頸椎病健康教育管理的研究進(jìn)展

梅蓉 景蓉

[摘要] 頸椎病是頸椎關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的退行性疾病。健康教育是加強(qiáng)頸椎病患者管理的重要手段。頸椎病患者健康教育管理分為健康教育管理模式和健康教育管理內(nèi)容兩大部分。以醫(yī)院為中心、以社區(qū)為中心和醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化等模式是目前頸椎病健康教育管理的主要模式;頸椎病基礎(chǔ)知識、生活習(xí)慣、運(yùn)動鍛煉和心理疏導(dǎo)構(gòu)成了健康教育管理的主要內(nèi)容。自我管理和自我效能作為新的理念引入頸椎病患者的健康教育管理，可明顯提高健康教育管理的質(zhì)量，改善患者健康狀況和生活質(zhì)量。本文對頸椎病的健康教育管理模式、健康教育內(nèi)容等方面進(jìn)行了綜述，希望為頸椎病健康教育及管理提供指導(dǎo)和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 頸椎病;健康教育;自我管理;自我效能

[中圖分類號] R681;R494 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0043-04

[Abstract] Cervical spondylosis is a degenerative disease of the cervical joint and its accessory structures. Health education is an important way to strengthen the self-management of patients with cervical spondylosis. Cervical spondylosis health education management contains two aspects， that is health education management mode and content. Hospital-centered， community-centered and hospital-community-family integration modes are the mainly modes at present. Basic knowledge of cervical spondylosis， living habbit， physical exercise and psychological counseling form the mainly content of health education management. Self-management and self-efficacy， a new idea that is brought in the health education management improves the quality of health education management significantly. This article reviews the health education management mode and health education content of cervical spondylosis， in order to provide guidance and reference for the health education and management of cervical spondylosis.

[Key words] Cervical spondylosis; Health education; Self-management; Self-efficacy

頸椎病是由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。脊柱退行性改變具有很高的醫(yī)療和社會經(jīng)濟(jì)意義。頸椎退行性改變涉及椎間盤、終板、骨髓、小關(guān)節(jié)和椎管變化。頸椎的退變可以導(dǎo)致相關(guān)的臨床癥狀。頸椎病早期癥狀主要為頸肩痛和不適，頸椎病后期可導(dǎo)致永久神經(jīng)損傷，包括頸部疼痛和運(yùn)動無力。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界有20%的人患有某種程度的頸部慢性疼痛[1]。慢性疾病可引發(fā)各種社會問題。如慢性疼痛、頭暈，肢體麻木，易誘發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙，從而導(dǎo)致人際關(guān)系緊張、工作效率下降，這些問題又加劇患者的不適，形成惡性循環(huán)[2]。據(jù)Lancet全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查研究顯示，頸部和腰部疼痛患病率由1990年的第13位上升到2016年僅次于心腦血管疾病之后的第4位[3]。而且，2016年關(guān)于中國人慢性疼痛的大規(guī)模橫斷面研究結(jié)果顯示頸椎病疼痛位于全身疼痛第2位，且隨年齡增加，發(fā)病率逐漸增加[4]。頸椎病與不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，對于如此高的發(fā)病率，不僅要急性期對癥治療，而且要對疾病進(jìn)行管理，而目前頸椎病管理模式多較單一，以治療為主的管理模式，缺乏個(gè)性化及全面、持續(xù)性。如何實(shí)現(xiàn)長期管理成為工作重中之重。有研究顯示，確切的健康教育和建立對疾病治療的信心是改善頸部疼痛最重要、最簡便和行之有效的方法[5]。然而，慢性頸部疼痛涉及生理和心理等復(fù)雜因素的相互作用，成功的管理需要具有各種治療學(xué)科專長的治療團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)努力[6]，包括?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)師、臨床護(hù)士、物理治療師、針灸師、臨床心理學(xué)家、職業(yè)康復(fù)顧問和家庭成員。根據(jù)現(xiàn)存多種健康教育管理模式和不同的教育內(nèi)容，本文將綜述如下：

1 頸椎病健康教育管理模式

頸椎病健康教育管理模式過去大多以醫(yī)院為中心，在門診與住院期間對患者進(jìn)行健康教育。隨著社會的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了以社區(qū)為中心以及醫(yī)院-社區(qū)一體化的健康教育管理模式，不同的模式有其特有的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.1 以醫(yī)院為中心

醫(yī)院作為患者高度集中、宣教方便且依從性強(qiáng)的場所，進(jìn)行健康教育具有以下優(yōu)勢：在醫(yī)院進(jìn)行教育具有很強(qiáng)的針對性，可在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)進(jìn)行健康教育普及;經(jīng)過訓(xùn)練的臨床醫(yī)師具備扎實(shí)的專業(yè)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠開展最為全面、最為權(quán)威的健康教育。

1.1.1 系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)管理模式 亓長梅等[7]、樂群慧等[8]通過建立健康管理檔案，成立健康護(hù)理指導(dǎo)小組，開展系統(tǒng)性康復(fù)指導(dǎo)，制訂和落實(shí)知己健康管理模式等系統(tǒng)化的健康護(hù)理指導(dǎo)方案，提高了患者對疾病和健康風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知，極大改善了患者的知己健康管理行為，促使其樹立積極、主動的自我健康管理意識。

1.1.2 醫(yī)護(hù)一體化管理模式 醫(yī)護(hù)一體化管理模式是醫(yī)生和護(hù)士之間固定的診療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)小組為患者提供診療、護(hù)理、康復(fù)一體化的整體醫(yī)療服務(wù)。其內(nèi)涵在于打破既往醫(yī)患從屬關(guān)系，真正建立醫(yī)護(hù)一體的管理模式，其核心在于建立起以患者為中心，盡可能發(fā)揮和提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平以及溝通交流平臺的“并列-互補(bǔ)模式”，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)互補(bǔ)以及“1加1大于2”的效應(yīng)。吳肖梅等[9]通過醫(yī)護(hù)一體化管理模式有效提高了神經(jīng)根型頸椎病患者治療效果和康復(fù)的依從性。

1.1.3 延續(xù)護(hù)理管理模式 楊希等[10]、黃芳[11]、韓璐[12]、崔穎[13]通過延續(xù)護(hù)理管理模式，提高了神經(jīng)根型頸椎病患者的自我管理效能。延續(xù)護(hù)理程序通過組建延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月通過手機(jī)、微信、微博、QQ空間、科室網(wǎng)站等多種途徑和多種教育方式對患者展開教育，科室工作人員分工不同，由組長制訂工作計(jì)劃，科室骨干人員定期答疑解惑，與患者建立關(guān)系，獲得患者滿意，定期隨訪。喬桂圓等[14]基于奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式對頸椎病患者進(jìn)行管理，有較好的效果，奧馬哈系統(tǒng)涵蓋生理、社會心理、環(huán)境及健康相關(guān)行為領(lǐng)域。通過以上4個(gè)領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行延續(xù)指導(dǎo)、咨詢、管理，也取得了不錯(cuò)的效果。

1.2 以社區(qū)為中心

頸椎病患者在醫(yī)院的治療只是暫時(shí)的，而穩(wěn)定期都需要回歸家庭及社會，因此，社區(qū)在頸椎病的防治中有重要的作用[15]。我國社區(qū)健康教育制度是完整的，實(shí)施是欠缺的，主要存在健康教育的對象極其復(fù)雜、健康教育實(shí)施人員普遍綜合素質(zhì)不高，健康教育實(shí)施內(nèi)容針對性不強(qiáng);社區(qū)資源未得到充分開發(fā)等問題。

李暉等[16]通過對上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頸椎病患者提供頸椎病日常生活指導(dǎo)手冊，在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多次開展健康教育講座并進(jìn)行個(gè)體化的健康教育指導(dǎo)，內(nèi)容包括頸椎保健操、向上伸頸鍛煉。該模式最大的特點(diǎn)是調(diào)動家庭的積極性，使家屬參與到治療過程中，逐步建立全科醫(yī)生-患者-家屬一體化的頸椎病社區(qū)康復(fù)管理新模式。鄭如云等[17]通過在杭州市開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的頸椎病健康管理新模式，取得了較為滿意的效果。

1.3 一體化模式

一體化模式是指醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式，此種模式由地市級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上下聯(lián)動，分工協(xié)作，為頸椎病患者提供全面的管理。英國的全科醫(yī)生首診制開啟了雙向轉(zhuǎn)診模式的先河，隨后越來越多的國家開始實(shí)行這種制度。近年來我國雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施發(fā)展較迅速，北京、上海、廣州、杭州等地都先后推出雙向轉(zhuǎn)診模式，雙向轉(zhuǎn)診模式已應(yīng)用在了肺結(jié)核、精神病、糖尿病、妊娠以及癌癥等方面。賈平等[18]通過對頸椎病社區(qū)中心與綜合中醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式研究發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診患者的療效與花費(fèi)均有明顯的優(yōu)勢。潘細(xì)桂等[19]通過三級康復(fù)服務(wù)模式提高了患者的生活和工作質(zhì)量。一體化的教育模式可以充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現(xiàn)有資源，可以在一定程度上減少單一模式的不足，用最合理的投入獲得最佳的效果，隨著醫(yī)改的進(jìn)程與分診制度的施行，上下一體化模式將成為勢不可擋的發(fā)展大趨勢。馬曉靜等[20]進(jìn)行了醫(yī)院-社區(qū)一體化對糖尿病管理模式的探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滿意度、糖尿病知曉率大幅提高，社區(qū)患者的建檔管理也得到完善。這種健康管理模式是值得我們在頸椎病中借鑒和實(shí)施的。家庭成員需要接受有關(guān)治療目標(biāo)的教育，并有機(jī)會分享他們的擔(dān)憂和困憂。此外，家庭成員的積極參與有助于確保患者康復(fù)的長期成功[21]。因此，應(yīng)邀請患者及其家屬參加家庭治療，家庭成員學(xué)習(xí)如何幫助患者實(shí)現(xiàn)和維持治療目標(biāo)。

2 頸椎病健康教育內(nèi)容

頸椎病病程長、易反復(fù)，正確認(rèn)識頸椎病，一方面要消除患者悲觀恐懼心理，另一方面要防止得過且過的心態(tài)，家庭成員的參與尤為重要，除了加強(qiáng)交流之外，健康教育的重要目的是幫助頸椎病患者維持良好的習(xí)慣。

2.1 基礎(chǔ)知識教育

閆英芹等[22]對頸椎病患者健康知識需求及健康教育方式需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對頸椎病相關(guān)知識有強(qiáng)烈的需求，患者尤其對有利于頸椎的鍛煉知識有強(qiáng)烈的渴望。陳晨等[23]、季聯(lián)群等[24]等通過對住院患者出院后健康管理知識的需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者最渴望了解的是所患疾病基本知識，包括誘發(fā)因素、治療方法、預(yù)后及預(yù)防，以及疾病疼痛頻率和強(qiáng)度的評價(jià)方法和緩解疼痛的藥物。

2.2 糾正不良生活習(xí)慣

目前認(rèn)為，頸椎病發(fā)病及復(fù)發(fā)與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，包括吸煙、飲酒、風(fēng)寒濕環(huán)境（頸部受涼、空調(diào)、冷空氣長期刺激）、睡眠狀態(tài)差、精神緊張、頸部不正確的鍛煉、體質(zhì)下降、活動量減少、免疫力下降、體位不當(dāng)（躺著看書、看電視、長期伏案工作、睡姿不當(dāng)）等諸多方面[25]。

2.3 運(yùn)動指導(dǎo)

?，摰萚26]通過對頸椎病患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者運(yùn)動方式較為單一，以散步為主，較少進(jìn)行游泳和使用運(yùn)動器械鍛煉。頸椎病患者在穩(wěn)定期有得過且過的心態(tài)，因此加強(qiáng)頸肩部肌肉的鍛煉，增加頸椎的穩(wěn)定性是十分必要的。

2.4 心理指導(dǎo)

世界范圍內(nèi)研究顯示患有慢性背部和頸部疼痛的人比那些其他慢性病患者的心理健康狀況更差，疼痛患者經(jīng)常表現(xiàn)出情緒困擾的跡象，有抑郁、焦慮、沮喪、憤怒或恐懼[27]。認(rèn)知行為治療，旨在幫助患者控制與慢性疼痛相關(guān)的情緒反應(yīng)。在治療過程中可以提供具體的解決問題的策略：①識別適應(yīng)不良和消極的想法;②反對“非理性”的思維;③構(gòu)建和重復(fù)積極的自我陳述;④學(xué)習(xí)分心技巧;⑤防止未來“災(zāi)難化”;⑥研究如何增加社會支持。心理治療在國外已廣泛運(yùn)用。目前存在許多心理治療方法，包括認(rèn)知行為方法、人際行為激活、支持性咨詢等。研究顯示給予頸椎病患者支持性心理治療、認(rèn)知療法和行為療法，能夠有效改善其心理障礙，提高患者對護(hù)理的滿意度和治療依從性[28]。

3 建議與展望

研究顯示，世界近1/3的成年人遭受不同程度頸部疼痛困擾[28]。流行病學(xué)研究顯示，不同國家成年人的頸椎病患病率為8.7%～42.0%[4]。來自重慶和中國香港的數(shù)據(jù)顯示，中國成年人頸椎病的患病率分別為42.2%和34.9%[29-31]。慢性頸部不適給個(gè)人和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。受環(huán)境因素影響明顯，頸椎病發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢。研究顯示，健康教育通過使人們認(rèn)識到罹患頸椎病的危險(xiǎn)因素、疾病嚴(yán)重的不良后果，繼而采取保護(hù)措施，最終從源頭上預(yù)防頸椎病的發(fā)生發(fā)展[32-33]。

自我管理行為指患者為減輕慢性病的影響而采取的行為，自我效能反映了患者對自身完成特定行為能力的信心。目前頸椎病的健康教育越來越重視對患者的自我管理行為和自我管理效能的評估。

自我管理已成為慢性病管理的一種重要方式[34]，健康教育是促進(jìn)自我管理的重要方式，然而現(xiàn)狀卻不令人滿意。?，摰萚25]運(yùn)用斯坦福大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)建的《慢性病自我管理研究測量表》檢測頸椎病患者的自我管理水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸椎病患者自我管理存在的認(rèn)知性癥狀管理技巧運(yùn)用較少、自我管理信念不足、自我效能水平較低等問題，同時(shí)發(fā)現(xiàn)提高患者認(rèn)知性癥狀管理，能夠明顯促進(jìn)自我管理行為。自我管理在頸椎病的治療中如此重要，那么如何提高患者自我管理水平呢？首先是幫助患者意識到慢性疼痛的短期增加并不一定表示組織損傷或病理學(xué)進(jìn)展，可以減少不必要的醫(yī)患溝通，并促進(jìn)患者采取更健康的行為模式，如定期運(yùn)動的可能性。其次是幫助說服患者，積極參與針對自己所需的治療和康復(fù)。再次是教導(dǎo)監(jiān)督患者減少不良的想法，適時(shí)消除患者消極的想法，幫助患者運(yùn)用適應(yīng)性管理技術(shù)來管理慢性疼痛?；加新蕴弁吹娜擞幸鉄o意地受到與他們的狀況有關(guān)的負(fù)面想法的困擾，這些消極的想法包括延續(xù)痛苦行為和絕望感的方式。

對膝骨性關(guān)節(jié)炎[34]、高血壓[35]和腦卒中[36]等慢性病患者的研究顯示，自我效能與自我管理行為存在相關(guān)性。然而，這種相關(guān)性在頸椎病患者中是否依然存在并發(fā)揮積極作用呢？趙紅云等[37]通過對頸椎病患者自我效能感與積極度現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者總體自我效能、癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能均與其積極度呈正相關(guān)。溫冬蘭等[38]通過系統(tǒng)的健康教育和自我管理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)增加神經(jīng)根型頸椎病患者基礎(chǔ)知識知曉率、促進(jìn)健康信念形成，可明顯提高頸椎病患者健康行為的執(zhí)行率。有研究顯示健康信念模式是運(yùn)用最廣的自我管理模式[24-25]，可以顯著提高患者的自我管理行為能力，目前卻很少運(yùn)用于頸椎病的健康教育管理。在頸椎病教育中，尚沒有一個(gè)“最好”的教育理論以及方法，重點(diǎn)是要選擇“最適合”的理論指導(dǎo)。應(yīng)將各種理論和觀念融合，將不同的理論模式進(jìn)行個(gè)性化應(yīng)用，加強(qiáng)患者的自我管理，真正體現(xiàn)以人為本的原則。東西融合，加強(qiáng)多學(xué)科合作，走多學(xué)科合作道路可能是今后頸椎病管理的重中之重[39]。

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（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：金 虹）