關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復(fù)鍛煉干預(yù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果

陳欣欣 韓子華 羅利飛

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復(fù)鍛煉干預(yù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的效果。 方法 選取2016年7月～2017年12月骨科門診就診KOA患者84例，隨機分為干預(yù)組和對照組。對照組給予透明質(zhì)酸膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL/次，1次/周。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)鍛煉干預(yù)。兩組均連用5周。比較兩組治療前和治療5周后KOA臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能的變化，并分析其臨床效果。 結(jié)果 治療5周后，兩組WOMAC評分和JOA評分較前分別顯著下降或顯著上升（P<0.01或P<0.05），且干預(yù)組變化幅度較對照組更明顯（P<0.05）。同時干預(yù)組臨床總有效率為95.24%，明顯優(yōu)于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P<0.05）。 結(jié)論 KOA予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復(fù)鍛煉干預(yù)的治療效果肯定，能更明顯緩解患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 骨性關(guān)節(jié)炎;膝;透明質(zhì)酸;關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;康復(fù)鍛煉

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0073-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention on knee osteoarthritis （KOA）. Methods 84 cases with KOA during July 2016 to December 2017 were randomLy divided into intervention group and control group. The patients in control group were given 2 mL hyaluronic acid injected into joint cavity per time， once a week， while the patients in observation group were additionally given combined intervention exercise intervention for 5 weeks for two groups. The changes of KOA symptom and knee joint function of patients in two groups were observed before and after 5 weekstreatment， and the clinical curative effect was evaluated as well. Results After 5 weeks treatment， the WOMAC scores of patients in two groups significantly declined， while the JOA scores significantly rose（P<0.01 or P<0.05）， and the change rates in observation group were much higher than those in control group（P<0.05）. Meanwhile， the total clinical efficiency of patients in intervention group （95.24%） was much higher than that in control group（80.95%）（χ2=4.09， P<0.05）. Conclusion The hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention has reliable curative effect on KOA， which can obviously release the clinical symptoms and improve joint function.

[Key words] Knee osteoarthritis （KOA）; Knee; Hyaluronic acid; Injected into Joint Cavity; Intervention exercise

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診常用的慢性關(guān)節(jié)軟骨疾病，多發(fā)于老年患者，主要表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部位的腫脹、疼痛、僵硬及活動功能受限，病情常反復(fù)發(fā)作，對患者日常的工作生活影響較明顯[1，2]。以往對KOA治療常采用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥為主，短期緩解臨床癥狀效果較明顯，但其遠(yuǎn)期療效不肯定，且不能控制病情的進(jìn)展[3，4]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療是目前治療KOA最常用的方法，近年來研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療結(jié)合康復(fù)鍛煉干預(yù)在KOA患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)中起重要作用[5-7]。本研究觀察了KOA予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸結(jié)合康復(fù)鍛煉干預(yù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取84例KOA患者，均為我院2016年7月～2017年12月在我院骨科門診就診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)結(jié)核或損傷、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;②晚期KOA伴有關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄、畸形或僵硬者;③長期應(yīng)用大量非甾體類、糖皮質(zhì)激素或阿片類藥物者。采用隨機數(shù)字表將患者分為干預(yù)組與對照組，各42例。兩組性別、年齡、病程和發(fā)病部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組給予透明質(zhì)酸膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（山東博士倫福瑞達(dá)制藥公司）2 mL/次，1次/周。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加以康復(fù)鍛煉，包括：①關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：先從0°起始，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度至度數(shù)>90°，10 min/次，3次/d。②空騎自行車鍛煉：取仰臥位，屈髖屈膝各90°，后慢慢伸直、雙下肢交替做如同蹬自行車，10 min/次，3次/d;③直腿抬高鍛煉：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，雙下肢交替抬高至50°～60°保留10 s放下，反復(fù)進(jìn)行，10 min/次，3次/d;④抗阻訓(xùn)練：患者于椅子上取坐位，將橡皮圈兩頭套于患肢踝關(guān)節(jié)和座椅上，緩慢用伸膝并小腿逐漸遠(yuǎn)離座椅，20組/次，3次/d。兩組均連用5周。比較兩組治療前和治療5周后KOA臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能的變化，并評估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 KOA臨床癥狀判斷? 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（Western ontario and mcmaster university osteoarthritis survey scale，WOMAC）進(jìn)行評估[9]，共24個問題，其中疼痛（5個問題）、僵硬（2個問題）及功能障礙（17個問題）共3個方面，分?jǐn)?shù)越高提示KOA癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評估? 采用JOA膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評估[9]，包括疼痛和步行距離（30分）、上下樓梯時使用扶手情況（25分）、關(guān)節(jié)功能活動度（35分）、腫脹情況（10分），總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[8]? 治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，活動后不適感消失，髕骨研磨試驗（-）;好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動后稍不適，髕骨研磨試驗（±）;無效：膝關(guān)節(jié)疼痛無好轉(zhuǎn)，發(fā)生軟腿或假交鎖征，X線攝片示髕骨周圍和關(guān)節(jié)處軟骨存在骨刺?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WOMAC評分和JOA評分比較

治療前兩組WOMAC評分和JOA評分相接近（P>0.05）。治療5周后，兩組WOMAC評分和JOA評分較前分別顯著下降和顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），且干預(yù)組患者變化幅度比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

治療5周后，干預(yù)組臨床總有效率（95.24%）優(yōu)于對照組（80.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P<0.05）。

3 討論

KOA是以膝關(guān)節(jié)軟骨喪失，軟骨下骨囊性變、硬化，關(guān)節(jié)退變，細(xì)胞外基質(zhì)的生物化學(xué)和生物力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性疾病。KOA的病理改變主要是早期膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中的黏多糖水平明顯下降，晚期引起關(guān)節(jié)腔破壞逐漸變狹窄、軟骨磨損后發(fā)生退化性改變和半月板破裂磨損等病理變化，嚴(yán)重可發(fā)生骨質(zhì)增生、骨贅形成及關(guān)節(jié)間隙狹窄變形等。KOA的發(fā)病機制至今不明，臨床上尚無特效的治療藥物，病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，治療后復(fù)發(fā)率較高，這不但給患者帶來巨大的痛苦，而且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來隨著我國人口老齡化，KOA的發(fā)病率逐年上升，已成為我國面臨的重要健康問題[9-12]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸是目前治療KOA最有效的治療手段。透明質(zhì)酸是一種大分子酸性黏多糖，為關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有滑潤、覆蓋、營養(yǎng)、屏障和緩沖應(yīng)力的作用[13-15];在關(guān)節(jié)液中起到緩沖膝關(guān)節(jié)應(yīng)力效應(yīng)，關(guān)節(jié)活動時阻力減輕，減少關(guān)節(jié)軟骨受損，保護(hù)并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，減少關(guān)節(jié)的粘連;還可黏附于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑膜組織的表面，形成保護(hù)性的滑膜屏障，可阻止細(xì)菌、毒素和免疫復(fù)合物等的入侵，消除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。但單純使用透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA不能增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及阻斷其發(fā)病的惡性循環(huán)過程，難以獲得穩(wěn)定的效果[16-19]。

在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療KOA的同時，結(jié)合規(guī)范合理的康復(fù)功能鍛煉對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)中起重要作用?？祻?fù)訓(xùn)練不僅使可改善肌肉及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，消除關(guān)節(jié)滑膜腫脹，加速關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基及炎癥物質(zhì)的清除，并可改善其關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境，加快關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液釋放與分泌，并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的流動速度加快，增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應(yīng);而且可有效地訓(xùn)練股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍的肌群、使得關(guān)節(jié)活動度明顯增加，肌群的肌力明顯加強，有利于維持關(guān)節(jié)周圍的動力平衡，減少肌肉發(fā)生廢用性萎縮，使得膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡逐漸得到恢復(fù)，增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于膝關(guān)節(jié)面的應(yīng)力重新分布，減少或避免關(guān)節(jié)軟骨的磨損，延緩并阻止其病情的繼續(xù)惡化進(jìn)展。但在開展康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)的不同的具體情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，需遵照循序漸進(jìn)、因人而異、醫(yī)患互動、動靜結(jié)合、主動和被動相結(jié)合康復(fù)鍛煉原則，逐步按照計劃實施訓(xùn)練，并定期評估其訓(xùn)練效果[20，21]。本研究發(fā)現(xiàn)治療5周后，干預(yù)組WOMAC評分下降幅度與JOA評分上升幅度較對照組更顯著，且其臨床總有效率優(yōu)于對照組。提示KOA患者予以透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合康復(fù)鍛煉干預(yù)治療效果肯定，能顯著緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

總之，KOA予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復(fù)鍛煉干預(yù)的治療效果肯定，能更明顯緩解患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Murray CJ，Lopez AD，Black R，et al. Global burden of disease 2005：Callfor collaborators[J]. Lancet，2007，370（9582）：109-110.

[2] Piel MJ，Kroin JS，Im HJ. Assessment of knee joint pain in experimental rodent models of osteoporosis and osteoarthritis[J]. Springer New York，2015，1226（2）：175-181.

[3] Hiligsmann M，Cooper C，Arden N，et al. Health economics in the field of osteoarthritis：An experts consensus paper from the European society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis（ESCEO）[J]. Semin Arthritis Rheum，2013，43（3）：303-313.

[4] Bostan B，Sen U，Güne T，et al.Comparison of intraarticular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[5] 張志明.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（5）：384-386.

[6] Trigkilidas D，Anand A.The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain[J]. Ann R Coll Surg Engl，2013，95（8）：545-551.

[7] 顧新豐，何杰，張琥，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其影響因素分析[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2016，10（3）：255-259.

[8] 邱貴興. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2007， 1（4）：280-283.

[9] Mcalindon TE，Bannuru RR，Sullivan MC，et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage，2014，22（3）：363-388.

[10] Bandak E，Boesen M，Bliddal H，et al. Associations between muscle perfusion and symptoms in knee osteoarthritis：A cross sectional study[J].Osteoarthritis Cartilage，2015，23（10）：1721-1727.

[11] Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of the knee：Evidencebased guideline，2nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[12] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N.Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.

[13] Salk RS，Chang TJ，D'Costa WF，et al. Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.

[14] Bannuru RR，Natov NS，Dasi UR，et al.Therapeutic trajectory folowing intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoar-thritis meta-analysis[J]. Osteoarthritis Cartilage，2011，19（6）：611-619.

[15] 劉一秀，阿良，劉哲.關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，46（2）：179-181.

[16] Campbell KA，Erickson BJ，Saltzman BM，et al. Is local viscosup-plementation injection clinically superior to other therapies in the treatment of osteoarthritis of the knee：A systematic review of overlapping meta-analyses[J].Arthroscopy，2015，31（10）：2036-2045.

[17] 顧新豐，何杰，張琥，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其影響因素分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2016，10（3）：255-259.

[18] 楊驍，周建林，彭昊.透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2016， 20（2）：209-213.

[19] Strauss EJ，Hart JA，Miller MD，et al. Hyaluronic acid viscosupple-mentation and osteoarthritis：Current uses and future directions[J].Am J Sports Med，2009，37（8）：1636-1644.

[20] 史達(dá)，韓為華，趙聰潔，等.康復(fù)鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J]. 美中國際創(chuàng)傷雜志，2014，13（4）：56-57.

[21] 林華，鄭錦輝.系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉提高透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（28）：65-68.

（收稿日期：2018-05-30）