吞咽熒光透視檢查對(duì)加味地黃飲子治療卒中后吞咽障礙的療效評(píng)價(jià)

陳妙 趙娜 周榮 胡萬(wàn)華 黃建平 余梅

[摘要] 目的 觀察加味地黃飲子聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的安全性和有效性。 方法 2015年7月～2017年12月納入70例卒中后吞咽障礙患者并將其隨機(jī)分為對(duì)照組30例和中藥組40例。對(duì)照組予吞咽訓(xùn)練，中藥組在此基礎(chǔ)上用加味地黃飲子，運(yùn)用吞咽熒光透視檢查聯(lián)合吞咽功能分級(jí)量表對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 中藥組臨床療效總有效率為85.0%，對(duì)照組為63.3%，中藥組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后中藥組較對(duì)照組的吞咽功能分級(jí)量表評(píng)分以及VFSS評(píng)分在口腔期及總分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 加味地黃飲子安全、有效，是治療腦卒中后吞咽障礙行之有效的特色療法;綜合治療方案更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)吞咽功能有明顯改善作用。

[關(guān)鍵詞] 吞咽熒光透視檢查;加味地黃飲子;腦卒中;吞咽障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0032-05

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of flavored rehmannia decoction combined with swallowing training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods 70 patients with dysphagia after stroke treated from July 2015 to December 2017 were selected and randomly divided into the control group（30 cases） and the TCM group（40 cases）. The patients were all given swallowing training and those in the TCM group were additionally given flavored rehmannia decoction. The efficacy was evaluated by swallowing fluoroscopy and the swallowing function grading scale. Results The total effective rate of the TCM group was 85.0%， which was significantly higher than the 63.3% in the control group（P<0.05）. After treatment， the scores of the swallowing function grading scale and VFSS scores in the TCM group were significantly different from those in the control group， both in the oral phase and in the total scores（P<0.05）. Conclusion Flavored rehmannia decoction is safe and effective， and it is an effective treatment for dysphagia after stroke. The comprehensive treatment plan has more advantages and has obvious improvement on swallowing function.

[Key words] Swallowing fluoroscopy; Flavored rehmannia decoction; Stroke; Dysphagia

卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia）是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，與后者的致殘率及死亡率增高有較大的相關(guān)性，并可獨(dú)立影響死亡率。急性卒中患者入院時(shí)有30%～70%（因評(píng)估方法不同）存在吞咽障礙[1-4]，盡管這其中大部分患者能夠恢復(fù)吞咽功能，但仍有少數(shù)遺留吞咽障礙，影響遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。中藥治療吞咽障礙正處在不斷探索的階段。本課題運(yùn)用加味地黃飲子配合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙70例，并通過(guò)吞咽熒光透視檢查（Videofluoroscopy Swallowing study，VFSS）聯(lián)合吞咽功能分級(jí)量表分別評(píng)定治療前后的吞咽功能及療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對(duì)象均為2015年7月～2017年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及景山康復(fù)中心住院的70例卒中患者，且經(jīng)臨床篩查和吞咽熒光透視檢查（VFSS）明確診斷存在吞咽障礙。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法分為中藥組40例及對(duì)照組30例。兩組患者的臨床資料比較（表1），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]制定的腦出血及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MR或CT明確診斷。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以半身不遂、伴見(jiàn)口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇、飲水嗆咳為主癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);有不同程度的吞咽困難主訴，且與腦卒中有相關(guān)性;不存在顯著誤吸危險(xiǎn)因素;意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，一般情況及病情允許到放射科進(jìn)行檢查;能理解并執(zhí)行醫(yī)師指令，并愿意配合治療;患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署接受VFSS檢查同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者;中重度認(rèn)知功能障礙、精神癥狀不能配合治療、拒絕或無(wú)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)和要求者;存在非卒中原因引起吞咽異常的患者，如咽喉部腫瘤、潰瘍等。

1.5治療方法

兩組均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集及其他對(duì)癥支持治療。并接受吞咽功能訓(xùn)練（包括吞咽器官的訓(xùn)練和指導(dǎo)攝食訓(xùn)練）和Vitalstim吞咽治療儀治療，每日治療1次，總時(shí)間為30 min/次，5次/周，共進(jìn)行4周。中藥治療組在上述基礎(chǔ)上采用加味地黃飲子（辨證加減），處方：熟地黃15 g，巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、石斛各9 g，炮附子、肉桂、麥冬、五味子、白茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲各6 g，全蝎、蜈蚣各1 g。若辨證以陰虛、腎虛為主，臨床表現(xiàn)為吞咽困難，飲水嗆咳，眩暈耳鳴，氣短乏力，舌紅或淡，苔少，脈沉細(xì)或弦，主方去石菖蒲、蜈蚣、全蝎等;若以痰火瘀盛等標(biāo)實(shí)為主，臨床表現(xiàn)為吞咽困難，飲水嗆咳，心煩易怒，咯痰多，便秘，舌紅或暗，苔黃或膩，脈弦細(xì)數(shù)或澀，去桂、附、巴戟、石斛等滋陰助陽(yáng)之品，加化痰降火、活血祛瘀之類(lèi)。采用地黃飲子煎劑（藥材均來(lái)自溫州市中醫(yī)院中藥房，由煎藥機(jī)煎制）;全蝎、蜈蚣（免煎顆粒）各1 g沖服（或混入煎劑中），經(jīng)鼻飼（鼻導(dǎo)管進(jìn)食者）或口服。1日2次，早晚分服。四周（28 d）為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

由吞咽治療師完成所有受試者的吞咽功能評(píng)估，包括入組時(shí)進(jìn)行的VFSS檢查及評(píng)分和量表評(píng)定以及研究結(jié)束后的再次評(píng)價(jià)。

吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表[7]：由日本學(xué)者才藤氏結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定，該量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值較大。分為1～7級(jí)，級(jí)別越高，越接近正常吞咽功能。優(yōu)點(diǎn)是不需要復(fù)雜的檢查手段，簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)方法。

VFSS檢查及評(píng)分：儀器采用東芝ultimax多功能胃腸造影機(jī)（型號(hào)MDX-8000A）。造影劑制備：用青島東風(fēng)化工有限公司生產(chǎn)的袋裝500 g硫酸鋇（I型）干混懸劑制備4種性狀的造影劑。按比例配成60% w/v濃度的稀流質(zhì)，180% w/v濃度的濃流質(zhì)，取10 mL稀流質(zhì)加入適量米粉調(diào)制成糊狀，以及涂上可顯影的糊狀鋇劑的蛋糕。實(shí)施方法[8]：患者端坐位，采用正側(cè)位相，圖像范圍包括口咽、軟腭、近段食管和氣道。側(cè)位像用于分析吞咽器官的功能及誤咽情況，正位像用于評(píng)估吞咽運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性。在X線透視下，囑患者依次按10 mL糊狀鋇食、10 mL濃流質(zhì)鋇劑、10 mL稀流質(zhì)鋇劑、一口量蛋糕鋇食的順序吞咽，觀察吞咽情況，若檢查過(guò)程中出現(xiàn)誤吸則立即停止進(jìn)一步的測(cè)試并指導(dǎo)患者排出誤吸入氣管的鋇劑。VFSS檢查結(jié)束后，統(tǒng)一由放射科醫(yī)生進(jìn)行圖像分析并匯總數(shù)據(jù)，吞咽治療師進(jìn)行VFSS評(píng)分。

VFSS評(píng)分量表[9]：總分為10分，吞咽功能越好，分?jǐn)?shù)越高。7～9分為輕度，4～6分為中度，0～3分為重度?？谇黄冢?分為不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅依靠重力作用送入咽喉;1分為不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎狀流入咽喉;2分為不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后有部分食物殘留在口腔內(nèi);3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。咽期：0分為不能引起咽喉上舉的閉鎖及軟腭弓閉合;1分為吞咽反射不充分，在會(huì)厭谷及梨狀隱窩有多量的殘留;2分為上述位置少量殘留食物，且反復(fù)多次吞咽可將殘留食物完全咽下;3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。誤咽：0分為大部分誤咽，無(wú)嗆咳;1分為大部分誤咽，有嗆咳;2分為少部分誤咽，無(wú)嗆咳;3分為少部分誤咽，有嗆咳;4分為無(wú)誤咽。

Rosenbek滲漏-誤吸量表[10]：反映食團(tuán)侵入氣道的程度。滲漏：分級(jí)2～5級(jí)。其中2級(jí)為輕度;3～5級(jí)為中度，屬于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。誤吸：Rosenbek分級(jí)6～8級(jí)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表[7]：無(wú)效：治療后無(wú)等級(jí)增加;有效：治療后等級(jí)增加1級(jí)。VFSS評(píng)分及Rosenbek滲漏-誤吸量表[9-10]：顯效：吞咽障礙顯著改善;VFSS總分≥8分，或較前提高≥3分;Rosenbek分級(jí)≤2級(jí)。有效：吞咽障礙有一定改善;8分<VFSS評(píng)分總分≤4分，或提高≥2分;2級(jí)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，或非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)定療效比較

共5例（中藥組2例，對(duì)照組3例）因再發(fā)腦血管意外退出研究，療效按無(wú)效計(jì)入結(jié)果統(tǒng)計(jì)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)P=0.04<0.05，中藥組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.2 兩組吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分比較

治療前兩組間用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t值=0.55，雙側(cè)，P=0.95>0.05，說(shuō)明兩組治療前的吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;治療后t值=-2.73，P=0.008<0.01，兩組治療后評(píng)分有顯著性差異。對(duì)照組的治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t值=-2.64，P=0.013<0.05，對(duì)照組治療前后的吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中藥組治療前后經(jīng)檢驗(yàn)，t值=-7.95，雙側(cè)P值<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且其吞咽評(píng)分提高比對(duì)照組多，故中藥組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組VFSS評(píng)分比較

治療前兩組各期評(píng)分比較P值均>0.05，故治療前兩組的VFSS評(píng)分具有可比性;治療后兩組間各期評(píng)分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)P=0.00<0.05、0.63>0.05、0.49>0.05、0.04<0.05，治療后兩組的VFSS評(píng)分在口腔期及總分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;且中藥組的均數(shù)高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥組對(duì)于口腔期的療效優(yōu)于對(duì)照組，這點(diǎn)在總分上亦同;但兩者在咽期及誤吸中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組治療前后經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)P值分別為0.09>0.05、0.01<0.05、0.42>0.05、0.047<0.05，故對(duì)照組治療前后在咽期及總分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后VFSS評(píng)分較前提高，說(shuō)明對(duì)照組治療有效;中藥組治療前后雙側(cè)P=0.00在吞咽各期及總分上均有統(tǒng)計(jì)意義，中藥組治療有效。

2.4兩組患者治療前后誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較

治療前用兩獨(dú)立樣本比較的等級(jí)秩和檢驗(yàn)，本檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量Z為-1.01，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.31>0.05，兩組的誤吸風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后兩組經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果Z為-0.13，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.89>0.05，故兩組治療后的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組治療前后用上述檢驗(yàn)結(jié)果Z為-1.51，P=0.13>0.05，誤吸風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中藥組治療前后經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果Z為-3.13，雙側(cè)P=0.02<0.05，誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

2.5安全性評(píng)價(jià)

兩組均發(fā)生肺部感染，甚者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.361，P=0.548>0.05）。

3討論

吞咽是一個(gè)復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過(guò)程，對(duì)吞咽的控制由腦干整合感覺(jué)反饋和咽、食管的局部反射機(jī)制與通過(guò)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)啟動(dòng)和節(jié)制的吞咽中樞實(shí)現(xiàn)的。這一復(fù)雜動(dòng)作的完成至少需要6對(duì)顱神經(jīng)參與，其末梢感覺(jué)感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭，通過(guò)舌咽、迷走神經(jīng)傳入孤束核，匯總末梢感覺(jué)信息，啟動(dòng)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)到達(dá)與吞咽有關(guān)的肌肉，這一過(guò)程需要上位中樞大腦皮質(zhì)的參與和控制[11]。而卒中會(huì)造成腦實(shí)質(zhì)的出血或缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損害，直接或間接地導(dǎo)致吞咽、迷走、舌下神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙，因此出現(xiàn)球麻痹而導(dǎo)致吞咽障礙[12]，臨床表現(xiàn)為口腔內(nèi)殘留食物、流涎、飲水或進(jìn)食時(shí)嗆咳或不能，常伴有構(gòu)音障礙等，重者終生依賴(lài)鼻飼管（或胃造瘺）、靜脈補(bǔ)液來(lái)維持生命。卒中后吞咽障礙容易導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)及生活不便，并可能造成胃黏膜潰瘍及出血甚至窒息以致危及生命[13]，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)。因此及早進(jìn)行吞咽障礙的管理，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)卒中患者早日康復(fù)。

目前針對(duì)卒中后吞咽障礙的治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)新熱點(diǎn)，臨床醫(yī)生研究焦點(diǎn)多集中在康復(fù)治療領(lǐng)域。但研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期的吞咽障礙患者，經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練1個(gè)月后仍有近10%完全依賴(lài)于代償性進(jìn)食，恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練有效者僅占2/3，且療效隨著病程的推移而下降[3]。

古往今來(lái)不少醫(yī)家將中風(fēng)后吞咽困難并入中風(fēng)論治，其屬中醫(yī)學(xué)“舌強(qiáng)言蹇”、“喉痹”、“喑痱”等范疇。本病癥在咽，病位在腦，病因病機(jī)是腎之陰陽(yáng)兩虧，下元虛衰，虛陽(yáng)上浮，痰濁隨之上泛，堵塞脈道，筋脈失養(yǎng)所致，系本虛標(biāo)實(shí)、下虛上實(shí)之證[14]。中風(fēng)之癥，雖以陰虛陽(yáng)亢為本，然陰虛日久，必然導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)并損。故治療上要滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，扶陽(yáng)益陰同施。劉河間在《宣明論方》中提出用地黃飲子治療暗痱證?！班仇蜃C，主腎虛。內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁?！督?jīng)》云喑痱，足不履用，音聲不出者，地黃飲子主之。”本研究中的加味地黃飲子即地黃飲子合止痙散，系我國(guó)著名的中醫(yī)學(xué)家朱古亭教授和上海名中醫(yī)顧明昌教授治療中風(fēng)后吞咽困難臨床驗(yàn)方之一。方用熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰;肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽(yáng)，并以附子、肉桂之辛熱，協(xié)上藥以養(yǎng)真元，攝納浮陽(yáng);麥冬、石斛、五味子滋陰生津，使陰陽(yáng)相配;菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開(kāi)竅化痰[15-16]。止痙散源于上海中醫(yī)學(xué)院編《方劑學(xué)》，由全蝎、蜈蚣各等分組成，兩者均辛溫有毒，性善走竄，截風(fēng)定搐，為祛風(fēng)止痙之要藥。綜觀全方，使滋陰而不膩，補(bǔ)陽(yáng)而不燥，雙補(bǔ)陰陽(yáng)以治本，化痰開(kāi)竅以治標(biāo)，且以治本治下為主，蓋下之得養(yǎng)，則虛風(fēng)自潛，濁陰自化。

關(guān)于吞咽困難的評(píng)定量表臨床應(yīng)用廣泛，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究使用的吞咽功能分級(jí)量表提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類(lèi)逐步分級(jí)。分為1～7級(jí)，級(jí)別越高，吞咽障礙越輕。能夠預(yù)測(cè)整組患者的結(jié)局、誤吸、住院期間的肺炎及出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該量表信度高、效度高且與吞咽透視檢查相關(guān)性好[6]。吞咽熒光透視檢查（VFSS）能在X線透視的條件下，觀察不同稠度的鋇劑食團(tuán)吞咽的全過(guò)程。因其在檢測(cè)、分析與吞咽相關(guān)的結(jié)構(gòu)及功能的異常和準(zhǔn)確評(píng)估吞咽障礙程度，尤其是發(fā)現(xiàn)誤吸和隱性誤吸等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故被視為吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17-18]。并且在VFSS檢查過(guò)程中，吞咽治療師可以同步指導(dǎo)患者改變頭部位置以尋找更安全的進(jìn)食姿勢(shì);或隨時(shí)給予出現(xiàn)吞咽困難癥狀的患者合適的輔助手段;或指導(dǎo)患者及家屬使用適合的代償性手段以幫助完成吞咽[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分以及VFSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且治療后等級(jí)與評(píng)分均有提高，說(shuō)明兩組治療卒中后吞咽障礙均有療效，且中藥組較對(duì)照組明顯改善吞咽功能。治療后中藥組的VFSS評(píng)分在口腔期及總分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.00、0.04<0.05），且中藥組的均值高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥組對(duì)于口腔期障礙的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組;但兩者在咽期及誤吸中差異比較并不顯著（P>0.05），擴(kuò)大樣本量是否有陽(yáng)性結(jié)果還有待進(jìn)一步的研究。中藥組的誤吸風(fēng)險(xiǎn)下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），兩組誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在不良反應(yīng)方面，對(duì)中藥組不能經(jīng)口進(jìn)食的患者采取鼻飼中藥方式，對(duì)比兩組臨床發(fā)生肺部感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），尚不能說(shuō)明加味地黃飲子對(duì)預(yù)防或治療與吞咽相關(guān)的吸入性肺炎有影響;中藥組在治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均完成研究?jī)?nèi)容，故中藥的安全性較高，無(wú)副作用，可以推廣應(yīng)用于臨床。

綜上，加味地黃飲子聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙有明顯療效，結(jié)果驗(yàn)證中藥結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的綜合治療方案更具優(yōu)勢(shì)，可增其不足，對(duì)改善吞咽功能、提高臨床療效有較大裨益。中藥治療有效可能與其調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、化痰通竅相關(guān)，且具有臨床安全性、無(wú)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得向臨床推廣。針對(duì)吞咽器官的訓(xùn)練和指導(dǎo)攝食訓(xùn)練聯(lián)合Vitalstim治療儀能夠改善吞咽功能可能與通過(guò)鍛煉吞咽相關(guān)的肌群、恢復(fù)受抑制的肌肉肌力與靈活性、重復(fù)強(qiáng)化輸入正確的吞咽模式以替代錯(cuò)誤的模式并加強(qiáng)受損神經(jīng)通路的修復(fù)等有關(guān)[20]。本研究應(yīng)用VFSS檢查診斷卒中后吞咽障礙，并聯(lián)合吞咽量表對(duì)加味地黃飲子的療效進(jìn)行詳細(xì)、客觀的評(píng)定，為預(yù)防和及早治療卒中后吞咽障礙提供行之有效的臨床應(yīng)用參考價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-28）