中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

宋瑩 秦月鵬 李璐 張敏

【摘 要】 將近年來(lái)中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀、臨床療效進(jìn)行分類、歸納、總結(jié)，系統(tǒng)闡述中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制、臨床效果，并對(duì)中醫(yī)綜合療法進(jìn)行總結(jié)和展望。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)藥；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，是中老年人常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率女性高于男性。關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變?yōu)槠渲饕±碜兓痆1-2]，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，因此對(duì)KOA的治療顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療KOA的方法和療效闡述如下。

1 藥物治療

1.1 中藥內(nèi)服 中藥內(nèi)服方種類較多，多采用經(jīng)典古方、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方、院內(nèi)制劑等有效方口服治療，主要以補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)退濕除痹為治療原則。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”“痹證”范疇。《素問(wèn)·痹論篇》對(duì)痹證的病因病機(jī)進(jìn)行了闡述，其主要外因是風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，主要內(nèi)因是年老體衰，肝腎脾不足，筋脈失養(yǎng)[3]。王利群等[4]認(rèn)為，本病主要分為肝腎虧虛、寒濕痹阻、氣滯血瘀、痰瘀痹阻等，故中藥內(nèi)服多采用補(bǔ)益肝腎、化濕清熱、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣養(yǎng)血等方法。石繼祥等[5]運(yùn)用補(bǔ)腎活血通絡(luò)方（當(dāng)歸24 g、熟地黃24 g、黃芪24 g、川芎12 g、懷牛膝12 g、骨碎補(bǔ)12 g、雞血藤30 g、補(bǔ)骨脂10 g、水蛭5 g、甘草9 g）辨證加減治療KOA患者56例，結(jié)果總有效率為89.3%，且治療期間不良反應(yīng)少。馬驍?shù)萚6]基于“腎虛”對(duì)122例KOA患者進(jìn)行中藥、西藥分組辨證治療，中藥組以“骨痹通方”（骨碎補(bǔ)20 g、杜仲20 g、狗脊30 g、補(bǔ)骨脂10 g、青風(fēng)藤20 g、雞血藤20 g、土貝母15 g）加桂枝附子湯加減或四妙湯加減治療，西藥組給予鹽酸氨基葡萄糖治療。結(jié)果顯示，治療組改善中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)少。潘建科等[7]對(duì)補(bǔ)腎活血類中藥治療KOA的Meta分析表明，補(bǔ)腎活血類中藥具有療效確切，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。故運(yùn)用中醫(yī)整體審查，辨證論治的方法，通過(guò)口服補(bǔ)益肝腎、活血化瘀等中藥治療不同證型KOA，臨床效果滿意，不良反應(yīng)較西藥少，是治療KOA的主要手段之一。但也應(yīng)看到中藥內(nèi)服亦有不足之處，如單獨(dú)使用療效較慢，患者服藥周期較長(zhǎng)等，所以要確保用藥安全，定期檢測(cè)各項(xiàng)安全指標(biāo)，避免對(duì)患者的肝腎功能等造成傷害。

1.2 中藥外治 中藥外治亦是通過(guò)中醫(yī)整體審查，辨證論治的方法，將中藥直接作用于膝關(guān)節(jié)周圍，以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的治療目的，主要包括中藥熏洗、中藥外敷和中藥離子導(dǎo)入等。

1.2.1 中藥熏洗 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于中藥熏洗的記載，如“其有邪者，漬形以汗”，根據(jù)這一原理，將藥物熬成湯，通過(guò)熏蒸的方式將藥物的藥理作用和加熱的物理作用同時(shí)刺激局部皮膚和毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥吸收，以達(dá)到減輕患處疼痛和腫脹的目的。顧磊等[8]將160例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組80例。治療組運(yùn)用舒筋散（黃芪20 g，當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、威靈仙各15 g，丁香、木瓜、白芥子各10 g，甘草5 g）熏洗治療，對(duì)照組采用雙氯芬酸二乙胺治療。結(jié)果治療組總有效率為92.50%，優(yōu)于對(duì)照組的71.25%；治療后，2組膝關(guān)節(jié)功能、中醫(yī)證候評(píng)分均優(yōu)于治療前，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。何小智等[9]運(yùn)用風(fēng)傷洗劑（桑寄生、羌活、獨(dú)活、生地黃、五加皮、茯苓、甘草各15 g，牛膝、續(xù)斷、當(dāng)歸、秦艽、白芍、乳香各10 g，當(dāng)歸尾、沒(méi)藥、地骨皮各12 g，木瓜8 g）熏蒸治療KOA患者189例，將藥物放入熏蒸容器內(nèi)，每日2次，每次30 min，治療4～6周，結(jié)果總有效率為97%。張輝等[10]將102例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組51例。治療組運(yùn)用腿浴方（牛膝、桂枝各15 g，路路通、伸筋草、透骨草、制川烏、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、附子、花椒、荊芥、防風(fēng)、防己、秦艽各10 g，麻黃9 g）煎煮進(jìn)行腿浴治療，對(duì)照組采用骨有靈擦劑治療。結(jié)果2組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、美國(guó)西安大略和麥克馬斯持大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。腿浴療法可以提高外洗療效，但需要專業(yè)設(shè)備，可能限制其使用的廣泛性。中藥熏洗臨床治療效果滿意，通過(guò)溫?zé)嶙饔茫寡軘U(kuò)張，血液循環(huán)加快，從而緩解肌肉痙攣，減少疼痛。但熏洗過(guò)程中要注意溫度適宜，應(yīng)在患者能夠耐受的范圍內(nèi)，避免造成燙傷、灼傷。

1.2.2 中藥外敷法 《內(nèi)經(jīng)》中早有中藥外敷法記載，所謂外敷就是將藥物搗成泥狀，與凡士林、醋、酒、液態(tài)石蠟等混合，涂于或敷于患處皮膚上，使藥物滲透皮膚，直達(dá)患處，從而起到活血溫經(jīng)等作用[11]。其優(yōu)勢(shì)在于藥物可以直接作用于局部的靶組織，起效快，操作簡(jiǎn)便，安全性高[12]。甄朋超等[13]將夏季貼敷膏（雞血藤30 g，赤芍、透骨草、杜仲、川續(xù)斷、劉寄奴、伸筋草、乳香、沒(méi)藥、羌活、獨(dú)活、松節(jié)、藤黃、制川烏、草烏各20 g，大黃15 g，研為細(xì)末，與凡士林、液態(tài)石蠟樟腦等制成藥膏）涂于潔凈的患處皮膚上，藥膏厚度約3 mm，每日換藥1次，14 d為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率為94.1%。屈強(qiáng)等[14]運(yùn)用祛風(fēng)除濕、舒筋活血類藥物（透骨草、伸筋草、威靈仙各30 g，艾葉、川烏、草烏、桂枝各20 g，劉寄奴、紅花各25 g，蘇木、花椒各10 g，生麻黃40 g，蔥白50 g）加入食醋約250 g拌勻浸透，封入口袋蒸30 min后熱敷于膝關(guān)節(jié)，每次30～50 min，早、晚各1次，10 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程，結(jié)果總有效率為88%。劉錦濤等[15]將80例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組給予金黃膏外敷，對(duì)照組給予安慰劑膏外敷。結(jié)果2組VAS評(píng)分、改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分及中醫(yī)證候積分較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。金黃膏中白芷等藥物通透性較強(qiáng)，外敷于膝關(guān)節(jié)，其活血化瘀、清熱解毒之功較著，與非甾體抗炎藥較為相似且不良反應(yīng)較少，是外敷治療KOA的重要選擇。李素琴[16]運(yùn)用補(bǔ)氣活血通絡(luò)類藥物（黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、徐長(zhǎng)卿30 g、威靈仙20 g、川牛膝20 g、防風(fēng)12 g、桑枝30 g、乳香12 g、沒(méi)藥12 g、白芷6 g、細(xì)辛3 g、干姜3 g、知母10 g、千年健15 g、秦艽15 g、骨碎補(bǔ)15 g）研末，以生姜蜂蜜5∶1的比例調(diào)成糊狀外敷于膝關(guān)節(jié)處并覆薄膜，與西藥涂抹比較，1個(gè)月后評(píng)定療效，中藥外敷組各項(xiàng)評(píng)分均占優(yōu)勢(shì)，肯定了中藥外敷的療效。中藥外敷使藥物直接作用于患處，藥物吸收較快，效果明顯，所以臨床上應(yīng)用廣泛，但是皮膚過(guò)敏、局部皮膚有破潰的患者及妊娠期婦女等不宜采用此方法。

1.2.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是將中藥的有效成分以離子的形式，通過(guò)電流的激發(fā)作用直接滲透皮膚，作用于患處，使藥物充分發(fā)揮作用。崔鎮(zhèn)海等[17]對(duì)90例KOA患者采用中藥離子導(dǎo)入治療，通過(guò)離子導(dǎo)入儀將自擬方（乳香、丹參、沒(méi)藥、當(dāng)歸各15 g）以乙醇溶液浸泡7 d，去渣加冰片，將襯墊浸入藥液后連接正負(fù)電極并貼附于內(nèi)膝眼、外膝眼，以ABE-Ⅲ型智能通絡(luò)治療儀進(jìn)行治療，每日1次，每次20 min，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，結(jié)果總有效率為96.6%。畢春強(qiáng)等[18]將60例KOA患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用自擬超聲“電導(dǎo)方”（紅花、牛膝、川烏、草烏、律草、附子、川椒、青風(fēng)藤、貓爪草各10 g，木瓜20 g，細(xì)辛、制穿山甲各3 g）煎煮后放入超聲導(dǎo)片進(jìn)行治療，對(duì)照組以“電導(dǎo)方”紗布熱敷治療。結(jié)果治療組總有效率為96.7%，優(yōu)于對(duì)照組的86.7%。中藥離子導(dǎo)入治療具有藥物吸收快，血藥濃度高，給藥方便及避免肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”，減少不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療的有效手段之一。

2 非藥物治療

2.1 針 灸 針灸作為中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，治療KOA多選用膝關(guān)節(jié)周圍的阿是穴，同時(shí)配合足少陰、足厥陰經(jīng)上的腧穴，主要采取針?lè)?、灸法、溫針灸法等。潘孝錦等[19]將92例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組單純采用西藥口服治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺治療，選取內(nèi)膝眼、足三里、犢鼻、陰陵泉、梁丘、陽(yáng)陵泉、阿是穴等穴位，每10分鐘行針1次，每日治療30 min，連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)定療效。結(jié)果治療組總有效率95.62%，優(yōu)于對(duì)照組的76.09%；且治療后治療組膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組。李永凱等[20]通過(guò)辨證選穴的溫針灸灸法治療KOA，總有效率為87.5%，且不良反應(yīng)較少。夏項(xiàng)軍等[21]將70例KOA患者隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組32例。治療組采用溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)類藥物制成藥餅的隔藥餅灸法加肌肉能量技術(shù)治療，對(duì)照組單純采用肌肉能量技術(shù)治療。結(jié)果治療組痊愈率為81.6%，優(yōu)于對(duì)照組的62.5%；且治療后治療組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。針灸治療KOA具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、療效顯著、安全性高的特點(diǎn)。但值得注意的是，針灸療法為有創(chuàng)治療，所以在操作過(guò)程中要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求，避免出現(xiàn)感染，另外如果出現(xiàn)暈針要及時(shí)起針，對(duì)癥處理。針刺時(shí)患者要采取坐位或臥位，同時(shí)注意保暖。

2.2 推 拿 推拿是中醫(yī)學(xué)重要的技術(shù)手段，采用以痛為腧的治療原則，可有效促進(jìn)局部組織溫度的升高，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的目的，可有效恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)功能，因而在臨床工作中應(yīng)用推拿手法治療KOA也是很常見(jiàn)的。唐洪淵[22]將54例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組27例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)針灸治療，治療組給予推拿治療，通過(guò)?、揉等手法緩解局部緊張的組織，然后點(diǎn)按其內(nèi)犢鼻、外犢鼻、委中、陽(yáng)陵泉及足三里等穴位，每周2次，每次30 min，治療1個(gè)月。治療后，2組疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。推拿不僅限于以手法治療，陳慧英等[23]將160例膝痹病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組80例。對(duì)照組給予手法治療，治療組通過(guò)足部為施術(shù)部位的踩蹺法治療。結(jié)果治療組總有效率為92.50%，與對(duì)照組（91.25%）相當(dāng)；且治療后2組癥狀總評(píng)分、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、活動(dòng)度、畏寒程度、行走距離評(píng)分均較治療前顯著降低，治療組在行走距離、畏寒程度癥狀評(píng)分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。推拿屬于無(wú)創(chuàng)治療，禁忌癥較少，但在實(shí)際操作中要循序漸進(jìn)，同時(shí)患者在治療期間要注意休息，盡量減少對(duì)膝關(guān)節(jié)造成負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)。

2.3 針 刀 中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，針刀治療正是通過(guò)松解、剝離局部粘連的組織，使緊張的肌肉、韌帶及受壓迫的血管等組織得到松解，促進(jìn)組織修復(fù)，改善局部血液循環(huán)，以此達(dá)到緩解疼痛的治療效果。小針刀治療常常與其他手段聯(lián)合使用。胡懷軍等[24]采用小針刀松解與關(guān)節(jié)腔注射臭氧及玻璃酸鈉治療KOA患者132例，總有效率達(dá)94%，認(rèn)為針刀治療可以重建肌肉骨骼平衡，為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要前提，再通過(guò)其他輔助治療，效果良好。孟鋒等[25]將69例KOA患者隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組33例。治療組采用小針刀治療，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，連續(xù)治療4周。結(jié)果治療組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為78.79%；治療后，2組WOMAC評(píng)分較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組。針刀治療顯效快，創(chuàng)口小，便于操作，價(jià)格低廉，在KOA治療中應(yīng)用廣泛，但是目前針刀的操作尚沒(méi)有一個(gè)完整的體系，有待進(jìn)一步完善，同時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行，妊娠及哺乳期婦女以及合并肝腎功能不全、心臟病、血液病患者應(yīng)盡量避免使用針刀治療。

2.4 功能鍛煉 功能鍛煉是KOA的重要康復(fù)手段之一，其中最主要的方法是肌肉能量技術(shù)，即肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，這是需要醫(yī)患合作的一種功能鍛煉方式，是中醫(yī)骨傷科學(xué)筋骨并重理論的重要體現(xiàn)。該技術(shù)應(yīng)用于KOA的治療，簡(jiǎn)要方法為先屈曲或者伸直膝關(guān)節(jié)至有阻力，然后患者與術(shù)者形成對(duì)抗5 s，最后術(shù)者輔助屈曲或者伸直至最大值。其目的是提高肌肉力量和強(qiáng)度，恢復(fù)肌骨平衡與穩(wěn)定，是治療KOA重要的功能鍛煉方法。但該方法也有局限，由于術(shù)者憑借的是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于力度的把握是不同的，故臨床療效可能會(huì)有所差異。李圣節(jié)等[26]在視覺(jué)反饋精確技術(shù)下行肌肉能量技術(shù)治療KOA，提高了治療的準(zhǔn)確性，降低了人為操作的差異，提高了治療效率。除了肌肉能量技術(shù)外，患者的自主鍛煉也是治療KOA的重要環(huán)節(jié)，主要方法有自主股四頭肌肌力訓(xùn)練[27]，通過(guò)矯正坐立行姿態(tài)的日常訓(xùn)練[28]，自主下肢關(guān)節(jié)各方向功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[29]等。功能鍛煉的方法多種多樣，但其主要目的均與肌肉能量技術(shù)相似，即增強(qiáng)肌力、恢復(fù)平衡、減輕疼痛、改善功能。

3 中醫(yī)藥綜合治療

由于KOA病程長(zhǎng)短不一，病情輕重不等，治療也相對(duì)復(fù)雜，通常不會(huì)單獨(dú)使用一種方法，往往將中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、推拿、針刀、離子導(dǎo)入、功能鍛煉等兩種或兩種以上的中醫(yī)治療方法聯(lián)合使用，體現(xiàn)內(nèi)外兼治、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合與醫(yī)患合作的中醫(yī)正骨理論思想[30]，使多種優(yōu)勢(shì)集于一身，以謀求療效最大化，即中醫(yī)藥綜合治療。王桂珍等[31]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用黃芩清熱除痹膠囊口服配合芙蓉膏外敷，對(duì)照組給予氨基葡萄糖、美洛昔康口服治療。結(jié)果治療組總有效率為96.7%，高于對(duì)照組的76.7%，且治療組不良反應(yīng)較少、較輕微。鄧玉金等[32]將94例KOA患者隨機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組46例。治療組給予熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療，對(duì)照組僅給予熱敏灸治療。結(jié)果治療組總有效率為97.92%，優(yōu)于對(duì)照組的78.26%。劉源等[33]將64例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組給予溫針灸及中藥熏蒸治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服及中藥外敷。結(jié)果治療組總有效率為87.50%，優(yōu)于對(duì)照組的78.12%；治療后，2組疼痛評(píng)分、功能評(píng)分較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。王建武等[34]通過(guò)中藥內(nèi)服、外敷，推拿，功能鍛煉的聯(lián)合方法治療KOA患者55例，治療1個(gè)月后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分較治療前顯著改善，認(rèn)為綜合療法減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。在沒(méi)有明顯禁忌的情況下，采用多種方法聯(lián)合使用，比單一或者兩種聯(lián)合更具有優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證治療，綜合運(yùn)用。

4 小 結(jié)

KOA的治療備受關(guān)注，方法多種多樣，但是任何一種人為干預(yù)都不可能徹底治愈KOA，只是改善其癥狀，減緩發(fā)展的進(jìn)程。中醫(yī)治療以安全性高、不良反應(yīng)小、方法多、操作便捷、效果顯著、患者痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)成為越來(lái)越多患者的選擇，但是每種治療方法都有自己的優(yōu)勢(shì)和不足，這就要求醫(yī)生結(jié)合中醫(yī)“辨證論治”“因人制宜”等，選擇多種方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到最好的治療效果，同時(shí)我們要不斷探尋更標(biāo)準(zhǔn)、更安全、更有效的治療方法，以解決患者的痛苦。

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收稿日期：2018-05-11；修回日期：2018-08-08