經(jīng)鼻加溫濕化氧療在兒童重癥肺炎中的療效分析

徐雪梅,蔣迎佳,施 紅,賀曉春

(四川省婦幼保健院 重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都,610000)

經(jīng)鼻加溫濕化高流量氧療(HFNC)這一新型的無創(chuàng)輔助通氣方式可精確控制吸氧濃度(21%～100%),可對吸入氣體進(jìn)行加溫濕化以達(dá)到生理性氣道內(nèi)氣體溫度、濕度水平，還能提供一定的呼氣末氣道內(nèi)正壓。國外已有多項(xiàng)研究[1-2]證實(shí),HFNC在新生兒輕中度呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停、拔管后支持等方面療效與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)是相當(dāng)?shù)?，且患兒更易耐受，看護(hù)人員護(hù)理、喂養(yǎng)等操作更容易，能減少鼻壓傷的發(fā)生。本研究回顧性分析2016年本院PICU重癥肺炎患兒使用HFNC治療短期內(nèi)(1 h后)的氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、呼吸頻率、心率變化情況及插管率、氧療時間、治愈好轉(zhuǎn)率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1—12月本院PICU 115例重癥肺炎患兒的臨床資料，排除合并嚴(yán)重先天性心臟病、重度營養(yǎng)不良、代謝性疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病例，所有患兒符合《朱福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》[3]重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):除呼吸系統(tǒng)外還有其他系統(tǒng)受累，有呼吸困難和缺氧征等。依據(jù)入院p(O2)低于50 mmHg或合并p(CO2)高于45 mmHg[4]分為Ⅰ型呼吸衰竭27例，Ⅱ型呼吸衰竭14例，無呼吸衰竭74例。

1.2 治療方法

選用廣東鴿子醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的空氧混合儀，型號AD3000-SPA，自配加溫濕化器PN2000F/FA。入院確診重癥肺炎的患兒，予以HFNC輔助呼吸。流量設(shè)置為2 mL/kg,最大可耐受氧流量12～18 L/min; 起始氧濃度60%～80%,并逐漸調(diào)整，以維持經(jīng)皮血氧飽和度>95%的最低氧濃度為吸入氧濃度。密切監(jiān)測生命體征,1 h后復(fù)查血?dú)夥治?，并評估呼吸、心率改善情況，如有好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療，無好轉(zhuǎn)則氣管插管、行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患兒入院時和入院短期(1 h)后呼吸頻率、心率、動脈p(O2)、p(CO2)及插管率、總體氧療時間(包括有創(chuàng)呼吸機(jī)、HFNC及鼻導(dǎo)管吸氧等)、治愈好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié) 果

治療后，患兒呼吸頻率、p(O2)顯著增高(P<0.05),心率顯著降低(P<0.05),見表1。治療后，合并Ⅱ型呼吸衰竭的患兒p(CO2)顯著降低(P<0.05),見表2。HFNC治療后,Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、無呼吸衰竭的插管率依次為29.6%(8/27)、28.6%(4/14)、10.8%(8/74)，無呼吸衰竭的插管率顯著低于Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭(P=0.044)。治療后治愈好轉(zhuǎn)率為100%。Ⅱ型呼吸衰竭平均氧療時間為7.38 d,顯著長于Ⅰ型呼吸衰竭的5.45 d和無呼吸衰竭者的4.45 d (P<0.05)。

表1 治療前后呼吸頻率、心率及p(O2)變化比較

與治療前比較,*P<0.05。

表2 呼吸衰竭患兒治療前后p(CO2)比較 mmHg

與治療前比較,*P<0.05。

3 討 論

高流量至今沒有明確的定義，根據(jù)2016年更新的Cochrane系統(tǒng)綜述，本科根據(jù)患兒體質(zhì)量來確定吸入氣體流量為2 L/(kg·min),一般不超過14 L/min。HFNC是通過空氧混合裝置提供精確的氧濃度(21%～100%),經(jīng)加溫后達(dá)37 ℃、濕化后相對濕度達(dá)100%、提供的氣體流量高于患者本身呼吸流量的一種呼吸支持裝置[5-8]。用于治療嚴(yán)重肺部感染時，有以下作用[9-12]:① 在吸氣相的初始階段，鼻咽部的生理死腔充滿了呼氣末富含CO2氣體，肺部發(fā)生感染時氣道黏膜充血、水腫，造成管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致通氣功能障礙，HFNC可以提供大于患者吸氣峰流量的含氧的高速氣體，沖刷鼻咽部的死腔，以增加肺泡內(nèi)氧含量，促進(jìn)CO2排出[13-17]。② 提供足夠的氣流量以降低吸氣阻力和呼吸做功。③ 減少干、冷氣體刺激，減少耗能。正常生理狀態(tài)下呼吸道加溫濕化吸入氣體至37℃，100%相對濕度。有體外試驗(yàn)結(jié)果[18-20]提示即便短時間吸入冷空氣也會造成人氣道上皮細(xì)胞炎癥指標(biāo)的升高。HFNC提供100%相對濕度的溫暖氣體，以減少機(jī)體耗能，并改善氣道通氣功能和肺順應(yīng)性。④ 提供呼氣末正壓。肺部感染時肺泡內(nèi)炎性滲出物以及由于炎癥使肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，造成肺泡萎陷，而呼氣末正壓可使肺泡重新開放，增大彌散面積，同時減少炎癥引起的肺泡內(nèi)滲出，并可以有效地克服呼吸道阻力，改善肺的順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善肺的通氣及換氣功能; 同時，呼氣末正壓還可以使不張的肺區(qū)域產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，避免了開放和關(guān)閉肺泡的剪切損傷力。研究[21-24]表明，通過間接測量食道、口、鼻咽腔壓力或橫膈膜電活性等及體外肺模型，證實(shí)HFNC可以在氣道末梢產(chǎn)生呼氣末正壓，而且氣體流量越大，產(chǎn)生的壓力也越大。

綜上所述,HFNC通過高流量的、精確氧濃度的加溫濕化氣體沖入氣道，產(chǎn)生類似于nCPAP的呼氣末正壓，可以有效緩解重癥肺炎患兒呼吸、心率增快，改善低氧血癥及高碳酸血癥，降低插管率，值得推廣。

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