分泌性中耳炎患兒外周血淋巴細(xì)胞及血清細(xì)胞因子的表達(dá)及激素干預(yù)效果

馮勇軍,王明婧,呂夢(mèng)穎,鄧啟華,吳湘明,曾春榮,吳智明

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,1.耳鼻咽喉頭頸外科; 2.檢驗(yàn)科,海南 ?？?570311)

分泌性中耳炎(SOM)是一種以聽力下降和中耳積液為主要臨床特征的中耳非化膿性炎性疾病，患者不具有耳部的急性感染癥狀和體征。SOM在兒童中的發(fā)病率較高，根據(jù)病程不同可分為急性SOM和慢性SOM,相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，大約90%的學(xué)齡前兒童曾罹患急性SOM,大多數(shù)兒童急性SOM的病情可自行消退且不再復(fù)發(fā)，但如未能得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，病情可呈現(xiàn)慢性遷移并反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患兒語言發(fā)育障礙、平衡功能障礙等不良后果[2],而且有部分患兒在治愈之后骨導(dǎo)聽閾仍未得到完全恢復(fù)，導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的發(fā)生[3]。SOM的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，學(xué)術(shù)界[4]多認(rèn)為SOM的發(fā)生與咽鼓管病理改變、感染、免疫異常等多方面因素有關(guān)，其中免疫機(jī)制是SOM發(fā)病的重要機(jī)制之一。

近年來的研究結(jié)果顯示，I型變態(tài)反應(yīng)、Th1/Th2細(xì)胞功能和細(xì)胞因子的過表達(dá)及與各類炎癥因子間的相互作用均在SOM的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用。由于病理機(jī)制的不明確，因而針對(duì)SOM的治療方案也缺乏統(tǒng)一指南，臨床上主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩種方案，藥物治療主要是應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)等，而手術(shù)治療主要包括鼓膜穿刺、鼓膜切開置管、鼓膜造孔等方案，其中激素治療是針對(duì)兒童SOM的常用方案。本研究應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，針對(duì)SOM患兒外周血淋巴細(xì)胞及血清細(xì)胞因子的表達(dá)及激素干預(yù)的效果進(jìn)行了研究和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月—2017年4月本院收治的90例SOM患兒作為病例組，其中男55例(86耳)、女35例(60耳)，年齡為2～12歲，平均年齡(6.8±2.1)歲，病程3 d～24個(gè)月，平均病程(11.5±5.7)月。納入患兒均具有對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍、間斷性耳痛或耳鳴、耳閉塞感的臨床癥狀，可伴有打鼾癥狀。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患兒分為A、B、C組，每組30例。3組患兒在年齡、性別構(gòu)成、病程等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。選取30名同期在醫(yī)院接受健康體檢的兒童作為對(duì)照組，其中男19例，女11例，年齡為2～12歲，平均年齡(6.9±2.4)歲。病例組和對(duì)照組兒童在年齡、性別構(gòu)成等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒臨床資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn):病例組患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組制訂的《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[6]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組制訂的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[7]中的兒童SOM診斷標(biāo)準(zhǔn)。均經(jīng)過X線、CT、聲導(dǎo)抗及電測聽力檢查確診，耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷或向外隆凸，部分患兒透過鼓膜可見液平面或氣泡、渾濁或鼓膜活動(dòng)度降低。排除標(biāo)準(zhǔn):病例組患兒排除復(fù)發(fā)及經(jīng)治病例，對(duì)照組兒童經(jīng)臨床檢查排除中耳炎。2組兒童均排除合并有肝腎功能不全、自身免疫病、血液病、惡性腫瘤、先天性畸形、其他急慢性感染性疾病、耳部其他疾病者，排除入組前3個(gè)月內(nèi)具有應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素史者。

1.2 治療方法

A組患兒給予單純口服抗生素治療，方法為口服阿莫西林(用量為25 mg/kg),3次/d,連續(xù)給藥7 d。B組患兒給予口服抗生素聯(lián)合局部激素治療，方法為口服阿莫西林(用量為25 mg/kg)3次/d,連續(xù)給藥7 d,同時(shí)在耳內(nèi)鏡下給予地塞米松5 mg中耳腔內(nèi)注射,2～3次。C組患兒給予口服抗生素聯(lián)合全身激素治療，方法為口服阿莫西林用量為25 mg/kg,3次/d,連續(xù)給藥7 d,同時(shí)口服地塞米松(用量為0.25 mg/kg),4次/d,連續(xù)給藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、后采集病例組患兒的的空腹外周靜脈血標(biāo)本，于體檢當(dāng)日采集對(duì)照組兒童的空腹外周靜脈血標(biāo)本，血樣分為2份，一份經(jīng)EDTA抗凝處理后取100 μL加入三色熒光標(biāo)記的鼠抗人CD4FITC和CD8PE(美國Zymed公司生產(chǎn))，經(jīng)避光反應(yīng)、溶血后應(yīng)用PBS洗2次，分離單個(gè)核細(xì)胞，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(瑞士羅氏公司生產(chǎn))對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞中的CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD8+T淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值進(jìn)行檢測和比較。另一份血樣于室溫下靜置1～2 h后以3 000 轉(zhuǎn)/min的速度離心15 min后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)對(duì)血清中的白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因素-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)表達(dá)水平進(jìn)行檢測和比較。對(duì)A、B、C組患兒治療后不同頻率下氣導(dǎo)聽閾情況進(jìn)行檢查和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 SOM患兒和正常兒童外周血淋巴細(xì)胞比例

及血清細(xì)胞因子水平的比較

病例組患兒的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值和血清IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-10水平均顯著高于對(duì)照組兒童(P<0.05),而2組兒童外周血CD8+T淋巴細(xì)胞比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 SOM患兒和正常兒童外周血淋巴細(xì)胞比例及血清細(xì)胞因子水平的比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 3種治療方案SOM患兒治療前、后外周血

淋巴細(xì)胞比例及血清細(xì)胞因子水平的比較

A、B、C組患兒治療前的外周血淋巴細(xì)胞比例及血清細(xì)胞因子水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,3組患兒的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值和血清IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-10水平均出現(xiàn)了下降，其中B組和C組患兒的上述指標(biāo)與治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但A組患兒與治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),C組患兒治療后的上述指標(biāo)水平均低于B組或A組患兒,B組患兒的上述指標(biāo)水平均低于A組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒外周血CD8+T淋巴細(xì)胞比例的同組治療前后差異和組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 3種治療方案SOM患兒治療前、后外周血淋巴細(xì)胞比例的比較

與A組比較,*P<0.05; 與B組比較,#P<0.05; 與治療前比較,△P<0.05。

表4 3種治療方案SOM患兒治療前、后血清細(xì)胞因子水平的比較 μg/L

與A組比較,*P<0.05; 與B組比較,#P<0.05;

與治療前比較,△P<0.05。

2.3 3種治療方案SOM患兒治療后不同頻率下

氣導(dǎo)聽閾的比較

B組或C組患兒在各同頻率下氣導(dǎo)聽閾均低于A組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而B組與C組患兒在各同頻率下氣導(dǎo)聽閾的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3種治療方案SOM患兒治療后不同頻率下氣導(dǎo)聽閾的比較 dB

與A組比較,*P<0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,SOM患兒表現(xiàn)為外周血免疫功能亢進(jìn)和細(xì)胞因子的過表達(dá)，這種過表達(dá)包括了Th1細(xì)胞分泌的IL-2、IFN-γ,也包括了Th2細(xì)胞分泌的IL-6、IL-10,還包括了主要單核吞噬細(xì)胞分泌的TNF-α,即整體免疫功能的上調(diào)，這可能是導(dǎo)致SOM發(fā)生的重要機(jī)制。近年來的研究結(jié)果顯示,SOM患者的血清炎性介質(zhì)及血液免疫指標(biāo)呈現(xiàn)異常的狀態(tài)，而且不同分類及積液性質(zhì)患者的免疫指標(biāo)也存在顯著差異[8],特別是合并腺樣體肥大的SOM患者的局部淋巴細(xì)胞比例改變和免疫功能失調(diào)更加嚴(yán)重[9]。研究結(jié)果[10-11]顯示，在急性SOM患者的外周血中，只出現(xiàn)了NK細(xì)胞比例的下調(diào)和CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值、B淋巴細(xì)胞比例的上調(diào)，但I(xiàn)L-2、IL-4、IFN-γ、IL-6等細(xì)胞因子水平的變化并不明顯，然而有的動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，某些細(xì)胞因子的表達(dá)異?？蓪?duì)核轉(zhuǎn)錄因子途徑和Th1/Th2細(xì)胞功能等發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，從而參與SOM的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)過程[12]。因此，免疫細(xì)胞比例和細(xì)胞因子水平的失調(diào)可能共同參與了SOM的病理過程。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，應(yīng)用激素治療患兒的免疫功能失調(diào)和炎癥因子過表達(dá)狀態(tài)得到了糾正，這反映了應(yīng)用激素治療能夠通過緩解患兒的免疫功能亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)來發(fā)揮顯著的治療作用。隨著SOM免疫機(jī)制研究的不斷深入，學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)到炎性細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞在兒童SOM的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用，免疫功能指標(biāo)也成為衡量SOM病情變化的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。相關(guān)研究結(jié)果[13-14]顯示，經(jīng)過手術(shù)治療后,SOM患者的外周血及中耳積液中的免疫功能指標(biāo)會(huì)得到顯著改善，而且隨著病程的不同而發(fā)生變化，可作為兒童SOM診斷和病情評(píng)價(jià)的輔助指標(biāo)。通過多年的臨床實(shí)踐，研究者[15]發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的抗生素治療的基礎(chǔ)上加入糖皮質(zhì)激素治療兒童SOM,具有相對(duì)較好的臨床效果，能夠有效提高患兒的生活質(zhì)量、降低患兒治療后的并發(fā)癥狀發(fā)生率，能夠縮短患兒的住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，通過全身性應(yīng)用的方式進(jìn)行激素治療，能夠改善SOM患兒外周血的免疫功能指標(biāo)，并且與局部用藥的治療效果基本相當(dāng)。針對(duì)激素治療的給藥方式，學(xué)術(shù)界一直存在著爭議，主要圍繞著局部用藥和全身用藥兩種方式的取舍。相關(guān)研究結(jié)果顯示，通過鼓膜穿刺注入、內(nèi)鏡下咽鼓管注入、導(dǎo)管法咽鼓管吹張經(jīng)空氣壓縮泵霧化給藥等方式針對(duì)SOM患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的局部給藥，能夠有效改善SOM患者的細(xì)胞免疫功能、提高聽力水平、降低復(fù)發(fā)率、改善治療效果，具有安全、有效、費(fèi)用低、療程短等優(yōu)勢[16-20]。然而，鼓室穿刺注藥、鼓膜置管屬于侵入性操作，存在發(fā)生繼發(fā)感染、鼓室硬化等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故一些研究者主張針對(duì)兒童SOM采用全身性給藥的方式?？诜に氐娜硇詰?yīng)用是臨床常用的給藥方式，相關(guān)研究結(jié)果顯示，全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療SOM可降低復(fù)發(fā)率、提高患者聽力水平、減輕炎癥反應(yīng)、改善患者的免疫功能[21-25],特別是與氨溴索等粘液溶解劑進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能夠顯著提高治療SOM的臨床療效和有效率，改善患者的血清和中耳積液中的免疫細(xì)胞和炎癥因子指標(biāo)[26-30]。本研究結(jié)果認(rèn)為，鑒于兒童對(duì)于侵入性治療耐受性和依從性較弱，對(duì)于兒童SOM應(yīng)優(yōu)先考慮采用全身性給藥的方式進(jìn)行激素治療，但應(yīng)嚴(yán)格控制用量，減少全身性不良反應(yīng)的發(fā)生。

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