不同中藥結(jié)腸透析方式對慢性腎功能衰竭患者營養(yǎng)評估和生活質(zhì)量的影響*

呂 勇，金 華，宋蓓蓓，王 東，魏 玲，王億平

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230031）

中藥結(jié)腸透析是治療慢性腎功能衰竭（CRF）的一種有效療法，包括中藥保留灌腸和高位中藥結(jié)腸透析兩種方式。筆者發(fā)現(xiàn)不同的中藥結(jié)腸透析方式對CRF患者的臨床療效有差別[1]，現(xiàn)進一步對不同中藥結(jié)腸透析方式治療CRF患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況評估進行比較研究。

1 臨床資料

1.1診斷標準 CRF診斷參照2012年國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”（KDIGO）診斷及分期標準[2]。CRF主要代表慢性腎臟病（CKD）中估算腎小球濾過率（eGFR）下降至失代償期的群體，主要為CKD3～5期。

1.2納入與排除標準 納入標準：1）患者符合CRF診斷標準，CKD分期在3～5期。2）感染、酸中毒、高血壓、電解質(zhì)紊亂等得到有效控制者。3）患者簽署知情同意書。排除標準：1）進行替代治療（如血液透析、腹膜透析）者。2）合并有嚴重的心、腦、肺、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者。3）有嚴重肛腸疾病，如內(nèi)痔、混合痔、結(jié)腸炎或便血者。

1.3一般資料 選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科2011年7月—2014年9月住院和門診就診的CRF患者106例，其中男57例，女46例；年齡20～65歲，平均45.27歲；原發(fā)病為慢性腎炎55例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病21例，痛風性腎病5例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病1例；其中CKD3期39例，CKD4期50例，CKD5期17例。106例患者隨機分為中藥保留灌腸組（Ⅰ組）33例、高位中藥結(jié)腸透析組（Ⅱ組）38例和中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析結(jié)合組（Ⅲ組）35例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，3組患者性別、年齡、原發(fā)病和治療前血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、eGFR 值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均無結(jié)腸透析和灌腸禁忌癥。療程結(jié)束，Ⅰ組完成32例，Ⅱ組完成30例，Ⅲ組完成34例，共完成96例。

2 方法

2.1治療方法

2.1.1高位結(jié)腸透析組 采用IMS-100A型透析機（北京智立醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)）。操作方法：患者取左側(cè)臥位，取凡士林潤滑后先緩慢插入外套管7～10 cm后灌入結(jié)腸透析液（50%葡萄糖注射液100 mL+5%碳酸氫鈉注射液500 mL+20%甘露醇500 mL+0.9%氯化鈉至5 000 mL配成），在灌液的同時把內(nèi)探條繼續(xù)推進50～60 cm。固定并開泵透析，透析時間15 min，保留透析液15 min后，繼續(xù)透析5 min。通過內(nèi)探條把黃苓解毒泄?jié)犷w粒藥液（皖藥制字Z20090002，主要由生大黃、六月雪、槐米、丹參、煅牡蠣和全蝎等藥物組成）100 mL及溫開水20 mL灌入后，囑咐患者保留藥液30 min以上。每周5次。

2.1.2中藥保留灌腸組 1）操作前囑咐患者排空二便。2）用保留灌腸法將黃苓解毒泄?jié)犷w粒藥液100 mL灌入結(jié)腸內(nèi)。3）囑咐患者抬高臀部臥床，保留藥液30 min以上。每日1次。

2.1.3中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析結(jié)合組予以黃苓解毒泄?jié)犷w粒藥液保留灌腸，每周3次；高位中藥結(jié)腸透析，每周3次，間隔應(yīng)用。

以上各組療程均為4周。所有患者均予低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；根據(jù)具體病情予糾正酸中毒、降壓、糾正貧血，糾正電解質(zhì)紊亂等治療，注意各組在合并用藥種類與劑量方面的均衡性，不使用其他影響腎功能的藥物。

2.2觀察指標及方法

2.2.1實驗室指標 包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、膽固醇（TC）、BUN、Scr、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）。以上指標均采用放射免疫法測定。

2.2.2人體測量 包括體質(zhì)量、肱三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）、上臂中段周徑（MAC）和上臂中段肌肉周徑（MAMC）等。使用皮脂厚度計測量TSF，軟尺測量 MAC，計算 MAMC：MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。

2.2.3主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA） 通過詢問病史及有關(guān)體檢來評估患者的營養(yǎng)狀況，包括患者飲食、癥狀、體征及功能檢查等6項主觀指標，參照Dersky標準[3]：A=營養(yǎng)良好（大部分是 A，或明顯改善）；B=輕至中度營養(yǎng)不良；C=重度營養(yǎng)不良（大部分是C，明顯的軀體癥狀）。見表1。

2.2.4生活質(zhì)量評價及評分標準 采用KDQOLSFTM1.3量表（Kidney disease quality of life Short Form，Version 1.3）[4]，KDQOL-SFTM1.3 量表包含腎臟病相關(guān)的生活質(zhì)量（KDTA）和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）兩部分量表。SF-36量表包括“生理健康（PCS）”和“心理健康（MCS）”兩大類，其中 PCS包括一般健康狀況（GH）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和生理機能（PF），MCS包括精力（VT）、精神健康（MH）、情感職能（RE）和社會功能（SF）[5]。KDTA包含12個腎臟疾病相關(guān)領(lǐng)域（44個條目）：癥狀與不適（SPL）、腎臟病對日常生活的影響（EKD）、腎臟病給生活帶來的負擔（BKD）、工作狀況（WS）、認知功能（CF）、社交質(zhì)量（QSI）、性功能（SEXF）、睡眠（SLEEP）、社會支持（SOS）、醫(yī)護人員的鼓勵（DSF）、患者滿意度（PS）以及總體健康評估（OH）。

調(diào)查方法：對符合納入標準的CRF患者于治療前及治療后各調(diào)查1次。采用現(xiàn)場調(diào)查方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員負責發(fā)放和回收量表，注意保護患者隱私。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。若符合正態(tài)分布及方差齊性，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用單方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗。若資料呈偏態(tài)分布或方差不齊，治療前后比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1治療前后SCr、BUN和eGFR變化 見表2。結(jié)果顯示各組SCr、BUN數(shù)值均較治療前有顯著下降（P＜0.01），而 eGFR 明顯升高（P＜0.05）；治療后組間比較顯示，高位中藥結(jié)腸透析組（Ⅱ組）和中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析結(jié)合組（Ⅲ組）組間腎功能各指標差異不明顯（P＞0.05），而兩組腎功能指標改善優(yōu)于中藥保留灌腸組（Ⅰ組）（P＜0.01）。

3.2治療前后營養(yǎng)指標變化和SGA變化 分別見表3、表4。結(jié)果顯示和治療前相比，各組ALB、PA和TRF數(shù)值有顯著升高（P＜0.01），而TC、TSF和MAMC無明顯改變（P＞0.05）；治療后組間比較顯示，Ⅱ、Ⅲ組較Ⅰ組PA和TRF值有顯著升高（P＜0.01），而 ALB、TC、TSF和 MAMC 無明顯改變（P＞0.05），Ⅱ組和Ⅲ組間各指標差異不明顯（P＞0.05）。3組患者SGA結(jié)果顯示，治療后Ⅱ、Ⅲ組營養(yǎng)評估改善較治療前明顯（P＜0.01），且較Ⅰ組顯著（P＜0.01），兩組間比較無差異（P＞0.05）。Ⅰ組營養(yǎng)評估較治療前改善不明顯（P＞0.05）。

表1 SGA評估主要指標

3.3治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

治療前發(fā)放量表106份（Ⅰ組33份、Ⅱ組38份、Ⅲ組35份），回收合格有效的量表92份（Ⅰ組32份、Ⅱ組29份、Ⅲ組31份），有效回收率為86.79%。治療后發(fā)放調(diào)查量表92份，回收合格有效的量表92份，有效回收率為100%。

治療前量表中SF-36評分及其下屬的生理健康部分（PCS評分）和心理健康部分（MCS評分）、腎病相關(guān)生活質(zhì)量評分（KDTA評分）、KDQOL-SFTM1.3量表總評分在3組患者之間比較均無顯著差異（P＞0.05）。治療后Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的SF-36評分及其下屬的PCS評分、KDTA評分、量表總評分均較治療前有顯著升高（P＜0.05），Ⅲ組治療后的MCS評分亦較治療前有顯著升高（P＜0.05）；且Ⅲ組治療后的SF-36評分及其下屬的PCS評分、KDTA評分、量表總評分均顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組治療后的相應(yīng)評分（P＜0.05），后兩組之間比較差異不夠顯著（P＞0.05）。

表2 3組治療前后腎功能指標變化情況（±s）

表2 3組治療前后腎功能指標變化情況（±s）

注：與同組治療前比，*P＜0.01；治療后Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅰ組比較，#P＜0.01；治療后Ⅲ組與Ⅱ組比較，△P＞0.05。

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)32 30 34 SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）eGFR（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后469.58±108.65 390.21± 98.54* 25.08±6.25 21.23±5.92* 19.54± 9.22 25.21± 8.81*458.12±110.33 295.23±106.85*# 26.27±5.72 15.44±5.15*# 19.33±10.25 32.88± 9.96*#476.25±117.21 310.34±108.95*#△ 27.74±6.94 16.80±6.29*#△ 20.28± 8.77 31.23±10.83*#△

表3 3組治療前后SGA變化情況 例

表4 3組治療前后營養(yǎng)指標變化情況（±s）

表4 3組治療前后營養(yǎng)指標變化情況（±s）

注：與同組治療前比，*P＜0.01，**P＞0.05；治療后Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅰ組比較，#P＜0.01，##P＞0.05；治療后Ⅲ組與Ⅱ組比較，△P＞0.05。

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)32 30 34 ALB(g/L) PA(mg/L) TC(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后36.38±4.32 40.89±5.12* 212.57±40.56 258.45±41.15* 4.29±1.01 4.55±1.12##37.12±4.29 42.86±5.08*## 209.65±40.28 288.72±44.38*# 4.82±0.98 4.79±0.81**##37.36±5.18 43.56±4.95*##△ 213.59±38.28 291.33±43.12##△ 5.02±1.17 4.66±0.95**##△組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)32 30 34 TRF(g/L) TSF(mm) MAMC（cm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后2.21±0.45 2.74±0.69* 12.64±3.59 13.55±3.94** 17.56±4.18 17.19±3.95**2.35±0.68 3.38±0.74*# 13.74±3.21 14.06±3.55**## 19.10±3.78 20.15±4.12**##2.42±0.65 3.45±0.98*#△ 12.87±3.49 12.94±4.03**##△ 18.20±4.07 18.71±4.84**##△

表5 3組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表5 3組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

注：治療前和治療后各組間比較采用單因素方差分析，若方差不等采用Kruskal-Wallis H檢驗；進一步兩兩比較采用LSD檢驗或Bonferroni法：與Ⅰ組比較，*P＜0.05；與Ⅱ組比較，#P＜0.05。各組治療前后比較采用配對 t檢驗：△P＜0.05。

組別 SF-36評分 PCS評分 MCS評分 KDTA評分 KDQOL-SF TM1.3量表總評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后Ⅰ組 51.27±13.97 55.23±16.26△ 48.82±13.31 55.43±16.97△ 53.71±14.62 55.02±15.54 58.41±18.12 64.77±19.53△ 54.84±16.04 60.00±17.89△Ⅱ組 51.42±14.78 56.20±17.51△ 51.04±15.35 57.67±18.26△ 51.80±14.21 54.72±16.76 56.53±16.63 61.65±18.21△ 53.98±15.71 58.92±17.86△Ⅲ組 52.99±15.18 61.30±17.67*#△ 52.84±15.03 63.78±17.85*#△ 53.13±15.33 58.82±17.48#58.76±16.96 69.82±18.42*#△ 55.87±16.07 65.56±18.04*#△

3.4不良反應(yīng) 治療過程中，Ⅰ組有1例因外痔出血退出，完成32例，Ⅱ組有8例患者因出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀不能耐受而退出，完成30例，Ⅲ組有1例因出現(xiàn)腹痛不能耐受而退出，完成34例。

發(fā)生率比較經(jīng)χ2檢驗，Ⅱ組明顯高于大于Ⅲ組和Ⅰ組（P＜0.05）。

4 討論

CRF是慢性腎臟病發(fā)展的終末階段，最終需腎臟替代治療以維持生命，耗費了大量公共衛(wèi)生資源，通過中西醫(yī)結(jié)合治療延緩CRF進展，具有現(xiàn)實意義。通過結(jié)腸途徑透析治療是CRF非替代性治療的重要方法，其療效已在臨床上得到證實[6]。以大黃為主藥的中藥制劑保留灌腸療法是中醫(yī)藥治療CRF的有效特色療法。高位中藥結(jié)腸透析是在傳統(tǒng)中藥灌腸療法基礎(chǔ)上，利用結(jié)腸透析機，使灌腸藥液達到高位結(jié)腸，擴大了結(jié)腸黏膜可透析面積，促進了體內(nèi)毒素排除和灌腸藥物中有效成分吸收，能更有效的排除體內(nèi)毒素，是應(yīng)用現(xiàn)代科技對傳統(tǒng)中藥保留灌腸療法的發(fā)展。黃苓解毒泄?jié)犷w粒是根據(jù)名老中醫(yī)曹恩澤教授經(jīng)驗方研制而成治療CRF的中藥灌腸制劑，具有解毒泄?jié)?、化瘀通絡(luò)的功效。該方以生大黃為君藥，大黃藥性苦寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有通腑攻下，泄熱逐瘀解毒功效；對CRF的治療功效已得到醫(yī)學(xué)界的認可[7]，是灌腸治療CRF復(fù)方制劑的必選藥物。研究證實大黃能減少血肌酐和尿素氮水平從而緩解CRF患者癥狀，但機體的整體代謝水平未受到抑制，反而患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善[8]。煅牡蠣具收斂固澀之功，含有以碳酸鈣為主的鈣鹽成分和多種礦物質(zhì)微量元素，可以糾正CRF患者的低鈣血癥和補充各種微量元素；同時煅制可通過增加其對腸道毒素的吸附作用以發(fā)揮“排毒”功效?；泵仔钥唷⑽⒑?，苦能直下，“涼血之功能獨在大腸也”，其能清腸中臟毒，且止血功在大腸，對灌腸引起的輕微腸道損傷出血有止血功效；藥理研究表明槐米對CRF患者微炎癥狀態(tài)有一定的改善作用，同時可降壓、擴張冠狀動脈，有利于慢性腎功能衰竭患者高血壓及心血管疾病的治療[9]。方中土茯苓清熱解毒、除濕祛濁，藥理研究證實其有明顯的利尿、降尿酸作用[10]。全蝎和丹參相須為用以增強活血化瘀之功，達到改善腸道血液微循環(huán)，增強排毒功效。

研究顯示非透析期CRF患者普遍存在軀體生理功能障礙，還有不同程度的社會和心理問題[11]。對于CRF治療雖以保護殘腎功能，延緩腎功能衰竭病程進展為目的，但也應(yīng)強調(diào)改善患者營養(yǎng)狀況和調(diào)節(jié)精神狀態(tài)，以提高患者的生活質(zhì)量和恢復(fù)健康為治療目標。研究證實CRF患者的殘余腎功能、生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況三者之間密切相關(guān)[12]，提高透析充分性、減少微炎癥、保護殘存腎功能均可以改善CRF患者營養(yǎng)狀態(tài)和生存質(zhì)量以提高生存率[13]。臨床研究表明中藥結(jié)腸透析可改善非透析期CRF患者的微炎癥-營養(yǎng)狀態(tài)和腎功能，提高患者生活質(zhì)量[14]，而以黃苓解毒泄?jié)犷w粒為灌腸中藥的不同結(jié)腸透析方式對CRF患者臨床療效有差別，中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析相結(jié)合是較為理想的方式[1]。本研究進一步探究了以黃苓解毒泄?jié)犷w粒為灌腸中藥的不同結(jié)腸透析方式對CRF患者生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況的改善情況，結(jié)果顯示不同的中藥結(jié)腸透析方式均可改善患者的腎功能、生活質(zhì)量和營養(yǎng)指標，但中藥高位結(jié)腸透析組與結(jié)合組在腎功能和營養(yǎng)評估改善方面優(yōu)于中藥保留灌腸組，而結(jié)合組的生活質(zhì)量評分顯著高于其他兩種方式組；單純高位中藥結(jié)腸透析組與結(jié)合組相比，雖然兩者在臨床療效、營養(yǎng)評估方面無明顯差異，但高位中藥結(jié)腸透析方式可能因操作中導(dǎo)管插入腸腔位置較深和透析次數(shù)頻繁等因素，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，部分患者不能耐受而影響了生活質(zhì)量評分。表明中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析相結(jié)合方式相較其他中藥透析方式能顯著改善CRF患者腎功能和SGA，升高血ALB、PA和TRF值，從改善透析充分性和營養(yǎng)狀態(tài)方面達到提高患者生存質(zhì)量，延緩腎功能衰竭病程進展目的。

本研究從臨床療效、營養(yǎng)評估和患者生活質(zhì)量方面比較，進一步證實了中藥保留灌腸與高位中藥結(jié)腸透析結(jié)合方式是治療CRF非透析階段較為理想的結(jié)腸透析方式，也為中藥傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)結(jié)合治療CRF的優(yōu)化方案研究提供了客觀依據(jù)。

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