劉愛民教授辨證論治皮肌炎經(jīng)驗

【摘 要】 劉愛民教授對皮肌炎的辨證論治有較為豐富的經(jīng)驗，認為皮肌炎總的病因病機是外邪侵襲，正氣虧虛，導致以虛證為主、虛實夾雜的證候特點，治療則要以健脾補虛為主，隨癥加減。

【關鍵詞】 皮肌炎；肌痹；辨證論治；經(jīng)驗；劉愛民

劉愛民教授是河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，河南省名中醫(yī)，博士生導師，師從國醫(yī)大師禤國維，從事中醫(yī)臨床工作近40年，對多種皮膚病有獨到見解，特別是一些免疫相關性疾病，如銀屑病、皮肌炎等。

皮肌炎是一組累及皮膚及橫紋肌的非化膿性炎癥性疾病[1]，病因不明，為多發(fā)性肌炎（四肢近端、肩頸髖周進行性肌無力）表現(xiàn)合并多樣性皮疹，特征性皮疹有向陽疹和Gottron征[2]。目前，西醫(yī)治療主要是糖皮質激素及免疫抑制劑，重癥患者需要輸注免疫球蛋白，甚至需要置換血漿[3]。中西醫(yī)結合對本病的治療有優(yōu)勢，筆者對劉愛民教授辨證論治皮肌炎的經(jīng)驗進行總結，以饗同道。

1 對皮肌炎病因病機的認識

在中醫(yī)古文獻記錄中難以找到關于皮肌炎的明確記載，現(xiàn)代中醫(yī)多將其歸屬于“肌痹”“痿證”等病證范疇。如《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕?！薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌鉄釀t胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”以上描述均與皮肌炎的臨床表現(xiàn)相似或相符。《素問·痹論篇》認為痹證多與風寒濕三氣相關，對后人認識和治療痹證有指導意義。結合臨證經(jīng)驗，劉愛民教授認為皮肌炎的發(fā)病多因濕、虛、瘀[4]，與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)密切相關，加上情志內傷、飲食不節(jié)、房勞過度等因素導致機體陰陽失調，臟腑虛弱，虛則經(jīng)脈痹阻致??；或因虛致實，濕熱內生，化生熱毒致病。劉愛民教授認為，皮肌炎總的病因病機是外邪侵襲，正氣虧虛，導致以虛證為主、虛實夾雜的證候特點。

2 以辨證論治為綱，以健脾補虛為法

劉愛民教授認為，皮膚病在皮毛，與整體密切相關，復雜程度不亞于內科雜病[5]。正如《外科正宗》所言：“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也?！眲勖窠淌谡J為，要抓住皮肌炎“以虛為主，因虛致實，虛實夾雜”的病機特點，治療就要虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜，補瀉兼施。治療的難點在于如何補瀉兼施，比如患者皮損顏色紅，熱象明顯，但體虛乏力、畏寒、舌淡胖有齒痕、脈弱，虛寒證明顯，此時要注意溫陽健脾補氣，以糾正虛這一主要矛盾，適當應用涼血藥以減輕皮膚的熱象，達到陰陽平衡，正如《黃帝內經(jīng)》所云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！?/p>

劉愛民教授治療皮肌炎，抓住“脾主肌肉”這一中醫(yī)后天之本。脾是機體后天生理病理的重要基礎，如《內經(jīng)》言：“實則陽明，虛則太陰?！崩铌健镀⑽刚摗吩疲骸皟葌⑽?，百病由生?！薄吧浦尾≌?，唯在調理脾胃?！眹t(yī)大師李振華認為“脾本虛證，無實證”，其還有言“脾虛即是氣虛，甚至陽虛”[6]。劉愛民教授認為，脾虛也是皮肌炎發(fā)病的重要原因。脾失健運，運化失司，脾的功能虛弱，表現(xiàn)為氣虛或陽虛，如皮肌炎患者多見畏寒、肌無力。脾虛日久，血液生化無源，氣虛無力推動血液運行，則生瘀，瘀則不通，不通則痛，即見肌肉關節(jié)酸痛等；亦瘀久則生熱，脾虛運化不足，濕氣內生，則濕熱并存，可見皮疹色紅、舌苔黃膩的表現(xiàn)，病根仍在脾虛。綜上所述，劉愛民教授治療皮肌炎方中以黨參、白術、茯苓等健脾藥為核心，辨證組方，補瀉兼施。

3 中西醫(yī)結合對皮肌炎治療有益

皮肌炎是自身免疫性結締組織病，病因不明，多為進行性，很少自動緩解[7]。西醫(yī)治療首選糖皮質激素，必要時應用免疫抑制劑，可以快速緩解病情，控制其進展。劉愛民教授認為，在皮肌炎早期，特別是發(fā)展較快的患者，要借助西醫(yī)明確診斷，規(guī)范治療。中醫(yī)藥要立足于扶助正氣，正氣存內邪不可干，辨證施治，對改善臨床癥狀、發(fā)揮西藥作用及減少不良反應有益。劉愛民教授發(fā)現(xiàn)，以健脾為主辨證論治的中醫(yī)方案，可幫助皮肌炎患者更好地減停西藥，且對停藥后的鞏固和預防復發(fā)有幫助。

4 病案舉例

患者，女，45歲，2017年5月3日就診?；颊咭悦娌克[性紅斑伴四肢無力半年余為主訴。半年前患者面部開始有紅斑腫脹，伴脫發(fā)增多，四肢時感無力，就診于北京某醫(yī)院風濕免疫科，實驗室檢查谷草轉氨酶63 U·L-1，乳酸脫氫酶533 U·L-1，肌酸激酶305 U·L-1，羥丁酸脫氫酶386 U·L-1，C-反應蛋白11.2 ng·L-1，紅細胞沉降率57 mm·h-1；自身免疫抗體：ANA 1∶80，抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體陰性。肌電圖顯示肌源性損害。血常規(guī)及肝腎功能正常。診斷為皮肌炎。治療予甲氨蝶呤、醋酸潑尼松片等抗炎抑制免疫，口服氯化鉀、鈣片、復方甘草酸苷等輔助。治療10余天好轉，為求進一步診治，至劉愛民教授門診。中醫(yī)四診：納差，少寐，口苦明顯，小便正常，大便溏稀，腹脹，時有心悸，面色潮紅，滿月臉，形體肥胖，前胸V區(qū)可見紫紅色斑疹，下蹲站立困難，上肢抬舉無力，舌稍紅，舌體胖，有齒痕，苔黃厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：肌痹（中虛氣陷，濕熱蘊阻）。治法：補中益氣，健脾助運，清熱和中。處方：黨參15 g、炙黃芪18 g、炒白術10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陳皮9 g、清半夏10 g、黃連8 g、炒酸棗仁18 g、炙甘草6 g。西藥予醋酸潑尼松每次50 mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤片每次15 mg，每周1次，口服。

2017年6月25日二診，患者訴感體力有所增強，精神好轉，舌脈不變，繼續(xù)原方服用。

2017年8月6日三診，患者訴食欲增加，口苦好轉，下肢力量有所增強，舌苔較首診薄，脈沉弱，首診方加薏苡仁18 g，繼續(xù)服用15劑，免疫抑制劑開始逐漸緩慢減量。期間查肌酶逐漸下降，四肢肌力有所好轉。

2017年8月30日四診，醋酸潑尼松已減至每日10 mg，甲氨蝶呤每周2.5 mg，納差，口稍苦，寐不安，二便正常，舌淡紅，有齒痕，苔黃膩，脈沉弱，乏力明顯。予補中益氣，健脾除熱，處方：黨參15 g、炙黃芪18 g、炒白術10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陳皮9 g、清半夏10 g、桂枝6 g、益母草15 g、炒酸棗仁18 g、炙甘草9 g。15劑，水煎服?；颊吒杏X良好，未復診，堅持服用半年。

2017年10月2日再次就診，患者訴期間西藥全部停服，精神良好，肢體活動正常，容易出汗，近期感乏力，舌質暗，苔淡黃厚膩，脈沉弱。擬方鞏固療效，處方：炙黃芪25 g、桂枝15 g、茯苓20 g、陳皮9 g、黃連6 g、清半夏10 g、當歸12 g、大棗5枚、炙甘草6 g。30劑，水煎服。停藥已經(jīng)半年余，隨訪至今，一切安好。

按語：本例患者表現(xiàn)為明顯的氣虛脾虛，兼有濕熱，典型的虛實兼雜，治療當補瀉兼施，“治痿獨取陽明”，以補氣健脾為主，兼化濕清熱。以此法為原則，堅持治療，逐漸停西藥，單純用中醫(yī)藥鞏固療效，最終完全緩解，取得顯著療效。

5 小 結

劉愛民教授辨證論治皮肌炎，從虛證出發(fā)，健脾補虛，辨證論治。對虛實夾雜的證候，補瀉兼施，平衡陰陽，陰平陽秘精神乃治。堅持中西醫(yī)結合，西藥控制病情，中藥扶助正氣，優(yōu)勢互補，事半功倍，臨床療效顯著。劉愛民教授強調，皮肌炎是自身免疫性疾病，個別患者發(fā)展迅速，可導致嚴重的臟腑損傷，治療不能局限，臨床需要重視此類患者的診治。

6 參考文獻

[1] 朱學俊，顧有守，王京.實用皮膚病性病治療學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2017：315.

[2] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（12）：828-831.

[3] 唐福林.風濕免疫科醫(yī)師效率手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2017：122.

[4] 劉愛民.皮膚病中醫(yī)診療思路與病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：365.

[5] 徐勝東，韓冰瑩.劉愛民教授辨證論治銀屑病關節(jié)炎經(jīng)驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（6）：52-53，67.

[6] 李鄭生，郭文，郭淑.國醫(yī)大師李振華學術傳承 集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：22.

[7] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇鳳凰科學技術出版社，2017：864.

收稿日期：2018-07-05；修回日期：2018-08-08