運(yùn)動療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)中的應(yīng)用進(jìn)展

王夢娟 吳美娟

[摘要] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎為特征，由于本病常引起滑膜增殖以及骨和軟骨侵蝕，從而導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)破壞和畸形，影響患者日常生活能力。目前運(yùn)動療法在RA治療中改善關(guān)節(jié)活動度及肌力方面日益受到重視，本文就近年來運(yùn)用于RA受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動療法做一綜述，以為臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;受累關(guān)節(jié);運(yùn)動療法;關(guān)節(jié)活動度;肌力

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0164-05

[Abstract] Rheumatoid arthritis（RA） is a chronic systemic autoimmune disease characterized by symmetrical polyarthritis of small joints and large joints. This disease often causes synovial proliferation and bone and cartilage erosion. As a result， the affected joints are destroyed and deformed， which affects the patient's daily living ability. At present， exercise therapy is gaining more and more attention in improving joint mobility and muscle strength in RA treatment.This article will review the exercise therapy applied to RA-affected joints in recent years， so as to provide reference for clinical practice.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Affected joints; Exercise therapy; Joint mobility; Muscle strength

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性進(jìn)行性自身免疫性疾病，其特征為全身性損害和對稱性外周多關(guān)節(jié)炎，一般累及關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和畸形[1]。全球類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率可達(dá)0.5%[2]，其中以女性多發(fā)，男女患病比例約1∶3[3]。由于RA是慢性和進(jìn)行性疾病，如不加以控制，隨著病程的延長，RA受累關(guān)節(jié)如手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)等的癥狀及損傷會逐漸加重[4]，最終導(dǎo)致功能障礙、工作殘疾及其他后遺癥，從而引起導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失[5]。

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療多傾向于藥物治療，包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、激素、生物制劑等。除藥物相關(guān)副作用外，仍有部分患者用藥后病情不能達(dá)到完全臨床緩解以及不能逆轉(zhuǎn)已形成的關(guān)節(jié)破壞[6]。如今因運(yùn)動療法在改善關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)身體康復(fù)方面具有積極作用，在RA的治療中已經(jīng)受到了越來越廣泛的重視。有研究表明，早期藥物治療配合綜合康復(fù)治療可明顯阻止或延緩RA患者發(fā)生殘疾[7-8]，長期適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)治療能明顯延緩RA患者關(guān)節(jié)的損傷程度[9]。因此RA患者治療過程中，我們應(yīng)重視功能鍛煉在疾病康復(fù)中的作用。本文將對近年來運(yùn)用于RA受累關(guān)節(jié)的具體運(yùn)動療法做一綜述，為臨床提供借鑒。

1 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

即關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，一般是運(yùn)用各種方法維持和恢復(fù)因組織粘連或肌痙攣等多種因素造成的關(guān)節(jié)功能障礙的運(yùn)動療法，其可包括自我牽伸和關(guān)節(jié)松動等技術(shù)。因RA患者關(guān)節(jié)存在炎癥，大范圍牽伸及關(guān)節(jié)松動，易引起炎癥再發(fā)，造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，因此一般教導(dǎo)患者采用主動訓(xùn)練，在無痛的范圍內(nèi)運(yùn)動，維持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)活動度，待進(jìn)入病情進(jìn)入穩(wěn)定期后可加大運(yùn)動范圍。RA累及四肢多關(guān)節(jié)，不同的受累關(guān)節(jié)，運(yùn)動方式均不同。

1.1 手腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，其可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性融合、強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜等，約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存在手部功能障礙[10]。因此對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者來說手部功能訓(xùn)練至關(guān)重要。

近年來一些國外研究者進(jìn)行一系列臨床研究[11-13]，證明采用手部強(qiáng)化伸展鍛煉（strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand，SARAH）能夠改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手功能，其采用手功能評定量表、握力、捏力等進(jìn)行評定。具體運(yùn)動方式為掌指關(guān)節(jié)屈曲、肌腱滑動運(yùn)動、手指徑向移動、手指外展、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動等自我牽伸和關(guān)節(jié)松動，每天重復(fù)5次，每步保持5 s，后逐漸增加到重復(fù)10次及保持10 s，同時使用彈力繃帶完成腕部的背伸和掌屈、手指屈曲、握力、捏力訓(xùn)練等抗阻運(yùn)動，每日重復(fù)10次。結(jié)果證明以上運(yùn)動方式不僅有效地改善了RA患者手功能，同時能夠降低治療成本，但該運(yùn)動需長期堅持。

另外Dogu等[12]將患者隨機(jī)分為手部等長訓(xùn)練組和等張訓(xùn)練組，等長訓(xùn)練組采用：①互相掌對掌用力推動雙手;②手指屈曲抗阻尺偏;③拇指指間關(guān)節(jié)屈曲推擠瓶蓋;④將醫(yī)生的手放于患者手指之間以為手指外展內(nèi)收提供阻力;⑤掌指關(guān)節(jié)90°屈曲，手指抗阻力屈曲、伸展;⑥握住水杯。每步動作堅持5 s，休息15 s，每天重復(fù)10次。等張訓(xùn)練組采用：①手腕掌曲、背伸;②手掌及前臂旋前、旋后;③雙手握拳背伸;④拇指余其余四指對指;⑤拇指指間關(guān)節(jié)屈曲;⑥手指外展內(nèi)收。每步動作每天重復(fù)10次。其運(yùn)動方式亦是采用等長抗阻運(yùn)動及生理運(yùn)動范圍的關(guān)節(jié)松動，隨訪6周后發(fā)現(xiàn)握力在等長訓(xùn)練組患者優(yōu)勢手中明顯改善，等張訓(xùn)練組非優(yōu)勢手中明顯改善，同時兩組在疼痛、手功能、畸形、生活質(zhì)量、疾病活動度等方面均較治療前明顯改善。該研究中的運(yùn)動方式與SARAH運(yùn)動方式基本相同，但將運(yùn)動方式進(jìn)行了具體化敘述。

國內(nèi)劉婧依等[13]對手功能運(yùn)動療法方式進(jìn)行了詳細(xì)描述，將RA患者隨機(jī)分為藥物治療組和聯(lián)合手指操組，其中手指操具體如下：①預(yù)備式。左右拇指及食指夾住另一手的手指，由指根至指尖輕按。②逐一對指。采用大拇指指腹，按摩剩余手指節(jié)。③上下擺手。將腕關(guān)節(jié)作為支撐點(diǎn)，手掌抬起。擺動幅度需在患者自身可承受范圍內(nèi)。④左右擺手。肘關(guān)節(jié)支撐于桌面上，將手心背對自己，手向左、右方向搖擺。⑤握拳平展。以患者可承受的最大力量握拳、伸展。⑥腕關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。以腕關(guān)節(jié)為中心，正向、反向慢慢旋轉(zhuǎn)各3～5圈。每次15～20 min，早晚各一次。3個月后評估患者VAS評分、晨僵時間及手功能障礙觀測評分表[14]（signals of functional impairment，SOFI），評分均低于治療前，說明藥物治療對患者疼痛、晨僵時間、手部功能均具有改善作用，但聯(lián)合該套手指操效果更佳。該研究在手功能訓(xùn)練方面?zhèn)戎赜陉P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，并未加用抗阻訓(xùn)練，但亦取得積極效果。

1.2 肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練

約20%～40%的RA患者出現(xiàn)不同程度的肘關(guān)節(jié)病變[15]，不斷進(jìn)展的滑膜炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)半脫位，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)的屈曲畸形、僵硬及強(qiáng)直畸形等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時目前雖然對RA患者中肩關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率沒有太多研究，但因肩關(guān)節(jié)在上肢功能活動中占據(jù)重要地位，因此若累及肩關(guān)節(jié)將對患者生活自理能力產(chǎn)生巨大影響，所以對RA患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉亦不容忽視。

Victoria等[16]對治療組患者采用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的教育，自我管理和上肢運(yùn)動訓(xùn)練（Education，self-management，and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis，EXTRA），首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動熱身（包括有氧運(yùn)動、上肢和軀干的伸展運(yùn)動），其次從16個功能性或力量訓(xùn)練組中選擇6個上肢運(yùn)動的方式（例如對抗彈性阻力帶的肩部屈曲，對抗治療性握力器的阻力），最后運(yùn)動結(jié)束（可根據(jù)相應(yīng)要求更改運(yùn)動程序）。對照組予以常規(guī)護(hù)理。12周后隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組在上肢畸形、疾病活動度、握力及疼痛等方面，均優(yōu)于對照組。此研究功能訓(xùn)練時間、強(qiáng)度未詳細(xì)列出。

杜占亮等[17]在藥物治療基礎(chǔ)上治療組患者加用功能鍛煉：①患者雙手向前平伸5～10 s;雙手向上伸展、保持與地面垂直5～10 s;身體放松使雙手、雙臂及肩部在同一直線5～10 s;雙手向前慢慢靠攏，恢復(fù)向前伸展?fàn)顟B(tài)，每組動作重復(fù)10次，每天鍛煉2次。②最大限度平伸與屈曲雙肘關(guān)節(jié)3～5 min，2次/d。治療3個月后治療組在疼痛緩解、晨僵、改善關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于對照組。其著重于主動運(yùn)動，完成肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)生理范圍內(nèi)運(yùn)動，其有利于維持現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動度和防治畸形進(jìn)一步發(fā)展。而常曉琳等[18]則采用主動聯(lián)合被動運(yùn)動方式研究其對RA患者肩袖功能的影響，包括：①功能鍛煉：確診后即進(jìn)行三段式肩肘關(guān)節(jié)鍛煉法，從以肩部作為中心的上下左右曲展運(yùn)動過渡到患肢上舉的摸高運(yùn)動，最后為肘關(guān)節(jié)為軸的前臂環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，每天早、中、晚各進(jìn)行10次，每一步做30個動作。②手法按摩：對肩部肌肉進(jìn)行手法按摩，包括斜方肌、岡上肌、岡下肌及肩袖周圍肌肉。患者雙手交叉置于腦后，護(hù)士立于患者背后同時進(jìn)行雙側(cè)肘關(guān)節(jié)向后方按壓，使肩關(guān)節(jié)作被動背曲運(yùn)動。護(hù)士立于患者后方高處，患者手部舉高，護(hù)士握持患者腕部向上持續(xù)牽拉。以上動作每步10 min，共30 min。結(jié)果證明經(jīng)過干預(yù)后治療組患者在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力及生活自理等方面均優(yōu)于對照組。其適用于RA穩(wěn)定期，并應(yīng)在被動運(yùn)動時患者不感疼痛情況下進(jìn)行。

1.3 膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練

步行能力是日常生活中十分重要的一部分，而RA患者步行能力受損的發(fā)生率較高[19]，有研究[20]表明膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)度為膝關(guān)節(jié)提供功能穩(wěn)定性，而其與RA患者步態(tài)分析參數(shù)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，因此進(jìn)行增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)RA患者步行功能及日常生活能力恢復(fù)。

蔡華清等[21]使患者取平臥位，通過被動或主動屈伸受累關(guān)節(jié)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，每次3～5 min，每天2次。患者坐于床緣，自然下垂雙腿，雙足懸空，來回做“鐘擺”運(yùn)動，每次3～5 min，每天2次。其對于改善關(guān)節(jié)功能及減輕疼痛均具有積極意義。其采用抗阻等長訓(xùn)練和等張訓(xùn)練，能夠改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但亦未提及實(shí)施阻力大小，以及來回“鐘擺運(yùn)動”難以達(dá)到患者無痛范圍內(nèi)的最大運(yùn)動，從而無法維持膝關(guān)節(jié)的最大活動度。

另外Van den Ende等[22]除對參與該研究的所有患者遵循通常的均給予關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和等長練習(xí)等保守訓(xùn)練外，分配到強(qiáng)化訓(xùn)練組的患者單獨(dú)接受額外的鍛煉。即在等速測力計上訓(xùn)練膝伸肌和屈肌的等長和等速肌力。膝關(guān)節(jié)處于45°屈曲狀態(tài)，6 s內(nèi)完成5次達(dá)最大自主收縮70%的收縮運(yùn)動為一組，等長訓(xùn)練包括三組。每組之間間隔30 s。兩個膝關(guān)節(jié)以每秒60°的角速度進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，其是由三組每組包括八次達(dá)最大自主收縮的70%運(yùn)動組成。結(jié)果證明兩組患者在治療12周及24周后在關(guān)節(jié)活動度、肌力及HAQ評分均優(yōu)于治療前，同時強(qiáng)化訓(xùn)練組在肌力增強(qiáng)方面效果更優(yōu)。

1.4 髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)是一個可多方向運(yùn)動的球形關(guān)節(jié)，髖臼受到破壞時會向中央遷移進(jìn)展。當(dāng)股骨頭明顯塌陷時會導(dǎo)致嚴(yán)重的髖部疼痛，腿部縮短和步態(tài)紊亂[23]。Tuominen等[24]認(rèn)為下肢關(guān)節(jié)功能（包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）障礙是最致殘的，將嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。但因RA易致髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直，因此目前對RA累及髖關(guān)節(jié)的研究多侵向于關(guān)節(jié)置換以及增加骨密度治療，運(yùn)動療法則多同膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展運(yùn)動，如髖、膝關(guān)節(jié)體操[25]：仰臥位，兩腿伸直，如有攣縮變形者可以稍加以外力，但以無痛感為度，屈起患腿（屈膝屈髖），盡量屈至胸前，保持10 s后復(fù)原，然后在保持直膝姿勢下把腿引向外，保持5 s后復(fù)原，同樣在保持直腿姿勢下內(nèi)旋外旋，每日早晚2次，每次10 min。

1.5 踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練

盡管RA常累及四肢小關(guān)節(jié)，但踝關(guān)節(jié)受累情況亦不容忽視，同時踝關(guān)節(jié)的癥狀及體征對足部功能具有較大影響，建議臨床實(shí)踐中應(yīng)多關(guān)注踝關(guān)節(jié)癥狀[26]。目前對于RA患者踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)受累，多采用藥物治療，對于運(yùn)動療法報道較少。

玄春艷等[25]對RA患者采用關(guān)節(jié)操干預(yù)，其中踝關(guān)節(jié)操具體如下：患者取坐位，踝關(guān)節(jié)分別作屈伸及兩側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，足背屈提起、復(fù)原，足屈向下、復(fù)原，足內(nèi)收向另一足靠攏、復(fù)原，足外展、復(fù)原，足面掛一個類似呼拉圈的物體做繞環(huán)運(yùn)動，每日早晚2次，每次10 min。得出結(jié)論認(rèn)為關(guān)節(jié)操對改善疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙具有積極作用，但并未單獨(dú)提出對踝關(guān)節(jié)功能的具體影響。

2 肌力訓(xùn)練

RA不僅會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)破壞畸形，也會引起受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致肌力下降，影響患者日常生活及運(yùn)動功能[27]，另外也有研究證明RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常人顯著升高[28-29]，易增加骨折風(fēng)險，因此臨床工作中除抗骨質(zhì)疏松藥物治療外，運(yùn)動療法也可干預(yù)骨質(zhì)疏松治療[30]，其中抗阻訓(xùn)練能夠提高骨密度，防止骨質(zhì)流失[31]。因此除對RA受累關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練外也需加強(qiáng)肌力訓(xùn)練。

對于肌力訓(xùn)練，臨床多采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，Lourenzi等[32]證實(shí)運(yùn)動療法對患者生活自理能力、肌力具有改善作用，治療組采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，每周2次，共12周，分別訓(xùn)練軀干的伸肌群、屈肌群;膝關(guān)節(jié)伸肌群、屈肌群;髖部外展肌群、內(nèi)收肌群;肘關(guān)節(jié)伸肌群、屈肌群;肩關(guān)節(jié)外展肌群;腕關(guān)節(jié)伸腕及屈腕。使用相應(yīng)肌肉肌力訓(xùn)練特定器械及啞鈴進(jìn)行訓(xùn)練，最大重量負(fù)荷為僅能完成一次關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動的重量。具體訓(xùn)練方法是首先進(jìn)行5 min功率自行車騎行熱身，然后分兩組進(jìn)行，第一組是采用最大負(fù)荷的50%重量完成上述肌群運(yùn)動，第二組是采用70%的最大重量進(jìn)行運(yùn)動，每組重復(fù)8次，兩組之間休息2 min，所有運(yùn)動應(yīng)在無痛的原則下進(jìn)行。使用HAQ、SF-36調(diào)查表及肌力等進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)治療組在HAQ、SF-36中的功能及疼痛都有明顯的改善，左右膝的屈曲力量、肩關(guān)節(jié)的外展、左右手腕伸肌的力量等也有明顯改善。說明漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練不僅能夠改善相應(yīng)關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，同時亦能改善RA患者日常生活功能。此外RA累及雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)也會造成手部握力及捏力下降，可采用手訓(xùn)練器、彎曲手指擠壓模型、使用模型練習(xí)手部內(nèi)在肌群、用所有手指捏住彈性皮筋并牽拉、將1根彈性皮筋套于五指上并進(jìn)行手指的屈曲伸展等訓(xùn)練手部肌肉力量。

3 小結(jié)

RA是一種慢性自身免疫性疾病，易累及關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，同時也會引起受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致肌力下降，影響患者日常生活自理能力。目前根據(jù)2009年ACR和EULAR提出的新的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，可以實(shí)現(xiàn)RA的早期診斷，以讓患者實(shí)現(xiàn)早期治療，同時對患者進(jìn)行疾病教育，以“達(dá)標(biāo)治療”[33]為理念，可以改善患者的長期預(yù)后[34]。但對于已經(jīng)形成的關(guān)節(jié)破壞以及肌力下降則需運(yùn)動療法介入。運(yùn)動療法可通過等長、等張訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練等改善全身受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能，不同受累關(guān)節(jié)具體運(yùn)動方式不同，但各受累關(guān)節(jié)運(yùn)動均應(yīng)注意兩點(diǎn)：①運(yùn)動療法應(yīng)早期介入，當(dāng)受累關(guān)節(jié)未出現(xiàn)活動度下降及肌力下降時，即可開始進(jìn)行功能鍛煉，以維持現(xiàn)有關(guān)節(jié)功能及預(yù)防關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。②應(yīng)在活動時無痛的前提下進(jìn)行，一般建議病情急性期減少運(yùn)動幅度及范圍，以休息為主，當(dāng)疾病進(jìn)入穩(wěn)定期后可加大運(yùn)動強(qiáng)度以及運(yùn)動幅度。但目前對于運(yùn)動療法中關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方式以及各受累關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練方法和強(qiáng)度亦未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這需未來進(jìn)一步研究探討。

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（收稿日期：2018-07-30）