北京市某兒童醫(yī)院近三年門診輸液不合理處方的調查分析

張琳，曹爽，胡利華

多數(shù)兒童發(fā)病具有起病急、病情變化快、服藥依從性差等特點，而患兒的治療效果易受藥物劑型、口感及作用時間等影響，因此靜脈輸液成為治療兒童疾病的一種有效的手段。靜脈輸液可使藥物直接進入血液循環(huán)，起效較快，這就對輸液處方的合理性提出了更高的要求。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學、保健于一體的三級甲等綜合性兒科醫(yī)院，年門診量達300萬余人次、年住院患兒約為7萬余人次、年手術量逾2.3萬臺，2017年國家衛(wèi)生計生委批準首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院成為國家兒童醫(yī)學中心。本研究旨在分析首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院近三年門診輸液不合理處方，為保證兒童用藥安全提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院2016-01-01—2018-10-30上報合理用藥國際網(wǎng)絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的門診輸液不合理處方共556份，均由輸液中心負責審核處方的藥師根據(jù)電子處方進行審核并干預、記錄，由負責門診藥房用藥不合理監(jiān)測的藥師進行上報，剔除輸液地點選擇錯誤、發(fā)藥錯誤、護士操作錯誤等非處方因素所致門診輸液不合理處方。

1.2 方法 根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《抗菌藥物合理使用管理制度》《常用注射劑配伍禁忌表》及相關文獻對門診輸液不合理處方進行分析，以用藥與診斷不符、并發(fā)癥用藥無診斷、多種疾病只寫1個診斷等為適應證不適宜［1］；以單次給藥劑量與說明書推薦劑量不符為給藥劑量不適宜［2］；以所選溶媒與主藥存在相互作用為溶媒選擇不適宜；以藥液稀釋濃度與醫(yī)院規(guī)定不符為藥液濃度稀釋不當；以藥物之間發(fā)生理化反應而影響療效或引發(fā)不良反應為配伍禁忌；以遴選藥品與適用人群不符為遴選藥品不適宜。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院于2018年1月引入普華合理用藥軟件審核處方，分析引入該軟件前后半年給藥劑量不適宜、溶媒選擇不適宜、藥液稀釋濃度不當處方所占比例。

2 結果

2.1 門診輸液不合理處方類型 556份門診輸液不合理處方中適應證不適宜32份（占5.7%）、給藥劑量不適宜323份（占58.1%）、溶媒選擇不適宜49份（占8.8%）、藥液稀釋濃度不當130份（占23.4%）、配伍禁忌20份（占3.6%）、遴選藥品不適宜2份（占0.4%）。

2.1.1 適應證不適宜 31份開具帕拉米韋氯化鈉注射液的處方診斷為發(fā)熱、呼吸道感染、病毒感染，缺少藥品說明書推薦的適應證（甲型、乙型流感）；1份開具葡萄糖氯化鈉鉀注射液的處方診斷為胰腺炎，缺少藥品說明書推薦的適應證（兒童補液）。

2.1.2 給藥劑量不適宜 人為輸入錯誤83份、劑量偏大或偏小240份，詳見表1。

2.1.3 溶媒選擇不適宜 注射用厄他培南溶媒選擇不適宜33份，錯誤溶媒包括小兒電解質補給注射液、葡萄糖氯化鈉鉀注射液，正確溶媒為0.9%氯化鈉注射液；注射用阿昔洛韋溶媒選擇不適宜8份，錯誤溶媒包括小兒電解質補給注射液、葡萄糖氯化鈉鉀注射液、10%葡萄糖注射液，正確溶媒為0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液；注射用奧美拉唑溶媒選擇不適宜8份，錯誤溶媒為葡萄糖氯化鈉鉀注射液，正確溶媒為0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液。

表1 單次給藥劑量不適宜處方分析Table 1 Single dose is not suitable for prescription

2.1.4 藥液稀釋濃度不當 注射用乳糖酸紅霉素稀釋濃度不當61份，醫(yī)院規(guī)定稀釋濃度為1.0～1.2 mg:1 ml；注射用阿奇霉素稀釋濃度不當67份，醫(yī)院規(guī)定稀釋濃度為1 mg:1 ml；銀杏葉提取物注射液稀釋濃度不當2份，醫(yī)院規(guī)定稀釋濃度為1 mg:10 ml。

2.1.5 配伍禁忌 維生素B6注射液配伍禁忌6份，錯誤配伍包括頭孢唑肟、拉氧頭孢等；注射用厄他培南配伍禁忌5份，錯誤配伍包括氨溴索注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等；帕拉米韋氯化鈉注射液配伍禁忌5份，錯誤配伍為氨溴索注射液；復方電解質葡萄糖MG3溶液配伍禁忌4份，錯誤配伍包括維生素B6注射液、帕拉米韋氯化鈉注射液。

2.1.6 遴選藥品不適宜 2份遴選藥品不適宜處方均為0～3個月患兒開具注射用厄他培南進行抗感染治療。

2.2 普華合理用藥軟件審核處方效果 引入普華合理用藥軟件審核處方前半年，給藥劑量不適宜、溶媒選擇不適宜、藥液稀釋濃度不當處方共144份，引入該軟件后半年上述3種門診輸液不合理處方共93份。

3 討論

3.1 建立輸液中心的重要性 靜脈輸液中心也稱靜脈用藥調配中心，主要對靜脈用藥進行集中管理，可使醫(yī)、護、藥有機結合并將分散于各科室的靜脈用藥歸集，再由藥學專業(yè)人員進行調配-檢查-混合-發(fā)放，有利于保證用藥安全性、規(guī)范性，這也是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的一大亮點［3］。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院于2016年成立輸液中心，實現(xiàn)了靜脈用藥集中調配，發(fā)現(xiàn)問題后負責審核處方的藥師能及時與醫(yī)師、護士聯(lián)系、溝通并解決問題；輸液中心成立以前幾乎無門診而輸液不合理處方記錄及相關數(shù)據(jù)，主要依靠事后處方點評，輸液中心成立之后由專門藥師負責記錄、干預門診輸液不合理處方，對較為突出的問題匯總、上報并通知相關部門引起注意；同時輸液中心為藥師與醫(yī)生、護士提供了一個交流平臺，藥師可結合藥學知識對門診輸液不合理處方進行干預，從而減少用藥錯誤［4］。此外，輸液中心的建立打破了傳統(tǒng)患兒家長來回奔波取藥、傳遞消息的模式，體現(xiàn)了以“患者為中心”的服務理念。

3.2 門診輸液不合理處方類型分析 本調查結果顯示，556份門診輸液不合理處方前3種依次為給藥劑量不適宜（占58.1%）、藥液稀釋濃度不當（占23.4%）、溶媒選擇不適宜（占8.8%），其次為適應證不適宜32份（占5.7%）、配伍禁忌（占3.6%）、遴選藥品不適宜（占0.4%）。

3.2.1 給藥劑量不適宜 兒童肝、腎功能尚未發(fā)育完全，靜脈用藥具有一定特殊性，給藥劑量過大易造成藥物蓄積并引發(fā)不良反應，給藥劑量過小則不能達到藥物最低有效濃度而發(fā)揮作用、控制病情，因此醫(yī)生應結合患兒病情并根據(jù)其年齡、體質量或體表面積精確計算給藥劑量。本調查結果顯示，323份給藥劑量不適宜處方中人為輸入錯誤83份、劑量偏大或偏小240份。人為輸入錯誤包括單位錯誤和數(shù)量錯誤，其中常見單位錯誤為把mg寫成g、把ml寫成L等，數(shù)量錯誤包括把 100 ml寫成 1 ml、把 50 mg 寫成 5 mg 等，對于這類處方，負責審核的藥師應該嚴格把關，拒絕調配并退回相應醫(yī)生進行修改。劑量偏大或偏小主要依據(jù)說明書推薦劑量進行判斷，患兒如確因病情需要或體質量過大而需使用大劑量或成人劑量時需醫(yī)生再次簽字確認后藥師方能調配。

3.2.2 藥液稀釋濃度不當 對于靜脈輸液，藥液稀釋濃度應根據(jù)患兒體質量、脫水情況及藥品說明書等進行配比，藥液稀釋濃度過高可導致藥物濃度增加，易造成患兒激惹、哭鬧及不良反應發(fā)生風險升高，而藥液稀釋濃度過低可導致藥物有效濃度降低，達不到治療效果。本調查結果顯示，130份藥液稀釋濃度不當處方中注射用乳糖酸紅霉素稀釋濃度不當61份，注射用阿奇霉素稀釋濃度不當67份，二者均為大環(huán)內酯類抗生素，胃腸道不良反應較多見，說明書推薦稀釋濃度為1.0～2.0 mg:1 ml，但由于大部分兒童對血管刺激疼痛、胃腸道反應耐受性較差，因此首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院規(guī)定注射用阿奇霉素稀釋濃度為1.0～1.2 mg:1 ml，規(guī)定注射用乳糖酸紅霉素稀釋濃度為1 mg:1 ml并要求在配置過程中先加入滅菌注射用水5 ml、用力震搖至溶解后再加入0.9%氯化鈉溶液；此外，由于含葡萄糖溶液偏酸性，因此注射用乳糖酸紅霉素選擇含葡萄糖溶液且輸液量＜100 ml時不必加入碳酸氫鈉，但當輸液量≥100 ml時則需加入5%碳酸氫鈉溶液1 ml。

3.2.3 溶媒選擇不適宜 溶媒需根據(jù)藥物性質進行選擇，溶媒選擇不適宜可導致藥物溶解度改變或藥物結構遭破壞，繼而造成藥液變色、沉淀、渾濁及療效降低等［5］。本調查結果顯示，49份溶媒選擇不適宜處方中注射用厄他培南溶媒選擇不適宜33份，注射用阿昔洛韋溶媒選擇不適宜8份，注射用奧美拉唑溶媒選擇不適宜8份。注射用厄他培南說明書中要求不得使用含葡萄糖（α-D-葡萄糖）的溶媒且必須在給藥前溶解并稀釋本品，因此應選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，否則會造成厄他培南降解及藥物作用降低；注射用阿昔洛韋說明書中要求使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋為至少100 ml，且最終藥物濃度不超過7 g/L，否則易引起靜脈炎；注射用奧美拉唑為質子泵抑制劑，屬強堿性藥物（pH值＞10），在pH值＜9的環(huán)境中極易分解、變色，因此其溶媒僅限用0.9%氯化鈉注射液且溶媒量不宜過大，使用含葡萄糖溶液作為溶媒或溶媒量＞100 ml易導致注射用奧美拉唑穩(wěn)定性降低［6］。

3.2.4 適應證不適宜 本調查結果顯示，32份適應證不適宜處方中帕拉米韋氯化鈉注射液適應證不適宜31份，主要表現(xiàn)為處方上缺乏“流感”的診斷，僅診斷為“發(fā)熱”“呼吸道感染”“病毒感染”等。帕拉米韋屬環(huán)戊烷類抗病毒藥物，可與流感病毒神經氨酸酶活性位點結合，對人類A型和B型流感病毒具有較強的抑制作用，因此常用于治療甲型、乙型流感，為避免耐藥，應減少帕拉米韋的濫用，因此首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院規(guī)定明確診斷為“流感”時才可開具帕拉米韋氯化鈉注射液。

3.2.5 配伍禁忌 配伍禁忌指配伍藥物存在相互作用而引起藥液沉淀、渾濁，可導致藥物療效降低或增強、不良反應發(fā)生風險升高［7］。本調查結果顯示，20份配伍禁忌處方中維生素B6注射液配伍禁忌6份、注射用厄他培南配伍禁忌5份、帕拉米韋氯化鈉注射液配伍禁忌5份，復方電解質葡萄糖MG3溶液配伍禁忌4份，上述4種藥物說明書推薦用法均為單獨輸注，其中注射用厄他培南說明書明確要求不得將本品與其他藥品混合或一同輸注；維生素B6注射液主要有效成分為水溶性鹽酸吡多辛，含酚羥基，與頭孢類藥物配伍會產生藥液變色、沉淀等，繼而導致藥物溶解度降低或其他理化性質改變。因此，在確保臨床醫(yī)療需要的同時，應嚴格掌握藥物配伍禁忌、盡量減少聯(lián)合用藥，最大限度地保證兒童用藥安全［8］。

3.2.6 遴選藥品不適宜 本調查共發(fā)現(xiàn)2份遴選藥品不適宜處方，均為0～3個月患兒開具注射用厄他培南進行抗感染治療，厄他培南的藥代動力學參數(shù)是在3個月～17歲患兒中獲得，目前尚無證據(jù)證實其在＜3個月患兒中的有效性和安全性，因此不推薦注射用厄他培南作為0～3個月患兒抗感染治療的遴選藥品。

3.3 普華合理用藥軟件審核處方效果 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院未引入普華合理用藥軟件之前完全依靠藥師進行人工審核處方，難免出現(xiàn)遺漏、差錯，加之多數(shù)護理人員缺乏藥學專業(yè)知識、藥物配置主要依據(jù)醫(yī)囑或經驗等［9］，因此藥師干預效果有效；普華合理用藥軟件的引入使處方審核關口前移，改變了傳統(tǒng)的藥師審核處方模式，建立了電腦自動審核與藥師人工審核相結合的雙重審核處方模式［10］，不僅有利于提高處方審核效率，還有利于確保對不合理處方的有效攔截，提高兒童用藥安全性。本調查結果顯示，引入該軟件前半年所占比例較高的前3種門診輸液不合理處方共144份（占25.9%），引入該軟件后半年所占比例較高的前3種門診輸液不合理處方共93份（占16.7%），降幅為35.4%，與張允文等［11］調查結果一致。

3.4 改進措施 （1）建立和完善藥品信息系統(tǒng)：完善的藥品信息系統(tǒng)應包括藥品說明書推薦劑量、適應證、溶媒及配伍禁忌等信息，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)超說明書用藥或不合理處方時能自動彈出報警及修改意見，醫(yī)生確認后方可使門診輸液處方生效。（2）加強醫(yī)生定期培訓：醫(yī)生尤其是新入職醫(yī)生及實習期醫(yī)生對藥品信息掌握不足，若未能事先閱讀藥品說明書或藥品說明書藥代動力學、藥物配伍禁忌等信息更新滯后則易開具不合理處方，導致不合理用藥。因此，應由負責審核處方的藥師對醫(yī)生定期培訓，以全面掌握兒童安全、合理用藥知識，保證兒童用藥科學、有效［12］。（3）充分發(fā)揮審核處方藥師的作用：藥師具有較豐富的藥物信息、藥代動力學知識，通過審核門診輸液處方中輸注時間、輸注速度及輸注順序等分析、判斷藥物穩(wěn)定性、藥物配伍相容性［13］，因此應充分發(fā)揮審核處方藥師的作用，從而減少不合理用藥。此外，藥師應靈活運用所掌握的藥學知識并具備良好的溝通能力，有疑問或分歧時應及時與醫(yī)生進行有效、良好溝通［14］，審核處方過程中應秉持嚴格把關、謹小慎微、愛崗敬業(yè)、認真負責的工作態(tài)度［15］。

綜上所述，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院近三年門診輸液不合理處方以給藥劑量不適宜、藥液稀釋濃度不當、溶媒選擇不適宜為主，引入普華合理用藥軟件審核處方有利于減少不合理處方，同時應充分發(fā)揮藥師的作用以保證兒童用藥安全，而定期對門診輸液不合理處方進行調查可為保證兒童用藥安全提供參考，減少不合理用藥及藥物不良反應的發(fā)生，有利于規(guī)范醫(yī)囑；但本調查資料來源于單中心且未能深入分析門診輸液不合理處方的具體原因，可能存在一定選擇偏倚及信息偏倚，需在今后的研究中進一步完善。