基于筋滯骨錯(cuò)理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的治療

范華雨 張向東 趙明宇

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成為病理特征，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其發(fā)病率逐步升高。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與筋滯和骨錯(cuò)的病理狀態(tài)密切相關(guān)，筋滯骨錯(cuò)理論獨(dú)特的治療原則和手段為中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了新的指導(dǎo)思路。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；痹證；筋滯骨錯(cuò)理論；治療

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為主要病理特征的骨科常見病[1]。本病以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，隨著老齡化社會的發(fā)展，發(fā)病率亦逐步升高，并嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹”等范疇，其病位不僅僅在骨而是筋骨同病[3]，診療上的指導(dǎo)思想及理論均較多且各有特色，諸如骨正筋柔理論[4]、骨為筋用理論[5]、骨病治筋理論[6]等。趙明宇在繼承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期的臨床實(shí)踐形成了獨(dú)特的筋滯骨錯(cuò)理論[7]，其中筋滯骨錯(cuò)是指筋與骨在各種因素影響后的病機(jī)變化，主要包括筋與骨的“空間結(jié)構(gòu)位置異常”和“生理功能狀態(tài)異?！眱蓚€(gè)方面，即骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對位置及附著于該部位筋的空間結(jié)構(gòu)位置發(fā)生了異常改變，同時(shí)筋與骨的生理功能發(fā)生了病理改變，并引起疼痛及活動(dòng)受限的異常狀態(tài)。趙明宇在筋滯骨錯(cuò)理論中將KOA的病理過程歸于“筋滯”與“骨錯(cuò)”的病理狀態(tài)，并形成了特色治療原則與手段，現(xiàn)分點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 筋滯骨錯(cuò)理論下的痹證（KOA）

中醫(yī)學(xué)關(guān)于痹證的記載與描述均較多?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！贝耸菍Ρ宰C致病外因的描述。而五體四時(shí)中則又有“筋痹”與“骨痹”的名稱及區(qū)分，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”這一癥狀的描述與西醫(yī)學(xué)中KOA早期的關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀相吻合；而《素問·痹論》云：“痹在于骨則重。”在《素問·長刺節(jié)論》亦有描述，“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，上述關(guān)于骨痹的描述與KOA后期癥狀具有一致性。KOA并非單純的骨病，實(shí)則是筋骨同病，其發(fā)病過程歸納為“筋痹”與“骨痹”兩個(gè)階段[8]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮與關(guān)節(jié)軟骨的退變等要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于其臨床癥狀的出現(xiàn)，并且大多數(shù)在膝關(guān)節(jié)還未產(chǎn)生病變之前，軟組織就發(fā)生了病變，出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀[9]，肌肉、肌腱、軟骨等軟組織亦歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋”范疇，其異常皆能歸屬于“筋痹”范疇，而后期的膝關(guān)節(jié)變形、失用狀態(tài)又歸屬于“骨痹”范疇，兩者之間無明顯的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，呈現(xiàn)“你中有我，我中有你”的狀態(tài)[10]，趙明宇將筋滯骨錯(cuò)理論應(yīng)用于KOA的病機(jī)中，并創(chuàng)造性地將其歸屬于“筋滯”與“骨錯(cuò)”的病理狀態(tài)。

1.1 筋 滯 膝關(guān)節(jié)周圍的筋包含股四頭肌、關(guān)節(jié)軟骨及周圍血管神經(jīng)等骨以外的軟組織。生理情況下筋“柔”并在其位，具有束骨利關(guān)節(jié)的功能。其中筋“柔”是對其生理性質(zhì)的描述即柔順、通順；而束骨則指維持骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用，利關(guān)節(jié)則是膝關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)的基礎(chǔ)[8]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典“筋脈肉皮骨”的傳變規(guī)律[11]，當(dāng)受到風(fēng)寒濕等外邪侵襲或肝腎虧虛不能濡養(yǎng)時(shí)往往筋先受邪，從而致使筋的生理功能狀態(tài)或空間位置結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即筋不柔順、不通順或功能失用的病理狀態(tài)，出現(xiàn)筋結(jié)、筋失束骨利關(guān)節(jié)功能的臨床癥狀（即筋滯）。較中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的“筋出槽”而言[12]，筋滯骨錯(cuò)理論更加強(qiáng)調(diào)筋異常的重要性，強(qiáng)調(diào)筋的異常是痹證發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾，并結(jié)合現(xiàn)代疾病譜的變化認(rèn)為，大多數(shù)頸肩腰腿疾病均由筋的異常導(dǎo)致。

1.2 骨 錯(cuò) 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形……，或因跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣滯血瘀，為腫為痛。”其中討論了“骨縫開錯(cuò)”，筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍的骨包含脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、髕骨等骨性結(jié)構(gòu)，生理?xiàng)l件下骨在肌腱、韌帶等筋系統(tǒng)的維持下保證其正常的空間位置結(jié)構(gòu)，而骨又能為筋提供支撐功能，當(dāng)筋因外邪或內(nèi)因出現(xiàn)異常時(shí)，則會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的骨出現(xiàn)異常，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙不對等、下肢力線偏斜移位等。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為骨與骨之間通過肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊等軟組織的維系保持正?？臻g位置及生理功能，若遭遇外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、脫位，表現(xiàn)為正常生理功能即結(jié)構(gòu)的異常，稱為骨錯(cuò)。骨錯(cuò)常因筋的異常（筋滯）所致，反過來骨錯(cuò)又會加重筋滯的程度，需要注意的是，兩者并非存在截然界限，亦并無明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩者在病理上密切相連不可分割[13]。

2 筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的痹證（KOA）治療

筋滯骨錯(cuò)理論創(chuàng)造性地歸納了痹證的病理階段并形成了其特色的治療原則，又在借鑒中醫(yī)學(xué)筋骨并重等經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上將其概括為“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”。該原則包含了諸多含義：①其中“先”強(qiáng)調(diào)痹證在起病時(shí)間上以筋先受邪，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋屬于陽，而骨屬于陰，當(dāng)風(fēng)寒濕等外邪侵襲時(shí)則首先侵犯陽，即首先出現(xiàn)筋的異常即筋滯，在預(yù)防與治療的過程中要首先考慮筋滯[14]；②強(qiáng)調(diào)筋在痹證發(fā)生發(fā)展中的重要地位，“先”在古文中有重要、重視的含義，在此處則是強(qiáng)調(diào)筋異常的重要地位；③強(qiáng)調(diào)治療過程中首先要對筋的異常進(jìn)行處理，即通過理筋滯恢復(fù)筋的異常，從而為糾正骨錯(cuò)奠定基礎(chǔ)并為治骨提供條件。

2.1 階梯治療方案 筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為痹證首先出現(xiàn)筋滯，故而治療時(shí)首先著眼于筋滯的治療。筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)筋病的治療是有相應(yīng)分期的，故而其治療存在一定的階段性[13]。如痹證早期僅存在較輕的筋滯，此時(shí)進(jìn)行常規(guī)減少負(fù)重、多臥床休息等即能夠達(dá)到理筋滯的目的。當(dāng)筋滯進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)早期骨錯(cuò)癥狀時(shí)，需要進(jìn)行系統(tǒng)的理筋滯治療，包含有柔筋、理筋作用的治療方案均屬于理筋滯，具體包括理筋手法、中藥熏洗、溫針灸、中藥塌漬等。通過系統(tǒng)的理筋滯治療即可恢復(fù)筋的柔順及功能狀態(tài)，而骨錯(cuò)則自正。在痹證的最后階段及骨錯(cuò)階段則需要理筋滯與糾骨錯(cuò)治療，要求首先進(jìn)行筋滯的處理，待局部的筋柔順后方可糾正骨錯(cuò)。

2.2 膝關(guān)節(jié)局部筋滯與骨錯(cuò)的處理 筋滯骨錯(cuò)理論在長期的發(fā)展中形成了獨(dú)具特色的整體與局部觀，認(rèn)為要抓住膝關(guān)節(jié)局部病變這一主要矛盾?；谄浣顪清e(cuò)，以筋為先的治療原則，著重闡述對于筋滯與骨錯(cuò)均存在的KOA治療方案。首先行理筋手法，松解股二頭肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌，行掌根揉法、拿捏法，點(diǎn)按承扶穴、委中穴、承山穴、膝五穴（血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉），視患者具體情況酌情配合中藥熏洗、中藥塌漬等中醫(yī)特色療法。待患者膝關(guān)節(jié)局部肌肉松軟具備糾骨錯(cuò)治療的條件后（根據(jù)科室的經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持治療12 d后患者往往均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍筋的柔順性，并且能夠進(jìn)行骨錯(cuò)糾正的治療）行屈膝提拉法，具體操作為：患者仰臥位，術(shù)者將自己與患膝同側(cè)的前臂墊于腘窩，在牽拉下極度屈膝，然后提拉髕骨，術(shù)者五指成抓狀，由輕到重，再由重到輕，以患者稍有痛感、能耐受為準(zhǔn)[15-16]。

2.3 腰骨盆下肢整體觀的筋滯與骨錯(cuò)的處理 筋滯骨錯(cuò)理論在發(fā)展的同時(shí)不僅僅繼承了中醫(yī)學(xué)的精華，更是吸收了現(xiàn)代解剖學(xué)、現(xiàn)代生物力學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)等經(jīng)典理論，并與筋滯骨錯(cuò)理論本身進(jìn)行了糅合，亦是刪繁就簡的過程。趙明宇認(rèn)為因腰椎、骨盆、下肢三者之間關(guān)系密切，并結(jié)合中醫(yī)整體觀念，提出了腰骨盆下肢整體觀[17]。根據(jù)現(xiàn)代生物力學(xué)觀點(diǎn)，骨盆處于軀干與下肢聯(lián)系的中心環(huán)節(jié)，承載著軀干的重量，并傳遞到下肢等功能，故而有了下肢力線這一概念，正常負(fù)重情況下，下肢力線通過股骨頭圓心經(jīng)股骨力學(xué)軸線傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)的股脛關(guān)節(jié)中線，再經(jīng)脛骨傳導(dǎo)到踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，因力學(xué)分布原因膝關(guān)節(jié)維持生理性的膝內(nèi)翻狀態(tài)[18]，若膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)異常（包括筋與骨的異常），通過患膝的力學(xué)必然發(fā)生內(nèi)（或外）移，繼而導(dǎo)致骨盆、下肢的力線發(fā)生改變；而反過來腰椎、骨盆的異常亦會導(dǎo)致下肢力線的異常，從而對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響；就現(xiàn)代解剖學(xué)而言，股四頭肌的神經(jīng)支配主要來自上腰椎發(fā)出的L2、L3、L4神經(jīng)，當(dāng)腰椎發(fā)生退行性變時(shí)會對股神經(jīng)形成不同程度的壓迫，從而導(dǎo)致股四頭肌力量減弱繼而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)病變[19-20]。結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)及解剖學(xué)，KOA的治療不僅僅需要對膝關(guān)節(jié)的筋與骨進(jìn)行處理，還要對其腰骨盆下肢進(jìn)行干預(yù)，以便從整體上診治。具體操作步驟為：在膝關(guān)節(jié)局部筋滯處理的同時(shí)，還要進(jìn)行?法施術(shù)于豎脊肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛束等，同時(shí)對腰椎、骨盆等筋滯進(jìn)行處理，待上述部位的筋柔順以后，在糾正膝關(guān)節(jié)骨錯(cuò)的同時(shí)，進(jìn)行腰椎側(cè)臥位斜扳法、骨盆俯臥位頓拉法等糾骨錯(cuò)治療。

3 小 結(jié)

綜上，筋滯骨錯(cuò)理論對KOA有著獨(dú)特的認(rèn)識，其筋滯與骨錯(cuò)病理階段總結(jié)以及“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”治療原則具有一定的新穎性與先進(jìn)性，但目前筋滯與骨錯(cuò)的基礎(chǔ)研究較少，未能從現(xiàn)代生理病理角度進(jìn)行研究與闡述，未來的發(fā)展中必然在循證醫(yī)學(xué)方面更具有信度，且能夠切實(shí)應(yīng)用于臨床并指導(dǎo)診療活動(dòng)，隨著筋滯骨錯(cuò)理論的發(fā)展，也必將豐富KOA的診療指導(dǎo)思路與方法。

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收稿日期：2018-07-24；修回日期：2018-10-11