無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)效果初步評價(jià)初期體會(huì)*

近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在國際上的開展應(yīng)用，受到了廣大醫(yī)生、患者的肯定和歡迎，其最主要的手術(shù)方式為無充氣完全腔鏡下“腋窩入路”和“乳暈及腋窩入路”甲狀腺手術(shù)［1］。雖然國內(nèi)少數(shù)大型醫(yī)院已經(jīng)購買并開始使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，但是由于其昂貴的費(fèi)用，目前在國內(nèi)尚無法廣泛推廣和使用。因此，借鑒機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的方法，運(yùn)用目前已有的、廣泛使用的腔鏡設(shè)備進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，不失為一種既達(dá)到機(jī)器人手術(shù)的治療及美容效果，又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的變通辦法。目前國內(nèi)完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)方式，主要以充CO2氣體經(jīng)乳暈、胸前或腋窩入路手術(shù)為主［2-4］，無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)鮮見報(bào)道。本院自2017年2月開始運(yùn)用“無充氣腋窩入路完全腔鏡下”進(jìn)行甲狀腺癌根治手術(shù)，目前已順利開展十余例，現(xiàn)在將本院開展該術(shù)式的初步體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2017年2月至4月浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科開展了11例無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治手術(shù)。所有患者術(shù)前均行超聲、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，考慮為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前行增強(qiáng)CT評估頸部及肺部是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，所有病例均為：原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺，直徑＜2 cm，無甲狀腺包膜外侵犯，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，既往無頸部及乳腺手術(shù)史，無頸部放療史。所有患者術(shù)前談話簽署知情同意書，有頸部無疤痕美容手術(shù)的要求，并告知術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

記錄每一位患者的臨床病理特征，如腫瘤大小、病理類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流情況、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后頸部及胸部疼痛情況、對術(shù)后美容效果的滿意程度。術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行頸部及胸部疼痛主觀評分：1分（無疼痛），2分（輕度），3分（中度），4分（重度），5分（極重）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行美容效果滿意度評分：1分（非常滿意），2分（滿意），3分（一般），4分（不滿意），5分（非常不滿意）。

同時(shí)隨機(jī)選取11例同期進(jìn)行傳統(tǒng)頸前切口單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者（原發(fā)灶直徑＜2 cm，無包膜外侵犯，無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）進(jìn)行比較。

1.2 手術(shù)過程

所有兩組患者均由同一位主刀醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.1 腔鏡組（無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)） 全麻后，患者仰臥位，患側(cè)上肢外展暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾，在腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向內(nèi)下作5 cm縱切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個(gè)肌肉頭間隙進(jìn)入，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈，在頸前帶狀肌外側(cè)緣分離，拉起頸前帶狀肌后完全暴露患側(cè)甲狀腺葉，頭側(cè)至甲狀腺上極水平，腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)水平，內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部，用專用拉鉤從腋窩切口置入，將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌向上牽拉，并固定在牽拉支架上，建立手術(shù)操作腔，此術(shù)腔無需充入CO2氣體（圖1，2）。

圖1 切口路徑

圖2 分離皮瓣，建立手術(shù)腔

建立術(shù)腔后，從腋窩切口進(jìn)入3個(gè)操作器械，中間為腔鏡，腔鏡左側(cè)為主刀左手操作的腔鏡抓鉗或分離鉗，腔鏡右側(cè)為主刀右手使用的超聲刀等能量器械。

根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣不同可從甲狀腺上極或下極開始。本研究組通常在精細(xì)化剝離甲狀腺外側(cè)被包膜后，用抓鉗將腺體向下極牽拉，充分顯露上極血管，分離上極內(nèi)側(cè)的“無血管區(qū)”，盡可能解剖和保護(hù)喉上神經(jīng)后，緊貼甲狀腺上極用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈，采用脫帽方法保留上位甲狀腺旁腺，然后將甲狀腺腺體提起推向?qū)?cè)，充分暴露氣管、食管溝，用神經(jīng)監(jiān)測探針定位喉返神經(jīng)后，用分離鉗仔細(xì)分離該神經(jīng)，并超聲刀凝閉離斷甲狀腺側(cè)方及下極血管，此時(shí)注意尋找和保護(hù)下位甲狀旁腺，甲狀腺下極離斷后可顯露氣管，沿氣管外側(cè)，在充分保護(hù)喉返神經(jīng)前提下，用超聲刀離斷甲狀腺與氣管之間組織及血管，尤其注意在喉返神經(jīng)入喉口處上方，避免損傷喉返神經(jīng)，超聲刀凝閉離斷甲狀腺懸韌帶，此后用超聲刀靠近健側(cè)腺體凝閉離斷甲狀腺峽部，從而完整切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部。將標(biāo)本進(jìn)行冰凍，明確病理診斷后，進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（圖3，4）。

手術(shù)后進(jìn)行術(shù)腔沖洗止血，并再次辨認(rèn)甲狀旁腺，喉返神經(jīng)探針記錄術(shù)后神經(jīng)電生理情況。最后術(shù)腔放置負(fù)壓引流管一根，關(guān)閉術(shù)腔（圖5，6）。

圖3 行患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除

圖4 標(biāo)本切除后的術(shù)野

圖5 放置負(fù)壓引流，關(guān)閉術(shù)腔

1.2.2 開放組（頸前常規(guī)切口甲狀腺癌根治術(shù)） 按傳統(tǒng)開放手術(shù)，采用胸骨上約兩橫指頸前3～5 cm橫切口，分離皮瓣后于頸白線進(jìn)入顯露患側(cè)甲狀腺后，超聲刀凝閉離斷患側(cè)甲狀腺上、下極及周圍血管，解剖喉返神經(jīng)，保護(hù)上下位甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)腔放置負(fù)壓引流一根。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)（Chi-square test）比較無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治手術(shù)組與傳統(tǒng)頸前切口開放手術(shù)組之間的差異，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)以x±s表示，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

腔鏡組男性1例，女性10例；平均年齡（35.6±2.6）歲（20～48歲），術(shù)后病理報(bào)告均為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤平均直徑為（0.7±0.4）cm，統(tǒng)計(jì)顯示腔鏡組平均年齡較開放組更年輕（P=0.002），兩組男女性別比例、腫瘤直徑比較無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)和傳統(tǒng)開放甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床病理特點(diǎn) 例（%）

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃情況與手術(shù)時(shí)間

腔鏡組全組患者均在腔鏡下完成手術(shù)操作，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況。兩組患者均行患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)清掃后平均淋巴結(jié)數(shù)目：腔鏡組（2.4±1.7）枚，開放組（2.8±1.6）枚，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間為（123.9±28.1）min，其中分離皮瓣建立手術(shù)空間時(shí)間平均為（34.6±9.6）min，而開放組平均手術(shù)時(shí)間為（48.6±9.8）min，游離皮瓣時(shí)間為（11.4±3.7）min，二者比較有顯著性差異（P＜0.01，表2）。

2.3 術(shù)后拔除引流管前引流液總量及平均住院天數(shù)

腔鏡組引流液量平均為（145.9±81.8）mL，開放組平均為（87.7±18.9）mL，二者比較有顯著性差異（P＜0.01）。而兩組之間平均住院天數(shù)分別為腔鏡組為（7.1±1.6）d，開放組（5.5±1.2）d，腔鏡組住院時(shí)間延長約1 d（表2）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著性差異（P＞0.05）。腔鏡組術(shù)后一過性喉返神經(jīng)麻痹1例，開放組1例，分別在術(shù)后4周、6周恢復(fù)。術(shù)后切口積血腫脹分別各1例，行局部冰敷，保持引流通暢，持續(xù)負(fù)壓引流后第二天腫脹消退。兩組患者均未出現(xiàn)氣管、食管及喉組織的損傷，因均為單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，故均未出現(xiàn)術(shù)后手足麻木、抽搐等甲狀旁腺功能低下癥狀（表2）。

2.5 術(shù)后患者頸部、胸部疼痛及美容滿意程度

主要根據(jù)患者主訴進(jìn)行評估（表3，4），按照評分表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［5］，頸部的疼痛在術(shù)后3天、1個(gè)月及3個(gè)月比較兩組無顯著性差異，胸部疼痛在術(shù)后3天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），而1個(gè)月和3個(gè)月后兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月的美容滿意程度腔鏡組取得理想的滿意度（P＜0.01，表2）。特別是在患側(cè)上肢下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)，完全看不見手術(shù)切口疤痕。

表2 無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)和傳統(tǒng)開放甲狀腺癌手術(shù)治療患者的手術(shù)比較 例（%）

表3 腔鏡組患者術(shù)后評估評分表 分

表4 開放組患者術(shù)后評估評分表 分

3 討論

自韓國Chung等［6］在2003年首次開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”，2005年Tae等［5］開展“無充氣單側(cè)腋窩入路及腋乳入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)”以來，目前開展已有十余年臨床歷程，取得良好的臨床療效及美容效果，并已發(fā)展為“無充氣腋窩入路甲狀腺及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，目前國際上運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)的學(xué)者大多也是利用此種手術(shù)入路和方式。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)腋窩單切口無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，腔鏡手術(shù)具有視野放大、清晰的效果，對患者來說，除了獲得與開放手術(shù)等同的療效，其最大的優(yōu)勢為頸部及胸部無任何疤痕，美容效果極佳；對于外科醫(yī)師來說，在手術(shù)操作中，從甲狀腺側(cè)方徑路，為識別和解剖喉返神經(jīng)，識別和保護(hù)甲狀旁腺提供更便利的角度和途徑［7］。

腔鏡手術(shù)需要比開放手術(shù)分離更多的皮瓣，造成相對更多的創(chuàng)傷，而且手術(shù)操作時(shí)間更長，術(shù)后需要更長的時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)等缺點(diǎn)。另外，從單側(cè)腋窩入路進(jìn)行對側(cè)甲狀腺手術(shù)相對較困難。

此入路在游離皮瓣時(shí)于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入，然后在頸前帶狀肌深面游離，所以此區(qū)域的頸闊肌深面筋膜及間隙內(nèi)纖維脂肪組織得以保留，可較好的避免術(shù)后頸前下段的感覺異常及吞咽時(shí)皮膚聯(lián)動(dòng)異常。隨著術(shù)者熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間可以進(jìn)一步縮短，在引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，利用其多角度的靈活的機(jī)械手臂，通過此入路同樣完成對側(cè)甲狀腺的手術(shù)［8］。

本研究手術(shù)方式與Ji等［9］報(bào)道的無充氣完全腔鏡下經(jīng)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)類似，因?yàn)槭艿綑C(jī)器人機(jī)械手臂運(yùn)動(dòng)空間干擾的影響，無法從單個(gè)腋窩切口安裝1個(gè)腔鏡后再置入超過2個(gè)機(jī)器手臂，所以通常在同側(cè)乳暈或者腋窩切口下方另加1個(gè)5 mm直徑切口，以便置入第3個(gè)機(jī)器手臂。本研究利用腋窩單個(gè)切口進(jìn)行操作，避免了在乳暈或者腋下第2個(gè)切口，這樣具有更好的美容效果。因?yàn)槿鄙俚?個(gè)器械的輔助，僅利用主刀的雙手操作有一定難度，術(shù)中可以助手輔助拉鉤。術(shù)中本研究組在游離皮瓣建立手術(shù)腔的時(shí)候，未離斷胸鎖乳突肌、頸前帶狀肌，除開始對2例患者切除肩胛舌骨肌之外，其他患者均予保留，這樣更好的保證患者術(shù)后雙側(cè)頸部對稱性，美容效果更佳。

無充氣腋窩入路甲狀腺手術(shù)方式與充入CO2胸乳入路或雙乳暈雙腋窩入路術(shù)式比較，后面兩種術(shù)式均需要充入CO2氣體來保持手術(shù)的操作空間，雖然目前報(bào)道在充入CO2氣壓為4～6 mmHg對患者是安全的，但是CO2的充入仍然增加不少相關(guān)并發(fā)癥的可能，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及血液中CO2蓄積［10-11］。此入路無需充入CO2氣體，而利用機(jī)械拉鉤建腔，可以利用傳統(tǒng)的方法，全程在直視下分離皮瓣，便于控制術(shù)中出血。在同時(shí)利用大吸力負(fù)壓吸引器吸煙霧進(jìn)行手術(shù)操作中，腔鏡鏡頭更易保持清潔和清晰。相對于乳暈入路可能遇見女性貧乳或者男性患者時(shí)，在行中央?yún)^(qū)清掃時(shí)因胸前皮膚無良好的提升活動(dòng)度，不能給腔鏡鏡頭及手術(shù)器械提供便利的角度進(jìn)行胸骨上窩淋巴結(jié)的清掃，容易遺漏淋巴結(jié)，而腋窩入路從頸前帶狀肌側(cè)方進(jìn)入，不受胸部情況影響。另外，若出現(xiàn)術(shù)后頸部出血、血腫，無充氣腋窩入路可以直接打開切口利用拉鉤在直視下進(jìn)行急診清創(chuàng)止血，而胸乳或乳暈及腋窩入路充氣手術(shù)，在急診情況下需加頸部切口進(jìn)行清創(chuàng)止血。

因?yàn)橛坞x皮瓣比傳統(tǒng)開放手術(shù)更廣泛，所有腔鏡組術(shù)后引流液量較開放組多，這也是所有腔鏡甲狀腺手術(shù)共同面臨的問題。術(shù)后頸部感覺方面，本研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后頸部疼痛狀況兩組比較無顯著性差異，腔鏡組胸部疼痛也僅在術(shù)后3天比開放組明顯，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月比較已無明顯差異，這與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相似［12-13］。術(shù)后的并發(fā)癥方面兩組間比較無顯著性差異，1例患者出現(xiàn)術(shù)后一過性聲音嘶啞，考慮與超聲刀熱傳導(dǎo)相關(guān)。

因?yàn)楸狙芯拷M初期僅開展了十余例病例研究，數(shù)量尚少，術(shù)者熟練程度有待提高，建腔時(shí)間及手術(shù)時(shí)間仍有較大的提升空間；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面，雖然與傳統(tǒng)開放手術(shù)組比較淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在實(shí)際操作中，對清掃范圍邊界的把握，仍有待進(jìn)一步提高。

本研究通過初步實(shí)踐體驗(yàn)，認(rèn)為無充氣根治術(shù)顯示出明顯優(yōu)勢，具有可行性和安全性，由于開展病例不多，隨訪時(shí)間不長，目前還無法全面評估和總結(jié)。所以在把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，規(guī)范操作，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，并對患者進(jìn)行長期的隨訪，對療效、并發(fā)癥等進(jìn)行綜合評估將是下一步的工作重點(diǎn)。

[1]Kandil E,Hammad AY,Walvekar RR,et al.Robotic thyroidectomy versus nonrobotic approaches:A meta-analysis examining surgical outcomes[J].Surg Innov,2016,23(3):317-325.

[2]趙蕾,王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):241-244.

[3] 羅勛鵬,劉新杰,許楠.內(nèi)鏡下經(jīng)腋窩單孔和雙乳暈同側(cè)腋窩路徑甲狀腺手術(shù)效果分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(2):156-158.

[4]Wang P,Zhao QZ.Endoscopic thyroid surgery:the past,the present,and the future[J].Chin J Surg,2016,54(11):815-818.

[5]Tae K,Ji YB,Cho SH,et al.Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma:comparison with conventional open thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(3):162-169.

[6]Chung YS,Choe JH,Kang KH,et al.Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies:comparison with conventional open thyroidectomy[J].World J Surg,2007,31(12):2302-2306.

[7]Sung ES,Ji YB,Song CM,et al.Robotic Thyroidectomy:Comparison of a postauricular facelift approach with a gasless unilateral axillary approach[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2016,154(6):997-1004.

[8]Tae K,Song CM,Ji YB,et al.Oncologic outcomes of robotic thyroidectomy:5-year experience with propensity score matching[J].Surg Endosc,2016,30(11):4785-4792.

[9]Ji YB,Song CM,Bang HS,et al.Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillobreast or axillary approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(4):248-253.

[10]Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach(BABA):review of 512 cases in a single institute[J].Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

[11]王平,燕海潮.完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):806-809.

[12]Song CM,Ji YB,Bang HS,et al.Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(6):478-482.

[13]譚卓,鄭傳銘,葛明華,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(13):55-58.