治療，雖然可以使用宮腔鏡進行止血但是亦無法獲得理想的療效。子宮動脈栓塞術可以對控制清宮治療過程中所并發(fā)的大出血給予保障，有利于確保手術的安全性及有效性。

本次研究中，33例子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術的CSP患者，手術出血量（50.63±2.72）ml、手術用時（31.93±6.12）min、住院天數(shù)（12.95±3.16）d、術后β-HCG恢復至正常水平時間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時（4.93±1.62）d、術后并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%），明顯優(yōu)于對照組；術后隨訪監(jiān)測3～4周直至β-hCG恢復正常，術后二次手術發(fā)生率0.00%。而17例行甲氨蝶呤治療的患者，術后3例再行子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術，1例因術后子宮全切，術后二次手術發(fā)生率23.53%，與子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術相比，差異顯著。結(jié)果表明：子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術，可以降低術中出血量、手術損傷、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率；促進病灶消失縮小、術后恢復康復；減少術后二次手術發(fā)生率。雖有研究認為，給予CSPⅠ型患者子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物清除術，可利用宮腔鏡將患者的妊娠情況、病灶部位及周邊情況等清楚的顯現(xiàn)于術者面前，有利于對患者子宮峽部腔隙中的妊娠物進行徹底的清除，且宮腔鏡具備止血功能，可有效預防術中大血量。但宮腔鏡操作對施術者的要求很高，作為二三線城市的醫(yī)院，其醫(yī)療條件、水平有限。在不具備施術條件時，出于對醫(yī)患雙方的責任和保護，不能輕易開展。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療CSP的臨床療效確切，安全性強，施術難度適中，值得在基層醫(yī)院臨床運用。

參考文獻

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