冠心病痰瘀互結(jié)病機及生物學基礎(chǔ)研究概述*

閆丹丹，邊育紅，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

冠心?。–HD）是心血管疾病的主要病種之一，CHD在中醫(yī)學中主要參考胸痹、心痛、真心痛、心悸等范疇，屬于本虛標實之證。李先濤[1]對痰瘀互結(jié)證文獻檢索提示，與“痰”和“瘀”相關(guān)的證候以痰瘀互結(jié)證最為多見。顯示“痰瘀互結(jié)證”已成為冠心病中醫(yī)臨床辨證的基本證候之一?！端貑枴け哉摗访鞔_提出其基本病機在于心脈痹阻。動脈粥樣硬化（AS）是冠心病形成的基礎(chǔ)，AS的形成，一方面是血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積，可以看做是痰濁證的表現(xiàn)，另一方面，內(nèi)皮細胞損傷，易引起血液的高凝，血小板聚集，可以體現(xiàn)為血瘀證。這些與中醫(yī)“痰、瘀”等有形之邪，交互錯雜，堵塞脈道，致氣血運行不暢的理論是相符的，因此形成CHD痰瘀互結(jié)證候[2]。

1 痰瘀互結(jié)證病因病機

1.1因痰致瘀，痰瘀互結(jié)理論 冠心病痰瘀互結(jié)是氣虛、血瘀、痰濁等要素相互作用的結(jié)果，氣血不足而致心脈不暢，血行瘀滯，出現(xiàn)心血瘀阻證；痰濁聚于胸中，氣機痹阻，痰阻心脈，導致痰阻心脈證[3]。痰是病理產(chǎn)物，痰濕郁結(jié)，蒸騰津液，侵入心脈，絡(luò)損血瘀，而致痰瘀互結(jié)征象[4]?！耙蛱抵吗?，痰凝血瘀”是CHD演變的必然規(guī)律[5]，其根本病因在外為飲食失節(jié)，在內(nèi)則脾胃虛弱，運化失司，痰濁內(nèi)生，終致痰濁血瘀聚于心中而為病。臨床觀察表明[6]，痰與血混合，形成痰瘀互結(jié)的起始階段。這種病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，血載痰行，痰促血凝，痰瘀互結(jié)于心脈。另一方面，血中痰瘀結(jié)塊損傷脈管，影響局部氣血溫煦功能，結(jié)塊日久越堅，這種痰瘀凝塊即是冠狀動脈之斑塊。因此，“痰瘀痹阻證”出現(xiàn)。

1.2陰陽氣虛，痰瘀互結(jié)理論 從心的病理生理特性出發(fā)，心陽氣虛應(yīng)為胸痹（心痛）發(fā)生的始動因素，繼而心主血脈失司，則血脈瘀滯，聚而為痰為瘀[7]。于濤等[8-9]認為心陽虛與心陰虛作為始發(fā)病機，導致體內(nèi)陰陽氣血津液失調(diào)，痰濁、瘀血產(chǎn)生，從而形成痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。現(xiàn)代中醫(yī)認為，心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的主要病因，從中醫(yī)角度分析[10]，心室重構(gòu)可以看做病位在心的微型積證，舒張性心衰患者首先存在心氣不足，無力行血而致血瘀；氣陽虧虛，溫化水濕無力，凝聚成痰，進而發(fā)展為痰瘀互結(jié)。

1.3脾胃運化失調(diào)，釀濕成痰 “痰”是水濕停聚，結(jié)于體內(nèi)而成。“瘀”是血行不暢，阻滯經(jīng)脈或臟腑而成。從年齡角度出發(fā)，通過總結(jié)相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，中年CHD患者多表現(xiàn)為痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀的實證，其病因病機多為恣食肥甘，脾胃受損，運化失司，聚濕成痰，痰濁日久，而致血行不暢[11]。臨床發(fā)現(xiàn)胸痹心痛本虛以脾氣虛而致心脈失養(yǎng)為多，是發(fā)病基礎(chǔ)[12]。張瑞珍[13]根據(jù)心脾母子相及理論，認為心脾病變可相互傳化。

1.4情志失調(diào)，肝失疏泄，氣血運行不暢 情志失調(diào)是CHD重要致病因素，怒則傷肝，肝失疏泄，氣機失于調(diào)達，肝郁日久化熱，煉液成痰，痹阻心脈，心脈氣血運行不暢。最終形成痰瘀互結(jié)征象[14]。通過臨床問卷調(diào)查觀察CHD臨床4期不同證型中“情志”證候要素在CHD發(fā)病及其發(fā)展過程中的作用，得出情志在CHD各證型中均有出現(xiàn)且比例達到92%以上，并且在發(fā)作期與“痰瘀”相關(guān)證候所占比例更高[15]。薛一濤[16]探究CHD情志因素與內(nèi)皮功能的關(guān)系，得出結(jié)論，悲憂、驚恐可導致內(nèi)皮功能受損，因此認為，悲憂、驚恐是CHD的重要致病因素。

2 痰瘀互結(jié)證生物學基礎(chǔ)

冠心病痰瘀互結(jié)證是一個復(fù)雜的疾病過程，其形成與脂代謝、炎癥反應(yīng)、基因變化等多種病理因素相關(guān)，臨床研究表明，MCP-1、Hcy等均可為冠心病痰瘀互結(jié)證臨床辨證提供參考價值。見表1。

2.1脂質(zhì)代謝 冠心病的發(fā)生發(fā)展以AS為基礎(chǔ)，脂質(zhì)是硬化斑塊的主要成分。血脂異常是AS的加速因素[17]。Albumin可作為AS及血栓進展的的標志性蛋白，在保護血管功能內(nèi)皮功能障礙中具有重要的作用。冠心病“痰濁”常與脂代謝異常相關(guān)，“痰瘀”是脂質(zhì)斑塊形成的主要病理因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰濁證的形成與血清脂質(zhì)水平升高有關(guān)，而痰濁既是血脈中的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。痰濁停滯經(jīng)脈，阻礙氣血運行而致血瘀，氣機升降失調(diào)，進一步造成津液運化失職，形成痰濁，痰瘀相互影響，因此，血脂變化可能是不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證的重要病理過程。

2.2炎癥介質(zhì) 對比其他細胞炎性因子，長期高水平白細胞介素－6（IL－6）發(fā)生CHD風險最高。IL-6的主要來源于活化的單核巨噬細胞。單核/巨噬細胞吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細胞，泡沫細胞堆積，逐漸形成脂質(zhì)條紋及斑塊，是AS的發(fā)病機制之一，單核細胞的遷移是AS形成的早期病理表現(xiàn)，而MCP-1參與單核/巨噬細胞泡沫化始終，研究證明，胰島素抵抗（IR）可能是冠心病痰瘀互結(jié)證患者MCP-1水平升高中間環(huán)節(jié)，并且，MCP-1與IR具有相互促進的作用。細胞間黏附分子－1（ICAM－1）是炎癥反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IL-6可作為CHD中醫(yī)辨虛實的炎癥指標之一。MCP-1和MMP9水平則可作為診斷冠心病痰瘀互結(jié)的重要炎癥參考指標。同時從微觀角度分析，痰瘀的實質(zhì)可能與黏附分子存在某種特殊聯(lián)系。

2.3基質(zhì)金屬蛋白酶 研究表明，通過基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）改變細胞外基質(zhì)（ECM）重塑的調(diào)節(jié)可能對CHD有積極作用。MMP9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中的主要成員之一，可以結(jié)合并降解血管壁細胞外基質(zhì)的膠原、彈力蛋白及其他物質(zhì)，進而影響動脈彈性。高水平MMP9水平患者急性心梗后冠脈血運重建發(fā)生率更高，MMP2水平則無顯著變化，臨床研究表明，MMP9可作為冠心病痰瘀互結(jié)證辨證的重要參考指標。

2.4同型半胱氨酸 近年來，許多強有力的證據(jù)表明，升高的血清同型半胱氨酸（Hcy）與動脈粥樣硬化的內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，且Hcy已經(jīng)成為預(yù)測CHD發(fā)病風險的獨立危險因素之一。Hcy在體內(nèi)長期蓄積，易形成高同型半胱氨酸血癥（HHcy），HHcy是AS形成的重要環(huán)節(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平與“痰”“瘀”要素相關(guān)，Hcy可作為CHD痰瘀互結(jié)證辨證的客觀化指標。進一步研究提出，Hcy在損傷內(nèi)皮細胞基礎(chǔ)上，降低內(nèi)皮細胞抗血栓能力，促使動脈粥樣硬化和血栓形成，從而形成痰瘀互結(jié)的病理現(xiàn)象。

2.5基因多態(tài)性 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A（Lp-PLA2）在巨噬細胞和活化的血小板中合成，較高活性的Lp-PLA2活性與CHD的風險增加有關(guān)，然而更高的Lp-PLA2活性可能簡單地標記血脂和其他CHD危險因素的改變，甚至通過促炎介質(zhì)的水解發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。

3 小結(jié)

冠心病痰瘀互結(jié)證發(fā)病率日益增高，而痰瘀互結(jié)證并非一朝一夕形成，是多種病理因素相互作用的結(jié)果。陰陽氣虛、脾胃運化失司、情志失調(diào)所致脈絡(luò)瘀阻,血行澀滯是其發(fā)病關(guān)鍵[60]。陰陽氣虛、脾胃運化失司、情志失調(diào)等均可導致痰瘀互結(jié)證形成。許多醫(yī)家認為，脂代謝異常是“痰濁”形成的重要因素，血管內(nèi)皮損傷是“血瘀”形成的始動因素，痰濁內(nèi)生，阻礙氣血運行，血行不暢為瘀。本文從中西醫(yī)學兩個角度出發(fā)，概述痰瘀互結(jié)證形成可能的病因病機，以及脂代謝、炎癥介質(zhì)、基質(zhì)金屬蛋白酶、同型半胱氨酸、基因多態(tài)性的某些生物學指標在痰瘀互結(jié)證形成和發(fā)展過程中的作用，為冠心病辨證論治提供指導意義。

表1 冠心病痰瘀互結(jié)生物學基礎(chǔ)概述

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