大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血氣分析及呼吸功能的影響

徐安平

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,湖北 應(yīng)城,432400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床常見疾病，發(fā)病率和死亡率較高,45歲以上人群COPD的發(fā)病率隨年齡增加而逐年上升，特別是老年人群中的患病率較高,COPD已居全球人口死因順位的第6位，居中國人口死因順位的第4位[1]。COPD以反復(fù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，病情呈現(xiàn)進(jìn)行性加劇，但仍為可預(yù)防和可治療的疾病[2]。呼吸衰竭是COPD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率較高，機械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的常用方法，能夠使患者達(dá)到充足的氧合及通氣，最大限度緩解呼吸肌的疲勞[3],特別是無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)的應(yīng)用為COPD合并呼吸衰竭患者提供了一種簡便、無痛苦、有效的治療方式。臨床研究[4]證實，機械通氣在改善COPD患者血氧狀態(tài)和通氣狀態(tài)的同時也會導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)等并發(fā)癥的高發(fā)，氣道黏液堆積、氣道感染、全身性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等因素也會影響COPD的救治效果。氨溴索是一種臨床常用的黏液溶解劑，能夠活化黏液-纖毛運輸系統(tǒng)以促進(jìn)痰液的排出，并具有顯著的抗氧化、保護(hù)肺功能、抗炎等功能，廣泛地應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療[5]。本研究針對大劑量氨溴索對老年COPD合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血氣及呼吸功能的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月—2017年6月本院收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年COPD合并呼吸衰竭患者100例作為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，每組50例,2組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

所有納入患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],年齡均大于60歲，血氣分析檢查結(jié)果顯示，動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg,可伴有二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):對氨溴索過敏或具有應(yīng)用禁忌的患者; 合并心腦卒中、惡性腫瘤、自身免疫疾病的患者; 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及其它嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者; 入組前1個月內(nèi)有應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素史的患者; 生命體征不穩(wěn)定，預(yù)計住院時間或存活時間短于7 d的患者。

1.2 治療方法

2組患者入院后均給予抗炎、改善通氣、祛痰平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療及機械通氣治療，機械通氣治療采用同步間隙指令通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)模式，潮氣量設(shè)置為5～10 mL/kg,呼吸頻率設(shè)置為13～19次/min,峰流速設(shè)置為45～60 L/min。觀察組患者在上述療法基礎(chǔ)上給予靜脈滴注大劑量氨溴索治療，將鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字H20051604,商品名:伊諾舒) 600 mg加入濃度為0.9%的氯化鈉溶液250 mL中進(jìn)行靜脈滴注，于3 h內(nèi)滴完,2次/d。對照組患者給予靜脈滴注常規(guī)劑量氨溴索治療，將鹽酸氨溴索注射液300 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 mL中進(jìn)行靜脈滴注，于3 h內(nèi)滴完,2次/d。2組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前及治療7 d時采集2組患者的外周靜脈血及動脈血樣本，應(yīng)用ABL80型全自動血氣分析儀(丹麥雷度公司生產(chǎn))對2組患者動脈血的p(O2)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)水平進(jìn)行檢測和比較。應(yīng)用全自動血液分析儀(美國貝克曼公司生產(chǎn))對靜脈血清中的CRP水平進(jìn)行檢測和比較，應(yīng)用比色法對靜脈血清中的丙二醛(MDA)水平進(jìn)行檢測和比較，應(yīng)用酶速率法對靜脈血清中的超氧化物歧化酶(SOD)水平進(jìn)行檢測和比較，檢測試劑盒均購自美國貝克曼公司，嚴(yán)格按照操作試劑盒說明書進(jìn)行操作。于治療前及治療7 d時應(yīng)用HI-101型肺功能測試儀(日本捷斯特公司生產(chǎn))對2組患者的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、氣道阻力、靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)水平進(jìn)行檢測和比較。對2組患者治療期間的VAP發(fā)生率、機械通氣時間進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后動脈血氣指標(biāo)的比較

2組患者治療前的動脈血氣指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者的動脈血氣指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05),觀察組患者治療后的動脈血氣指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后動脈血氣指標(biāo)的比較

與治療前比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

2.2 2組患者治療前后血清CRP及氧化應(yīng)激

反應(yīng)指標(biāo)的比較

2組患者治療前的血清CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者的血清CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05),觀察組患者治療后的血清CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

與治療前比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)的比較

2組患者治療前的呼吸功能指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者的呼吸功能指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05),觀察組患者治療后的呼吸功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前、后呼吸功能指標(biāo)的比較

與治療前比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

2.4 2組患者VAP發(fā)生率及機械通氣時間比較

觀察組患者的VAP發(fā)生率和機械通氣時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者VAP發(fā)生率及機械通氣時間的比較

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

鹽酸氨溴索注射液是一種臨床常用的黏液溶解劑，能降低痰液黏度、加強支氣管纖毛運動從而使氣道中的痰液易于咳出，發(fā)揮鎮(zhèn)咳、改善呼吸功能的作用。在臨床上，鹽酸氨溴索注射液在老年COPD、肺部感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、小兒支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎、早產(chǎn)兒肺透明膜病、體外循環(huán)心臟術(shù)等疾病中得到了廣泛的應(yīng)用，其應(yīng)用途徑也包括了靜脈滴注、霧化吸入、超聲電導(dǎo)透皮給藥、持續(xù)氣道內(nèi)微量泵泵入及靜脈輸注聯(lián)合霧化吸入聯(lián)合給藥等多種方式[7-8]。相關(guān)研究結(jié)果[9]提示，除具有化痰相關(guān)作用之外，氨溴索還具有其他治療功能，但這種功能僅在大劑量應(yīng)用時才會呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性。

本研究結(jié)果顯示，治療后,2組患者的血氣指標(biāo)和呼吸功能均得到了顯著改善，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)均得了顯著緩解，這提示了在COPD合并呼吸衰竭患者的治療中應(yīng)用氨溴索，能夠發(fā)揮顯著的排痰、改善通氣和血氧狀態(tài)的作用，同時還能夠達(dá)到抗炎、抗氧化的效果。相關(guān)研究結(jié)果[10-11]顯示，在COPD合并呼吸衰竭、肺部感染等的治療中，應(yīng)用鹽酸氨溴索能夠提高治療的臨床效果、改善血氣指標(biāo)和通氣功能、縮短咳嗽好轉(zhuǎn)時間和住院時間。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床觀察研究[12]證實，鹽酸氨溴索能夠?qū)OPD患者肺組織發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡和抗炎作用，其機制可能是調(diào)控死亡信號通路中Bax、Bcl-2、Caspase-3蛋白的表達(dá)以及抑制炎癥因子的表達(dá)，從而發(fā)揮有效的保護(hù)肺功能作用，并能夠在改善呼氣峰流速值(PEF)、每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比(MVV%)、最大呼氣中期流速(MMF)等肺功能指標(biāo)的同時提高肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性及總順應(yīng)性等胸肺順應(yīng)性指標(biāo)，同時延緩或減輕炎癥損害導(dǎo)致的氣道重塑[13-14]。可見，氨溴索能夠在COPD及其并發(fā)癥的治療中發(fā)揮多重的治療作用，從整體上提升臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用大劑量氨溴索進(jìn)行治療的患者，具有更好的臨床療效，動脈血氧指標(biāo)和呼吸功能指標(biāo)的改善更加顯著，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)水平更低，并具有較低的VAP發(fā)生率和機械通氣時間，這提示了氨溴索的治療作用可能呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性，在COPD合并呼吸衰竭患者的治療中應(yīng)用大劑量氨溴索能夠達(dá)到更加顯著的治療效果。研究結(jié)果[15-17]顯示，相對應(yīng)用小劑量鹽酸氨溴索，針對COPD特別是急性發(fā)作期患者應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索進(jìn)行靜脈滴注，可顯著降低患者的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CRP等炎癥標(biāo)志物水平，提高肺部通氣量，改善血氣指標(biāo)，縮短機械通氣時間和住院時間，提高患者的抗氧化能力、改善血清中MDA、谷胱甘肽還原酶(GSH)、SOD等氧化應(yīng)激指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在COPD合并肺部感染的治療中，應(yīng)用大劑量氨溴索進(jìn)行輔助治療也能夠提高治療有效率，促進(jìn)咳嗽咳痰、胸悶氣短、啰音等癥狀的改善，縮短住院時間[18]。本研究結(jié)果也證實了在COPD合并呼吸衰竭中應(yīng)用大劑量氨溴索也能夠發(fā)揮改善治療效果的作用，而且還證實了大劑量氨溴索具有降低VAP發(fā)生率和縮短通氣時間的作用。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在VAP的預(yù)防和治療中，大劑量泵注鹽酸氨溴索的療效要好于常規(guī)劑量靜脈滴注，能夠提升患者的感染控制效果，降低白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、血清IL-6等炎癥標(biāo)志物水平，降低病死率，改善患者的預(yù)后，而且不良反應(yīng)不會增加，具有較好的安全性[19-20]，可見大劑量氨溴索的應(yīng)用對于COPD治療中的VAP防治具有十分顯著的作用。產(chǎn)生這一效果的主要原因可能是大劑量氨溴索能夠發(fā)揮更加顯著的分解痰液多糖、增加呼吸道黏膜漿液腺體分泌、降低痰液黏度、增加支氣管纖毛運動的作用，同時還能夠增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌及增加多種抗菌藥物對肺組織的穿透性，提高感染部位的治療濃度。相關(guān)研究結(jié)果[21-25]顯示，大劑量氨溴索能夠?qū)档蛣游锬Ｐ头谓M織中NF-κBp65、MMP-9、MPO等的表達(dá)水平，減少炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤，并可通過降低IL-1β、TNF-α等炎癥因子、凋亡細(xì)胞的表達(dá)及調(diào)節(jié)肺組織的NF-κB轉(zhuǎn)錄活性及TLR4信號通路來對肺組織的缺血再灌注損傷發(fā)揮保護(hù)作用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在適當(dāng)控制總量和應(yīng)用適應(yīng)征的前提下，根據(jù)患者的病情針對COPD合并呼吸衰竭患者選用大劑量氨溴索進(jìn)行治療，以達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，與應(yīng)用常規(guī)劑量氨溴索相比較，在COPD合并呼吸衰竭的治療中應(yīng)用大劑量氨溴索能夠顯著改善患者的血氧狀態(tài)和呼吸功能，緩解和降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少VAP的發(fā)生，縮短機械通氣時間。

[1] 王倩,王德強,孫書勤.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理研究進(jìn)展[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2017,26(6):469-472.

[2] 張小娥,張彩蓮.慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2017,26(6):472-476.

[3] 曾志雄.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘所致呼吸衰竭研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(21):172-173.

[4] 高燕魯,俞曉瀅,滿鑫.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病藥物治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2016,56(41):110-113.

[5] 竇國朝.氨溴索的藥理作用及臨床應(yīng)用研究新進(jìn)展[J].中國處方藥,2017,15(5):22-23.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2014,6(2):67-80.

[7] 段捷華,覃睿.鹽酸氨溴索注射液在國內(nèi)兒科臨床的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(8):1438-1440.

[8] 張小娟,張昀.注射用鹽酸氨溴索配伍禁忌的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(7):862-864.

[9] 曹金鐘,王靜,姚麗花,等.大劑量氨溴索對肺保護(hù)作用的國內(nèi)研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2014,19(11):2060-2063.

[10] 魏秀娟.鹽酸氨溴索治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(9):129-130.

[11] 張淼.鹽酸氨溴索輔助治療對慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染患者肺功能和血氣指標(biāo)的影響[J].中國處方藥,2017,15(8):67-68.

[12] 陳曉明,張偉兵,田曉彥,等.鹽酸氨溴索對慢性阻塞性肺疾病大鼠肺組織細(xì)胞凋亡和血清炎癥因子的影響[J].臨床肺科雜志,2017,22(3):526-531.

[13] 趙小娟.氨溴索治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效及其對患者胸肺順應(yīng)性的影響[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(9):10-11,15.

[14] 朱科,陳先華.噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合鹽酸氨溴索對輕/中度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者血清細(xì)胞因子水平及氣道重塑的影響分析[J/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2017,9(5):131-135.

[15] 白璐,李莉紅,譚楠.不同劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病患者的療效及肺功能的影響[J].藥物評價研究,2017,9(4):517-520.

[16] 劉苔,馬榮煒,杜衛(wèi)祺,等.大劑量氨溴索在AECOPD中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2017,22(5):890-892.

[17] 陳敏,金志賢,畢虹,等.大劑量鹽酸氨溴索在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治療中的臨床價值[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(1):129-132.

[18] 糜曉光.大劑量氨溴索輔助治療老年COPD合并肺部感染患者的療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2016,29(23):3214-3215.

[19] 鄧?yán)?李依.大劑量泵注鹽酸氨溴索對呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制及預(yù)后的影響[J].中國藥房,2017,28(3):341-344.

[20] 康睿,呼彩蓮,楊寧.呼吸機相關(guān)性肺炎實施大劑量鹽酸氨溴索治療對其感染控制及病情預(yù)后的影響分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(15):2185-2187.

[21] 楊波,張衛(wèi)東,李小飛,等.大劑量鹽酸氨溴索對大鼠肺缺血再灌注損傷后的肺保護(hù)機制[J].西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,61(3):367-371.

[22] 李曉平,張衛(wèi)東,姜濤,等.大劑量鹽酸氨溴索對大鼠肺損傷后Toll樣蛋白受體4/核轉(zhuǎn)錄因子-κB的作用研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,23(6):647-650.

[23] 李光才,胡克.氨溴索對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者呼吸功能及炎性應(yīng)激的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,20(4):480-482.

[24] 盧險峰,王雄明.不同劑量氨溴索對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血沉及血清超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(9):147-148.

[25] 伍偉玲,徐華,胡玉潔,等.霧化吸入氨溴索聯(lián)合機械振動排痰對AECOPD患者療效的觀察[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014(6):558-560.