關(guān)于藥物心理動(dòng)力意義的思考

張榮華，苑成梅

1 前言

臨床上，有些病人僅依靠很小劑量的藥物、不定期的隨訪，比如帕羅西汀5mg qd，就能達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果。這種現(xiàn)象很難用現(xiàn)有的藥理知識(shí)解釋。那么，除了藥物的藥理學(xué)活性外，還有什么別的因素在發(fā)揮著作用？

長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)生和研究者們?cè)缫炎⒁獾剿幬锆熜е械姆翘禺愋砸蛩?，尤其是治療?lián)盟，被認(rèn)為是精神病人治療療效的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素（Martin,Garske, & Davis, 2000）。1982年，Gutheil發(fā)表了“精神藥理學(xué)中的心理學(xué)（The Psychology of Psychopharmacology）”一文，主張將心理學(xué)的一些基本原則應(yīng)用于藥物治療中。Khan等提到，安慰劑效應(yīng)主要是由正性治療過(guò)程、關(guān)注、改善的期望，以及服藥儀式和相關(guān)象征等，引發(fā)的經(jīng)典條件反應(yīng)所致（Khan & Brown, 2001）。此后，不少學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這一領(lǐng)域，積極探討精神分析或動(dòng)力性心理治療中藥物的使用及其療效。

2 藥物的心理動(dòng)力意義

臨床中，同一藥物在不同醫(yī)生手里經(jīng)常能發(fā)揮不同的療效，撇開(kāi)因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同而更能對(duì)癥下藥外，藥物在醫(yī)生和病人的關(guān)系中所蘊(yùn)含的潛在含義、象征，以及臨床醫(yī)生對(duì)此意識(shí)或無(wú)意識(shí)的識(shí)別，也是非常重要的因素。強(qiáng)調(diào)關(guān)系和象征主題的精神動(dòng)力性理論，能夠促進(jìn)對(duì)這類治療情境的深入理解。

Mintz（2006, 2009）提出了“精神動(dòng)力性精神藥理學(xué)（Psychodynamic Psychopharmacology）”的概念，強(qiáng)調(diào)的是意義和人際因素在藥物治療中的核心作用。這一概念認(rèn)識(shí)到精神分析的許多核心發(fā)現(xiàn)（無(wú)意識(shí)、沖突、阻抗、移情、防御）是病人、醫(yī)生和藥物間錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系的重大影響因素，并且指出，藥物療效不及預(yù)期，或者癥狀改善，然而生活質(zhì)量卻沒(méi)提高，很重要的原因或許是未能認(rèn)識(shí)到與病情改善目的相左的一些無(wú)意識(shí)動(dòng)力因素，例如服藥可能喚起病人對(duì)依賴的沖突等，導(dǎo)致藥物的不依從、藥物抵抗、無(wú)法耐受藥物的副作用等。Alfonso（2009）也探討了應(yīng)用精神動(dòng)力性思維建立正性治療聯(lián)盟的重要性，指出對(duì)醫(yī)生和藥物的移情，對(duì)于藥物的意識(shí)或無(wú)意識(shí)的先入之見(jiàn)，對(duì)放棄癥狀的阻抗，以及病人的反移情等均會(huì)影響治療聯(lián)盟的建立。

Wing Li（2010） 在 其 “精 神 藥 理 學(xué) 中的 動(dòng) 力 性 因 素（Psychodynamic Aspects of Psychopharmacology）”一文中，闡述了藥物所具有的一些動(dòng)力性功能：（1）服藥的儀式行為作為組織經(jīng)驗(yàn)的一種方式，藥物本身作為一種非生命的外在客體，有助于讓病人穩(wěn)定下來(lái)。他提到一位慢性精神分裂癥病人在吞服下藥物以后，立馬就感到放松了很多。（2）藥物作為自體客體。自體客體（selfobject）是Kohut提出的概念，用來(lái)描述在嬰兒發(fā)展過(guò)程中為其提供鏡映和理想化需求的重要他人，在自體的發(fā)展中起著重要作用。早年，嬰兒的情感需求在其照料者處反復(fù)受挫后，可能會(huì)轉(zhuǎn)向食物等非生命客體來(lái)尋求安慰。（3）藥物作為過(guò)渡性客體（transitional object）。過(guò)渡性客體是 Winnicott 提出的概念，就像兒童時(shí)代的玩具一般在幫助其應(yīng)對(duì)分離焦慮上起著重要作用。

與此同時(shí)，藥物是由醫(yī)生開(kāi)具的，是與醫(yī)生連接在一起的，那么，醫(yī)生的某些功能，可能也會(huì)通過(guò)與藥物的連接，以藥物療效的方式體現(xiàn)出來(lái)。尤其對(duì)于那些比較脆弱，早年發(fā)展中在共情、接納和包容需求上受挫的病人，藥物的這種功能可能更具分量。

藥物作為醫(yī)生和病人之外的第三個(gè)客體，總是處于一定的人際關(guān)系背景下，也可能被病人用來(lái)充當(dāng)防御，避免直面痛苦的情感和沖突，如此，病人的減藥就變得更加困難，也意味著病人將深入理解自己的主動(dòng)權(quán)部分拱手相讓，讓藥物來(lái)執(zhí)行這一功能。同樣，從家庭的角度來(lái)說(shuō)，如果病人的身份和藥物被過(guò)分強(qiáng)調(diào)和需要，家庭可能將醫(yī)生和藥物視為“救命稻草”，將所有希望寄托于其上，而回避了家庭本身某些層面上的問(wèn)題。

下面我們將從一例抑郁癥患者的動(dòng)力性心理治療中來(lái)探索藥物在其中所潛含的心理動(dòng)力性意義，希望借此起到拋磚引玉之效，從意義和關(guān)系的不同視角去看待、理解藥物。

3 臨床案例

3.1 主訴及一般信息

患者A，女性，26歲，已婚，未育，因“情緒低落、興趣精力不足3月，總病程4年”來(lái)診。精神科診斷為“抑郁癥”，目前為第3次發(fā)作，每次復(fù)發(fā)均是在停藥幾月后，這次被醫(yī)生告知可能要終生服藥。重新服藥2月后，患者癥狀改善不及預(yù)期，并且不希望永遠(yuǎn)依賴藥物，于是希望通過(guò)心理治療獲得幫助，進(jìn)入每周一次的動(dòng)力性心理治療。

3.2 個(gè)人史

獨(dú)生子女，父母為個(gè)體戶，從小跟著父母一起長(zhǎng)大。母親強(qiáng)勢(shì)而控制，獨(dú)斷專行，從小就要求A要聽(tīng)話，但不喜歡肢體上的親密接觸，A印象中從未有過(guò)被母親溫柔地抱在懷里的感覺(jué)，在人際關(guān)系上，A母親顯得敏感而自尊較低，一旦別人跟她有不同意見(jiàn)，她就難以接受，千方百計(jì)想說(shuō)服他人；A父親在情感上比較疏遠(yuǎn)，遇事缺乏果斷，常常猶豫不決，人際上比較退縮，不善交流，但有時(shí)會(huì)暴怒，甚至?xí)?dòng)手打A，直到A求饒。A父親很少跟她有深入交流，只有在醉酒的時(shí)候，才會(huì)跟她說(shuō)一些內(nèi)心真正的想法，只有在這時(shí)A才能感受到父親對(duì)自己的情感，平時(shí)則難以靠近，甚至有些時(shí)候父親還得通過(guò)母親向A傳話。

A從小就比較膽小，容易緊張，不太喜歡集體活動(dòng)，朋友較少，盡管她學(xué)習(xí)較好，但始終很難跟老師走得很近，自信心較低，遇事猶豫不決，在初中時(shí)曾出現(xiàn)明顯的強(qiáng)迫癥狀，反復(fù)檢查作業(yè)，在頭腦中進(jìn)行一些程序性的行為，以抵消另一些想法的影響。升入高中，離家寄宿，A一度適應(yīng)困難，后來(lái)A母親搬到她學(xué)校附近陪讀3年，兩人3年間一直同睡一張床，期間也存在不少?zèng)_突。A在感激她媽媽的同時(shí)，也會(huì)覺(jué)得有些內(nèi)疚，并擔(dān)心她爸爸是否會(huì)不滿意。

A既往無(wú)重大疾病史。初中開(kāi)始除強(qiáng)迫癥狀外，時(shí)不時(shí)出現(xiàn)失眠，胃部不適，較為消瘦，曾至醫(yī)院全面體檢，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)。

3.3 治療過(guò)程及其動(dòng)力學(xué)理解

在治療幾個(gè)月之后，病人的情緒逐漸穩(wěn)定，當(dāng)我們開(kāi)始去探索她之前的停藥經(jīng)歷時(shí)，病人提到說(shuō)，之前她都完全沒(méi)想到停藥會(huì)有復(fù)發(fā)的可能，并且剛停藥時(shí)沒(méi)有任何反應(yīng)，壓根不會(huì)擔(dān)心。我詢問(wèn)她每次停藥的時(shí)機(jī)，她看似有些隨意地提到說(shuō)，“第一次，我媽當(dāng)時(shí)可能想著早點(diǎn)停藥，這樣以后懷孕就不會(huì)受影響了”。第2次停藥，也基本都跟家人帶給她的懷孕期望，尤其與她母親有關(guān)，在進(jìn)入心理治療的最后一次復(fù)發(fā)前，病人已經(jīng)開(kāi)始備孕，但同時(shí)她也很緊張。

進(jìn)一步的探索發(fā)現(xiàn)，A不喜歡小孩，懷孕更多是來(lái)自家人的期待和想法，她只是順從而已，自己缺乏計(jì)劃和足夠的準(zhǔn)備。在這種情況下，我們可以很好地理解，為什么她停藥不久就會(huì)復(fù)發(fā)。如果她真的成功停藥，就意味著她必須真正去面對(duì)懷孕、生育，很顯然，她在心理上根本沒(méi)有準(zhǔn)備好，藥物在這時(shí)便很好地起到了“避風(fēng)港”的作用，一種癥狀的“妥協(xié)形成”，回避了來(lái)自懷孕和家人的壓力。

回顧A的成長(zhǎng)史，A的母親強(qiáng)勢(shì)、控制而嚴(yán)厲，父親比較隔離、疏遠(yuǎn)。在跟她母親的關(guān)系中，A總是顯得順從和依賴，在她印象中，她媽媽更喜歡的是“小孩子的她，比較聽(tīng)話”，而A在做決定上常常猶豫不決，需要她媽媽的幫助。哪怕是結(jié)婚后，依然跟她媽媽保持緊密的聯(lián)系，A媽媽在她婚后還經(jīng)常以她小時(shí)候的乳名來(lái)稱呼她，雖然A會(huì)不舒服，但她也不想強(qiáng)行要求媽媽改變稱呼。

在后來(lái)的討論中，A提到，懷孕除了讓她害怕，沒(méi)有準(zhǔn)備好之外，她對(duì)于自己成為一個(gè)好母親沒(méi)有信心?？梢韵胍?jiàn)，對(duì)懷孕的擔(dān)憂可能是她無(wú)意識(shí)對(duì)抗母親的一種方式，盡管表面上很順從、聽(tīng)話。而且，懷孕、生育，即將成為母親的可能，意味著從原生家庭的分離，從母親處獨(dú)立出來(lái)，而過(guò)去A媽媽傳遞給她的感覺(jué)是，更喜歡A小孩子的樣子，如此，如果A真的變成母親，那么過(guò)去與媽媽那種緊密的連接勢(shì)必受到?jīng)_擊，而A顯然并沒(méi)有準(zhǔn)備好。此外，若A真的有了自己的孩子，那么她過(guò)去作為小孩與強(qiáng)勢(shì)而控制的媽媽之間痛苦的互動(dòng)，感受被忽視，被壓制，在得不到太多父親情感的情況下，無(wú)法承受失去母親愛(ài)的恐懼感，很可能會(huì)再次被喚起，所有這些在沒(méi)有得到進(jìn)一步修通前，難以想象A能順利停藥、懷孕。這些對(duì)懷孕的擔(dān)心，分離、獨(dú)立的困難，均可能會(huì)以持續(xù)需要藥物的方式體現(xiàn)出來(lái)。另一方面，A在分離上的困難，同樣可能會(huì)發(fā)生在與藥物的分離上，盡管藥物作為非生命的客體。而回過(guò)頭去看，當(dāng)時(shí)她面對(duì)停藥的毫無(wú)反應(yīng)和擔(dān)心，恰恰可能是應(yīng)對(duì)分離的一種防御。

所有這些動(dòng)力層面上的因素在治療中充分討論后，A終于在進(jìn)入治療2年后逐步停藥，當(dāng)然，這次的停藥并非以懷孕為目標(biāo)，而是在能夠面對(duì)各種復(fù)雜矛盾情感時(shí)，不再那么需要藥物，哪怕她依然時(shí)不時(shí)會(huì)有擔(dān)心、緊張。

另外，在與治療師的關(guān)系中，前期的她表現(xiàn)得非常順從，很努力，經(jīng)常在治療中向我報(bào)告她每周的收獲、思考，極少對(duì)治療有抱怨或不滿，而我的反移情則是感覺(jué)A脆弱而敏感，有種想保護(hù)的感覺(jué)，同時(shí)又有些謹(jǐn)慎、小心翼翼，生怕哪里傷害到她。但有一次，我居然把她的治療給忘了，這對(duì)我來(lái)說(shuō)是很罕見(jiàn)的事情。但也就是恰恰這一次的“意外”，讓A能夠暴露更多真實(shí)的感受，她流著淚說(shuō)，“之前一直害怕的事情還是發(fā)生了，我經(jīng)常會(huì)擔(dān)心，是不是我對(duì)你來(lái)說(shuō)沒(méi)那么重要，你不太重視我的感受?！痹诮?jīng)過(guò)這一次深入的討論，包括她與父親的關(guān)系，她做了很多努力來(lái)試圖在情感層面上獲得她父親的回應(yīng)，可惜的是，很多時(shí)候，A父親總是顯得挺嚴(yán)肅，很少見(jiàn)到他的笑容，并且態(tài)度常常很生硬，讓A非常傷心。在這次治療后，A開(kāi)始能夠表達(dá)一些對(duì)我的期待，某些時(shí)候的失望，但不那么擔(dān)心我會(huì)對(duì)她“態(tài)度冷淡”。而此時(shí)的我便成了A的自體客體，能夠接受和包容她所有的情感，包括負(fù)性的情感，并給出我的情感回應(yīng)，曾經(jīng)作為自體客體的藥物，相應(yīng)地可能就更容易放下了。

非常有意思的是，當(dāng)她能夠明確表達(dá)目前暫時(shí)不想懷孕生育時(shí)，A媽媽也逐漸接受了這一事實(shí)，同時(shí)A丈夫也支持她的決定，在停藥半年后，她在治療中開(kāi)始描述好友懷孕、生育的過(guò)程，她有些好奇，并談?wù)撍囊恍?dān)心，同時(shí)也逐漸留意起懷孕、生產(chǎn)方面的一些信息，偶然會(huì)想象如果有一天，她自己成為母親，那將是什么樣一種情形。停藥一年后的一次治療中，她突然說(shuō)道，她和她丈夫最近已經(jīng)決定，開(kāi)始正式備孕，閱讀一些書(shū)籍、網(wǎng)上瀏覽相關(guān)知識(shí)，包括幼兒的喂養(yǎng)教育方面。備孕3個(gè)月后，她懷孕了。雖然剛開(kāi)始時(shí)，她顯得有些緊張、不安，但不久這種緊張不安就消退了，轉(zhuǎn)而是更多現(xiàn)實(shí)的準(zhǔn)備和考慮，比如胎教、參加準(zhǔn)媽媽培訓(xùn)班等。

4 總結(jié)

從上述案例中，我們可以看到藥物對(duì)于病人不同層面上可能的心理動(dòng)力意義。不僅如此，如果病人在內(nèi)心深處，在無(wú)意識(shí)層面上十分“抗拒”藥物，拒絕藥物的“進(jìn)入”，拒絕藥物在他體內(nèi)發(fā)揮作用，不難想象藥物本身的藥理活性將難以得到應(yīng)有的體現(xiàn)，臨床上的藥物抵抗或有不少與此相關(guān)，有時(shí)藥物甚至可成為病人與醫(yī)生“博弈”的媒介。

當(dāng)然，本文并非旨在鼓勵(lì)病人盡早停藥，而是希望探索在藥物療效、停藥復(fù)發(fā)，以及藥物的抵抗中所潛含的心理動(dòng)力學(xué)因素，從而更好地讓藥物在其合適的位置、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)發(fā)揮最大的作用，畢竟每個(gè)抑郁癥病人的具體情況各異，心理社會(huì)因素所占比重不同，相應(yīng)地，藥物和心理治療在其中所扮演的角色也就因人而異。