脊髓圓錐部SPR手術(shù)治療成人痙攣性腦癱

趙 星，李釗政，陳圣龍，丁曉龍

痙攣性腦癱是由多方面因素引起的運動障礙及姿勢異常的一組綜合征，多在嬰幼兒期間發(fā)生，如未有效治療，成年之后將遺有肢體痙攣性癱瘓，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前的治療方法包括康復(fù)、局部矯形和選擇性脊神經(jīng)（后根或前根）切斷術(shù)等[1-2]，其中選擇性后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）主要適用于肢體中重度痙攣性癱瘓患者[3-4]，尤其是兒童和青少年，成人SPR手術(shù)臨床報道不多。我科于2015年10月至2018年3月對20例成人痙攣性癱瘓患者行SPR手術(shù)，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女8例，年齡18～25歲，平均年齡21歲。病因：早產(chǎn)5例、難產(chǎn)窒息7例、兒童時期腦部疾患5例、腦外傷3例。

術(shù)前患肢肌張力均增高，按照改良Ashworth 6級評分法[5]，髖屈肌肌張力Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級的分別有8、22、10側(cè)肢體；膝屈?、?、Ⅳ級的有22、18側(cè)肢體；跖屈?、簟ⅱ跫壍挠?、32側(cè)肢體，上肢肌張力異常增高均在Ⅱ～Ⅲ級之間（表1）。髕陣攣32側(cè)、踝陣攣30側(cè)、Babinski征陽性36側(cè)。身體隨意運動功能尚好，無嚴重肌無力、肌腱攣縮和不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形，痙攣狀態(tài)趨于穩(wěn)定。術(shù)前患者神志、認知正常，無脊柱畸形，均有流涎、發(fā)音不清癥狀。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，氣管插管全身麻醉，取T12～L3后正中切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離椎旁肌，顯露T12～L2椎板至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，掀開L1或L1+1/2椎板，搖床置患者于頭低足高位。切開硬脊膜和軟脊膜，雙極電凝止血，脊膜切緣以絲線懸吊牽開，以防周圍血流進入蛛網(wǎng)膜腔，影響術(shù)野。顯露脊髓圓錐后，按尹氏方法[6]辨認L2～S1神經(jīng)后根，分束標記。神經(jīng)電生理刺激儀刺激確認并記錄各后根小束之閾值，根據(jù)閾值的高低，選擇閾值較低、敏感性較高的束支，按下肢肌群痙攣的嚴重程度，即下肢各肌群肌張力的高低，選擇切斷神經(jīng)根的比例。徹底沖洗切口及蛛網(wǎng)膜下腔，緊密縫合硬脊膜，椎板回置復(fù)位，微型小鋼板固定，逐層縫合椎旁肌至棘上韌帶。內(nèi)置2根引流管，逐層縫合切口。

表1手術(shù)前后患者各肌群肌張力比較（n=40，側(cè)）

1.3 術(shù)后處理及療效觀察

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，給予地塞米松5～10 mg/d，正壓引流3～5 d，待引流量＜50 mL后拔除引流管，指導患者加強肢體功能鍛煉。定期隨訪，觀察切口愈合、下肢痙攣緩解、臨床癥狀改善及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以側(cè)表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口 6～7 cm（平均6.5 cm），出血量100～150 mL（平均130 mL），手術(shù)時間2～2.5 h（平均2.2 h），術(shù)后引流量300～500 mL（平均400 mL），術(shù)后住院時間14～30 d（平均25 d）。

20例患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月（平均6個月）。切口均Ⅰ期愈合，內(nèi)固定位置良好。如表1所示，末次隨訪時患者髖屈肌、膝屈肌和跖屈肌以及上肢各肌群肌張力異常增高例數(shù)均明顯減少，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前32側(cè)髕陣攣、30側(cè)踝陣攣術(shù)后全部消失，36側(cè)Babinski征陽性患者術(shù)后轉(zhuǎn)陰24側(cè)；8例患者流涎癥狀消失，10例發(fā)音不清癥狀得到不同程度的改善。隨訪期間未見股四頭肌癱瘓并發(fā)癥，腰椎活動正常。3例出現(xiàn)大小便失禁，2～3周后逐漸恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)下肢麻木，1個月后逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

腦癱是小兒常見的先天性或出生后發(fā)生的腦功能障礙綜合征，隨著年齡的增長，不僅嚴重影響患兒的生活質(zhì)量，也給家庭、社會帶來沉重的負擔，特別是那些青少年時期未經(jīng)合理治療的患者，成人之后伴隨腦癱而來的各種并發(fā)癥更為棘手。如何治療成人腦癱，對于臨床醫(yī)生而言是一個極具挑戰(zhàn)性的難題。

3.1 痙攣性腦癱的外科治療

根據(jù)腦損傷的部位，腦癱可分為痙攣型、不隨意運動型和失調(diào)型，其中以痙攣型最為常見，約占腦癱患者的60%。目前的手術(shù)方式主要有3種，選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（selective peripheral neurotomy，SPN）、單純SPR、SPR+選擇性前根切斷術(shù)（selective anterior rhizotomy，SAR）[7-9]，其中SPN僅適合用于癥狀體征比較單一局限的患者[10-11]，SPR適用于痙攣程度處于中、重度之間的患者，SPR+SAR聯(lián)合術(shù)式則可彌補SPR手術(shù)的一些不足，主要適用于肢體痙攣較嚴重的患者[6,12]。

3.2 痙攣性腦癱的SPR手術(shù)

20世紀80年代Peacock等[13]在美國率先開展SPR手術(shù)，后經(jīng)多次改良，目前已成為治療痙攣性腦癱的成熟術(shù)式[14]。按照切斷部位，SPR術(shù)式可分為切斷脊髓圓錐部神經(jīng)根和切斷骶尾部神經(jīng)根兩種。骶尾部SPR主要采取腰骶部（L1～S3）大切口、多個椎板切除的方式，對脊神經(jīng)L2～S1神經(jīng)出口部進行選擇性切斷，解痙效果理想，但存在切口長、創(chuàng)傷大的缺點，應(yīng)激性潰瘍、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率也較高[15]。圓錐部SPR手術(shù)無需切除椎板，L1椎板回置也可最大限度地維持脊柱穩(wěn)定性，操作簡單，安全可靠，近年來應(yīng)用較為廣泛[16-17]。本組結(jié)果亦顯示，該術(shù)式切口小，出血量少，術(shù)中無須輸血；手術(shù)時間及住院時間短，患者康復(fù)快，術(shù)后1周可坐起，2周可下地行走，為康復(fù)鍛煉提供了較好的條件。

并發(fā)癥方面，術(shù)后出現(xiàn)3例大小便功能障礙，原因可能是馬尾神經(jīng)叢水腫引起馬鞍區(qū)癥狀，而下肢麻木可能與腰椎神經(jīng)根水腫有關(guān)，但這些一過性癥狀均可隨時間推移而逐漸消失。

治療成人痙攣性腦癱相較于兒童期（6～12歲）患者的優(yōu)勢在于，依從性及術(shù)后康復(fù)鍛煉配合度更好。本組患者在下肢痙攣狀態(tài)得到明顯改善的同時，上肢痙攣狀態(tài)、流涎及吐字不清癥狀也有不同程度的緩解。其原因可能是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動系統(tǒng)和下行抑制系統(tǒng)密切聯(lián)系，在下行系統(tǒng)受到抑制時，上行系統(tǒng)也同樣會受到一定程度的影響[18]，但具體機制尚需進一步研究。總之，脊髓圓錐部SPR是治療成人痙攣性癱瘓值得提倡的一項術(shù)式。

3.3 手術(shù)技巧

①正確辨認脊髓圓錐部神經(jīng)根節(jié)段[19]，以及準確把握神經(jīng)后根切除比例。L2～S1節(jié)段SPR手術(shù)之所以有很好的解痙效果，其機理是切斷肌梭傳入的Ia類纖維后γ-環(huán)路被阻斷，進而導致肌張力降低。按各節(jié)段呈梭形比例切斷神經(jīng)根，既能達到良好的解痙效果，又不會出現(xiàn)股四頭肌癱瘓、尿失禁等并發(fā)癥。②手術(shù)需在電生理刺激儀嚴格監(jiān)測下進行，以避免過度切斷脊神經(jīng)根。③規(guī)范的康復(fù)鍛煉和細致的術(shù)后護理也不容忽視。