帶孔克氏針纜索系統(tǒng)與克氏針張力帶固定治療髕骨下極骨折的療效比較

郁新建，殷吉強(qiáng)，盧海丹，吳潔石，薛 駿，徐瑞生

髕骨下極骨折是指骨折線位于髕骨下緣且髕骨下緣帶有一個小骨塊的髕韌帶撕脫骨折，由于其遠(yuǎn)端骨塊較小，故傳統(tǒng)的克氏針張力帶治療難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后過早活動易發(fā)生鋼絲切割骨塊以及骨塊再移位，造成固定失效[1-2]；或因早期無法行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)黏連，影響功能恢復(fù)[3-4]。本研究前瞻性比較新型帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針張力帶治療髕骨下極骨折的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確髕骨下極骨折診斷；②單側(cè)閉合式骨折；③患者無基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病情況穩(wěn)定；④取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢膝關(guān)節(jié)既往有關(guān)節(jié)功能障礙、骨折、畸形、半月板損傷、韌帶斷裂或手術(shù)病史；②多發(fā)性骨折；③伴有精神疾病。將2014年2月至2017年7月錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的32例髕骨下極骨折患者納入研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組16例。新型固定組采用帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定，男10例，女6例；年齡35～78歲，平均年齡55.3歲；受傷原因：跌倒傷5例、交通事故傷8例、其他原因致傷3例；側(cè)別：右側(cè)4例、左側(cè)12例。傳統(tǒng)固定組采用傳統(tǒng)克氏針張力帶固定，男8例，女8例；年齡39～82歲，平均年齡59.2歲；受傷原因：跌倒傷7例、交通事故傷8例、其他原因致傷1例；側(cè)別：右側(cè)5例、左側(cè)11例。兩組性別、年齡、受傷原因、側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1內(nèi)固定材料 新型固定組采用的帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)產(chǎn)自浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司。帶孔克氏針包括尖銳的頭干部和膨大帶有圓孔的球部尾端（圖1），規(guī)格為2.5 mm×70 mm；單頭彎針纜索（LS-ZW）規(guī)格為1.3 mm×400 mm；枕形鎖緊扣（LS-ZS）內(nèi)孔為1.3 mm。傳統(tǒng)固定組采用2.5 mm普通克氏針和8號鋼絲。

圖1新型帶孔克氏針 1：膨大帶有直徑為2 mm圓孔的球狀尾端

1.2.2手術(shù)步驟 采用椎管內(nèi)麻醉，患肢驅(qū)血后大腿止血帶處理，取平臥位，作一長約8 cm的膝關(guān)節(jié)前正中切口，逐層切開至深筋膜，暴露髕骨，剝離骨折斷端處髕前韌帶，清除斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，探查髕骨骨折情況，骨折復(fù)位后以復(fù)位鉗臨時固定，于骨折間髕骨外側(cè)支持帶間隙以手指探查關(guān)節(jié)面是否對位良好。

新型固定組自髕骨遠(yuǎn)端向近端平行鉆入2枚帶孔克氏針，經(jīng)硬膜外麻醉針單頭彎針引導(dǎo)纜索依次穿過2枚帶孔克氏針的針眼、髕下韌帶和髕上韌帶，繞過髕上近端克氏針外露部分，8字捆扎，收緊纜索后枕形鎖緊扣固定，剪除髕上極外露的克氏針殘端，折斷帶孔克氏針尾端。透視見骨折復(fù)位及固定良好后，行髕前半管引流，逐層縫合切口。

傳統(tǒng)固定組自髕骨遠(yuǎn)端向近端平行鉆入2根普通克氏針，鋼絲8字捆扎，克氏針兩端折彎并剪除殘端，旋轉(zhuǎn)180°后將克氏針兩端埋入髕韌帶。透視滿意后采用髕前半管引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)予以預(yù)防性抗感染藥物及對癥處理。根據(jù)術(shù)中骨折固定的牢靠程度，以膝關(guān)節(jié)石膏或支具保護(hù)患肢2～3周。待麻醉平面消失后即可開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周扶拐不負(fù)重下床適當(dāng)活動，拆除外固定后囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后4～6周扶拐開展部分負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中完成骨折內(nèi)固定后即測量膝關(guān)節(jié)允許的安全屈伸活動范圍（range of motion，ROM）。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間。定期門診隨訪，記錄術(shù)后1、3、6個月膝關(guān)節(jié)ROM，拍攝X線片觀察骨折對位、愈合及內(nèi)固定情況。術(shù)后6個月采用Bostman髕骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能[5]。記錄隨訪期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.5個月。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后骨折對位良好。新型固定組術(shù)中膝關(guān)節(jié)安全屈伸ROM明顯高于傳統(tǒng)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個月兩組膝關(guān)節(jié)ROM均有所降低，術(shù)后3、6個月呈增加趨勢；術(shù)后1、3個月新型固定組膝關(guān)節(jié)ROM均大于傳統(tǒng)固定組（P＜0.05），術(shù)后6個月兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表1。術(shù)后6個月新型固定組Bostman評分優(yōu)良率100%（16/16），明顯高于傳統(tǒng)固定組的75%（12/16），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

隨訪期間新型固定組未有克氏針移位、纜索斷裂或切割骨塊、骨折塊移位等內(nèi)固定相關(guān)不良事件；傳統(tǒng)固定組鋼絲切割致骨折塊部分移位2例、鋼絲斷裂2例、克氏針移位致內(nèi)固定周圍組織刺激征2例。對于鋼絲切割髕骨下極者，囑患者減少膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，待骨折愈合后再增加活動范圍；鋼絲斷裂發(fā)生于骨折愈合后，無需特殊處理；對于出現(xiàn)克氏針彎曲尾端旋轉(zhuǎn)或發(fā)生內(nèi)固定周圍刺激征的患者，待其骨折愈合后早期取出內(nèi)固定，以避免疼痛或?qū)οリP(guān)節(jié)ROM造成影響。兩組隨訪期間未見切口感染、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。典型病例見圖2。

表1兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較（n=16）

3 討論

髕骨下極骨折較為少見，骨折塊小且移位明顯，通常需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療[6-7]。手術(shù)治療髕骨下極骨折的目的是為了重建伸膝裝置，獲得可靠固定以允許早期膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[8-10]。由于下極骨塊常呈粉碎性以及骨質(zhì)疏松等因素，克氏針張力帶固定等傳統(tǒng)術(shù)式往往難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。因此，我們設(shè)計(jì)一種新型的帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)，并將其用于髕骨下極骨折的內(nèi)固定治療。

3.1 帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)

新型內(nèi)固定系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：①帶孔克氏針是在常規(guī)克氏針直徑2.5 mm的基礎(chǔ)上膨大出直徑3.5 mm的球部，球部中央有一直徑2.0 mm的孔，可穿繞直徑1.3 mm的纜索，其膨大的球部和較粗的纜索足以保證對髕骨下極骨塊的堅(jiān)強(qiáng)固定，纜索穿過克氏針固定后還可避免克氏針?biāo)蓜?。②球部孔周緣較為光滑，8字加壓收緊時纜索可在克氏針孔中低阻力滑動，使各個部位受力均勻，避免應(yīng)力集中而引起纜索斷裂。③纜索直徑較傳統(tǒng)鋼絲粗1倍，綁扎在髕韌帶和骨塊表面時接觸面更大，有效避免內(nèi)固定物對骨塊的切割。

3.2 新型固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針固定的療效對比

圖2新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定治療左側(cè)髕骨下極骨折手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（女，63歲）2A，2B術(shù)前X線片示髕骨下極骨折、分離移位 2C，2D 術(shù)后1個月X線片示骨塊固定可靠，無纜索切割現(xiàn)象 2E，2F術(shù)后6個月X線片示骨折線模糊，骨折愈合，內(nèi)固定無松動

本研究對新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)和傳統(tǒng)克氏針張力帶固定治療髕骨下極骨折中的短期療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型固定組術(shù)中平均膝關(guān)節(jié)安全屈伸ROM達(dá)到105°，明顯大于傳統(tǒng)固定組的96°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也更高。這一結(jié)果應(yīng)歸功于新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定牢固、帶孔克氏針不易旋轉(zhuǎn)、纜索較粗等特點(diǎn)，而由于允許術(shù)后早期開展積極的功能鍛煉，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也更加良好，內(nèi)固定松動、斷裂、骨切割等并發(fā)癥發(fā)生率也更低。新型固定組患者隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)的不良事件，而傳統(tǒng)克氏針張力帶固定組內(nèi)固定不良事件發(fā)生率為38%（6/16），原因多與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動過度，過多、過早負(fù)重有關(guān)[11-12]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①復(fù)位時不要剝離髕骨下極骨塊上附著的髕韌帶，骨塊復(fù)位后用復(fù)位鉗提拉髕韌帶維持復(fù)位，然后在膝關(guān)節(jié)稍屈曲位自遠(yuǎn)端向近端鉆入帶孔克氏針。②纜索穿過髕上、髕下韌帶時需要用硬膜外麻醉針緊貼髕骨表面穿刺后引導(dǎo)纜索通過，使得纜索緊貼髕骨骨面。③纜索收緊、結(jié)扎點(diǎn)最好位于髕下極，便于內(nèi)固定取出術(shù)從同一個小切口進(jìn)入。

總之，采用新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)張力帶固定治療髕骨下極骨折能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，符合重建伸膝裝置的力學(xué)要求，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。經(jīng)過初步的臨床應(yīng)用，療效良好，并發(fā)癥少，操作簡單易行，適合在基層醫(yī)院開展。