快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用體會(huì)

王蓓　　向亮

[摘要] 目的 探討在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方法和效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年1月應(yīng)用快速康復(fù)外科理念行圍手術(shù)期處理的83例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。觀察患者滿意度、術(shù)后疼痛、術(shù)后輸血、并發(fā)癥及手術(shù)療效。 結(jié)果 應(yīng)用快速康復(fù)理念的患者術(shù)后疼痛緩解明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%（7/83），輸血率為6.0%（5/83），術(shù)后患者滿意率為96.4%（80/83），術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為90.4%（75/83）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用可提高患者滿意度及舒適度、減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；快速康復(fù)外科；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0073-04

Experience of the application of rapid rehabilitation surgery concept in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures

WANG Bei1 XIANG Liang2

1.Department of Hand and Foot Surgery， Affiliated Nanhua Hospital，University of South China， Hengyang 421002，China； 2.Department of Joint and Sports Medicine， Affiliated Nanhua Hospital， University of South China， Hengyang 421002， China

[Abstract] Objective To investigate the method and effect of applying the concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods The clinical data of 83 elderly patients with intertrochanteric fractures who underwent perioperative management with the concept of rapid rehabilitation surgery from January 2016 to January 2017 were retrospectively analyzed. The patients' satisfaction， postoperative pain， postoperative blood transfusion， complications， and surgical efficacy were observed. Results The postoperative pain relief was obvious in patients who applied the concept of rapid recovery. The postoperative complication rate was 8.4%（7/83）， and the transfusion rate was 6.0%（5/83）. The postoperative patient satisfaction rate was 96.4%（80/83）. The excellent and good rate of Harris hip function score was 90.4%（75/83） 3 months after surgery. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures can improve patients' satisfaction and comfort， reduce the occurrence of surgical complications， and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Intertrochanteric fractures； Rapid rehabilitation surgery； Proximal femoral nail antirotation

2001年丹麥醫(yī)生Kehlet最早提出快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）的概念，是指使用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施來進(jìn)行圍手術(shù)期處理，以減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，加速術(shù)后恢復(fù)并使患者得到更好的治療效果。目前已被廣泛應(yīng)用于各外科領(lǐng)域。近年來，在骨科領(lǐng)域的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中逐漸應(yīng)用并達(dá)成專家共識(shí)[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，因保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多，目前多主張?jiān)缙谛袃?nèi)固定手術(shù)治療，治療的目的是盡可能避免或減少并發(fā)癥，早期下地活動(dòng)，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本研究選取83例在我院接受內(nèi)固定手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2016年1月～2017年1月在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的83例行PFNA治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，男40例，女43例；年齡75～91歲，平均（83.5±2.5）歲；其中合并冠心病者10例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，糖尿病者16例，高血壓者20例，其中合并兩種以上疾病者12例，合并3種以上疾病者6例。患者受傷到手術(shù)的時(shí)間1～9 d，平均（3.5±1.0）d。所有骨折均為閉合性骨折；所有患者傷前均能獨(dú)立行走，致傷原因：跌倒傷71例，交通傷12例。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引床上，患側(cè)臀部用軟枕墊高，患肢稍內(nèi)收，牽引閉合復(fù)位。C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意后，消毒、鋪巾單，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端作一長約4 cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子頂部，捫及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在頂點(diǎn)稍偏外側(cè)的前1/3處開口，擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔后安裝保護(hù)套筒，擴(kuò)口后插入主釘，安裝瞄準(zhǔn)架，向股骨頭頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置良好，測(cè)深，擴(kuò)孔，向股骨頭頸內(nèi)打入適長螺旋刀片，經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽，沖洗切口，止血，放置橡皮片引流，逐層縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理

應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，即采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)[2]。這些措施包括：術(shù)前患者教育，術(shù)前不采取嚴(yán)格禁食，術(shù)前2 h可進(jìn)糖水；最優(yōu)化的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥；外科微創(chuàng)技術(shù)；不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管；控制輸液；鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)。相關(guān)圍手術(shù)期處理措施見表1。

1.4 隨訪和療效評(píng)估

記錄入院時(shí)、術(shù)后48 h、術(shù)后5 d、出院時(shí)疼痛VAS評(píng)分、輸血、圍手術(shù)期并發(fā)癥、患者滿意度和手術(shù)療效。疼痛采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示劇痛。使用我院自制的李克特量表分析患者滿意度，調(diào)查表由患者本人或家屬填寫，總分為100分，≥90 分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，70分以下為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/病例總數(shù)×100%。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估療效，其中評(píng)分≥90 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79 分為中等，<70 分為差。

2 結(jié)果

本組83例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間8～22個(gè)月，平均15個(gè)月。所有患者均手術(shù)順利，入院時(shí)疼痛VAS評(píng)分（6.6±0.5）分，術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分平均（3.0±0.4）分，術(shù)后 5 d疼痛VAS評(píng)分平均（2.2±0.6）分，出院時(shí)疼痛VAS評(píng)分平均（1.1±0.3）分。住院期間有5例患者輸血，輸血率為6.0%（5/83），平均輸血量（300.0±50.0）mL。本組患者切口均I級(jí)愈合，無傷口感染、壞死、愈合不良等發(fā)生，住院期間發(fā)生惡心、嘔吐3例，譫妄2例，肺部感染1例，腓腸肌肌間靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.4%（7/83），均經(jīng)治療后痊愈。住院期間無一例患者死亡。平均住院時(shí)間（15.5±2.5）d。所有患者滿意率96.4%（80/83），術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)Harris評(píng)分平均（89.0±4.0）分，優(yōu)33例，良42例，可7例，差1例，優(yōu)良率為90.4%（75/83）。

3 討論

3.1 術(shù)前基礎(chǔ)疾病的處理與營養(yǎng)支持

本研究中均為75歲以上高齡患者，很多患者伴有高血壓病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病。研究表明，老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高于中青年人[3]。通過術(shù)前全面評(píng)估患者的一般情況及其對(duì)手術(shù)的耐受性，盡量減少基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響，宋遠(yuǎn)征等[4]研究發(fā)現(xiàn)高齡髖部骨折患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期快速康復(fù)治療后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于以往圍手術(shù)期處理?；颊吣挲g較大，胃腸道功能較差，很多患者術(shù)前有營養(yǎng)不良，這類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率顯著增加早期給予優(yōu)質(zhì)蛋白和充足熱量支持可影響預(yù)后的時(shí)間和效果，有助于胃腸道功能快速恢復(fù)[5]。Eneroth 等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者給予營養(yǎng)支持可以降低骨折的并發(fā)癥。為防止術(shù)中發(fā)生誤吸，以往術(shù)前常規(guī)禁食12 h和禁水4 h，但長時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致患者煩躁和饑餓感，易發(fā)生低血糖、脫水和血容量不足。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）術(shù)前禁食指南指出，在手術(shù)前2 h任何年齡的患者都可以攝入不含酒精，微量含糖的透明液體，讓患者在舒適的環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)，而不會(huì)增加誤吸[7]。本組患者術(shù)前2 h給予200 mL碳水化合物，未發(fā)生術(shù)中低血糖、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，增加了患者的舒適度和滿意度。

3.2 術(shù)中微創(chuàng)操作及血液管理

對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，治療的方法主要有經(jīng)皮外固定技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]，內(nèi)固定系統(tǒng)包括以股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（proximal femoral nailantirotation，PFNA）為代表髓內(nèi)固定系統(tǒng)和以動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。對(duì)于內(nèi)固定的選擇一直存在爭(zhēng)議，謝逸波等[9]研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFAN固定在手術(shù)時(shí)間、出血量以及骨折愈合時(shí)間上均明顯優(yōu)于DHS固定。本研究中均應(yīng)用 PFNA內(nèi)固定治療，骨折在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，內(nèi)固定物微創(chuàng)置入，手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單等，微創(chuàng)手術(shù)理念貫穿著整個(gè)手術(shù)過程。PFNA內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，但有研究表明術(shù)后隱性失血量大，導(dǎo)致術(shù)后貧血，影響功能恢復(fù)，增加遠(yuǎn)期死亡率[10]，而輸血會(huì)增加患者的住院費(fèi)用以及具有相應(yīng)的輸血風(fēng)險(xiǎn)。本組患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸（TXA）止血，TXA是臨床常用的抗纖溶類止血藥，研究表明靜脈或局部應(yīng)用TXA在減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后出血方面顯示了良好的療效和安全性[11，12]。本研究中患者術(shù)前開始靜脈應(yīng)用1.0 g 氨甲環(huán)酸，擴(kuò)髓后髓腔灌注氨甲環(huán)酸2.0g有效的減少了輸血率，沒有明顯增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.3 疼痛管理與早期功能鍛煉

患者受傷后往往因疼痛和失去行動(dòng)能力而感到焦慮、煩躁和恐懼，而疼痛是影響患者康復(fù)訓(xùn)練及滿意度的重要因素。本研究中通過多模式鎮(zhèn)痛，最大程度的減輕了患者的疼痛，本組患者入院時(shí)疼痛VAS評(píng)分（6.6±0.5）分，術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分平均（3.0±0.4）分，術(shù)后 5 d疼痛VAS評(píng)分平均（2.2±0.6）分，出院時(shí)疼痛VAS評(píng)分平均（1.1±0.3）分，術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯緩解，且疼痛均處在較低水平，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。主要疼痛管理措施：①術(shù)前宣教，主動(dòng)向患者及其家屬介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)措施，不但可以緩解患者的術(shù)前焦慮癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以取得患者及家屬的積極配合，有利益康復(fù)方案的實(shí)施，提高患者滿意度。②術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，方案是入院后即口服塞來昔布0.2 g，bid，術(shù)前晚外用丁苯諾啡透皮貼劑10 mg以達(dá)到理想的疼痛控制，降低疼痛閾值。③術(shù)后應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)疼痛程度加用阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛多種模式，術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者舒適度，增加康復(fù)信心，加速康復(fù)進(jìn)程。④每晚均常規(guī)口服地西泮片5 mg促進(jìn)睡眠。有研究表明，良好的睡眠質(zhì)量能夠減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛及止吐藥物的應(yīng)用，促進(jìn)患者的康復(fù)[13]。術(shù)后長期臥床不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。PFNA是髓內(nèi)固定，其螺旋刀片是通過壓縮松質(zhì)骨打入股骨頭頸內(nèi)，從而增加防旋性和角度穩(wěn)定性，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者，允許患者早期下地功能鍛煉，有利于快速康復(fù)[14，15]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折快速康復(fù)理念包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理乃至出院后康復(fù)的全過程，這些內(nèi)容前后序貫、相輔相成。醫(yī)生在注重手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注患者的心理感受、舒適度和滿意度、功能恢復(fù)等，本研究表明快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用可明顯提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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（收稿日期：2018-07-08）