中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀臨床觀察

楊洸 盛錄 李亞楠 蘇友新

【摘 要】目的：觀察中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的臨床療效。方法：將60例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法（即中藥熏蒸+電針+功能鍛煉），對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)療法（熱療+低頻電療+麥肯基背伸訓(xùn)練）。2組均每周治療5 d，共治療2周。觀察2組臨床療效，分別于治療前、治療結(jié)束后及治療結(jié)束后4周復(fù)診隨訪，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）對(duì)2組患者的疼痛、活動(dòng)能力進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果：治療組優(yōu)9例，良16例，可5例，差0例，優(yōu)良率為83.33%；對(duì)照組優(yōu)2例，良15例，可13例，差0例，優(yōu)良率為56.67%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療結(jié)束后及治療結(jié)束后4周，2組VAS評(píng)分均降低、JOA評(píng)分均提高（P < 0.05）；治療結(jié)束后，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療組JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）。治療結(jié)束后4周，治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的恢復(fù)作用明顯，能顯著改善患者的臨床癥狀，可在臨床康復(fù)中推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥；中藥熏蒸；電針；功能鍛煉；臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of TCM triple rehabilitation therapy on residual nerve symptoms after operation for lumbar disc herniation.Methods：Sixty patients with lumbar disc herniation were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.The treatment group was treated with TCM triple rehabilitation therapy（a combination of herbal fumigation，electro-acupuncture and functional exercise），while the control group was treated with conventional rehabilitation therapy（a combination of hyperthermia，low frequency electrotherapy and McKenzie back stretch training）.Both groups were treated 5 days per week for 2 weeks.The clinical efficacy of the two groups was observed.The two groups were followed up respectively before treatment，after treatment and after a subsequent visit 4 weeks later.Visual analogue scale（VAS） and JOA score were used to evaluate the pain and activity ability of the two groups.Results：In the treatment group，9 cases were excellent，16 cases were good，5 cases were normally effective，no cases were ineffective，and the excellent and good rate was 83.33%；while in the control group，2 cases were excellent，15 cases were good，13 cases were effective，no cases were ineffective，and the excellent and good rate was 56.67%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment and 4 weeks after treatment，the VAS decreased and JOA score increased in both groups（P < 0.05）.After treatment，there was no significant difference in VAS between the two groups（P > 0.05），and the JOA score of the treatment group were higher that of the control group（P < 0.05）.Four weeks after treatment，the VAS of the treatment group was significantly lower than that of the control group，and the JOA score was significantly higher than that of the control group（P < 0.05）.Conclusion：TCM triple rehabilitation therapy has an obvious effect on the recovery of residual nerve symptoms after operation for lumbar disc herniation，can significantly improve clinical symptoms of patients，and can be popularized and applied in clinical rehabilitation.

【Keywords】 lumbar disc herniation；Chinese medicine fumigation；electroacupuncture；functional exercise；clinical efficacy

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀是指LDH患者行手術(shù)治療后，其術(shù)前腰腿痛癥狀未見(jiàn)完全緩解，仍殘存部分癥狀和體征，主要表現(xiàn)為臀部、大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛、下肢麻木、腫脹、腓腸肌無(wú)力、跛行等[1]。有些患者LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀甚至較術(shù)前加重，在一定程度上影響手術(shù)治療效果[2-5]。

據(jù)調(diào)查，LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀發(fā)病率為5%～40%，平均15%[6]，嚴(yán)重影響LDH手術(shù)的整體療效，因此，臨床對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的治療越來(lái)越受到重視。目前，治療本病的手段包括藥物治療和非藥物治療，單一療法療效欠佳，臨床上多采用綜合療法治療。本研究采用中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀患者進(jìn)行干預(yù)，探討該療法對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年5月就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院的因LDH行開(kāi)窗髓核摘除術(shù)等治療后仍殘留神經(jīng)癥狀的患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男14例，女16例；年齡40～70歲，平均（58.87±1.33）歲；病程1～9年，平均（4.13±0.45）年。對(duì)照組男12例，女18例；年齡40～70歲，平均（60.13±1.34）歲；病程1～8年，平均（3.53±0.38）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1996年《腰椎后路手術(shù)與腰背肌衰弱綜合征》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腰骶部疼痛，或伴有臀部及下肢痛、麻木癥狀，以及病情較術(shù)前加重；④近2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；⑤能夠理解本項(xiàng)研究，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①LDH手術(shù)失敗者（突出髓核摘除不完全、椎間盤(pán)炎等）；②術(shù)前LDH合并椎體滑脫者；③中央型或馬尾神經(jīng)損傷型LDH者；④伴有腰椎骨折、結(jié)核、腫瘤等其他腰部疾病者；⑤伴有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重臟器疾病者；⑥正在服用相關(guān)治療藥物或參與其他臨床研究者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①誤診、誤納入患者；②中途退出者；③依從性差者；④資料記錄不全或錯(cuò)誤，影響療效評(píng)價(jià)者；⑤需再次手術(shù)者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法，即電針+中藥熏蒸+功能鍛煉。（1）電針療法：取穴以督脈與膀胱經(jīng)為主，主要穴位為腰陽(yáng)關(guān)、腰眼穴、夾脊穴、大腸俞、腎俞、阿是穴，如坐骨區(qū)疼痛則增加環(huán)跳穴、秩邊穴、承扶穴，下肢疼痛、麻木增加足三里、陽(yáng)陵泉、解溪、懸鐘及阿是穴。進(jìn)針至所需深度后均行平補(bǔ)平瀉法，得氣后接電針治療儀。脈沖疏密波，頻率4 Hz/20 Hz，強(qiáng)度1～2 mA，以能引起局部有麻脹感或肌肉明顯收縮而患者能忍受為度，無(wú)痛感為宜。每次30 min，每日1次，每周5 d，共治療2周。（2）中藥熏蒸：采用院內(nèi)制劑軟傷外洗1號(hào)方，主要作用活血化瘀、通絡(luò)止痛。藥物組成：海桐皮、紅花、花椒、威靈仙、艾葉等。每日1劑，水煎取藥液2500 mL備用，每日2次，每周5 d，共治療2周。（3）功能鍛煉：①仰臥架橋?；颊哐雠P位，屈曲膝關(guān)節(jié)，雙腳掌平貼于床面的同時(shí)雙肘關(guān)節(jié)屈曲，雙手叉腰，挺起腰部、臀部，以頭、雙肘尖、雙腳掌五點(diǎn)為支撐，并維持該姿勢(shì)10 s。重復(fù)5次為1組。②仰臥舉腿?；颊哐雠P，將一側(cè)下肢緩慢上舉至極限或患者感腰部或患側(cè)肢體不適或輕微疼痛，維持5～10 s后緩慢放下；左右下肢交替進(jìn)行，重復(fù)15次為1組。③蹬空增力。患者仰臥位，緩慢屈髖屈膝各90°后踝關(guān)節(jié)極度背伸，維持5～10 s；向斜上方進(jìn)行蹬踏，并使足盡量跖屈；左右下肢交替進(jìn)行，重復(fù)5次為1組。④飛燕點(diǎn)水?；颊吒┡P位，頸部后伸，并憑借腰部力量抬起胸部，同時(shí)雙上肢向后背伸，兩膝伸直，抬起雙下肢，以腹部為支撐點(diǎn)，身體上下兩頭翹起，形似飛燕點(diǎn)水，持續(xù)10 s。重復(fù)5次為1組。⑤四面擺蓮?；颊咦匀徽玖ⅲ粗赶蚝箅p手叉腰，右小腿向后提起，足部盡量跖屈；還原后再向后踢，以腳后跟盡量與臀部接觸；右下肢抬起屈膝，右腳向里橫踢5次，再向外橫踢5次，狀如踢毽子；左右下肢重復(fù)上述動(dòng)作5次為1組。以上功能鍛煉，每日2組，每周5 d，共2周。

2.1.2 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)療法，即熱療+低頻電療+麥肯基背伸訓(xùn)練，參考《“腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]。①熱療：采用特定電磁波（TDP）治療器CQ-BS8型，照射時(shí)燈與患病部位保持適當(dāng)距離，使局部皮膚溫度保持在40 ℃左右，以照射部位舒適且有溫?zé)岣袨橐?，防止?fàn)C傷。每次30 min，每日2次，每周5 d。

②低頻電療：采用低周波治療儀?；颊呷∈孢m體位，暴露治療部位，將電極貼于治療部位上，電流大小以患者耐受為宜。每次30 min，每日1次，每周5 d。③麥肯基背伸訓(xùn)練?；颊吒┡P位，雙上肢置于軀干兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持5 min；俯臥位，雙肘和前臂支撐上身，雙髖及下肢觸地，保持5 min；俯臥位，雙掌近肩關(guān)節(jié)，緩慢抬起肩關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)及下肢觸地，使腰及腹部下陷，然后緩慢放平肩關(guān)節(jié)，重復(fù)10次；胸部墊枕，幾分鐘后，加入第2枕，如無(wú)疼痛加重，數(shù)分鐘后，加入第3枕，保持10 min，依次取出每個(gè)墊枕；站立，雙手置于腰兩側(cè)，身體后傾，保持20 s。每日1次，每周5 d。共治療2周。

2.2 觀察指標(biāo) ①疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。畫(huà)一長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別表示無(wú)痛和極痛。受試者畫(huà)出與自身疼痛強(qiáng)度相符合的標(biāo)記點(diǎn)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。②日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）檢測(cè)活動(dòng)能力：包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）和日?；顒?dòng)受限度（14分）3部分，總分最高29分，最低0分；分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照J(rèn)OA評(píng)分對(duì)手術(shù)前后患者的癥狀、體征、日常生活能力和膀胱功能等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。好轉(zhuǎn)程度=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%。好轉(zhuǎn)程度≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；﹤25%為差[9]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布、方差齊性采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組優(yōu)良率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的56.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者治療前后VAS、JOA評(píng)分比較 治療結(jié)束后及治療結(jié)束后4周，2組VAS評(píng)分均降低（P < 0.05）；治療結(jié)束后，2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）；治療結(jié)束后4周，治療組明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療結(jié)束后及治療結(jié)束后4周，2組患者JOA評(píng)分均提高（P < 0.05），且治療組明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

4 討 論

LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀主要臨床表現(xiàn)為臀部、大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛、下肢麻木、腫脹、腓腸肌無(wú)力、跛行等[10]，嚴(yán)重影響整體療效和患者生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，本病的發(fā)生主要與手術(shù)局部機(jī)械壓迫、無(wú)菌性炎癥致痛、瘢痕形成等有關(guān)，臨床上治療方法多樣，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。LDH病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作、生活、學(xué)習(xí)，改善患者癥狀，使其重新融入社會(huì)正常生活工作是治療最基本的目標(biāo) [11]。LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的主要治療原則是解除壓迫，消除炎癥、水腫，減少神經(jīng)損害，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，從而緩解疼痛、麻木等癥狀[12-13]。筆者在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，一部分LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀患者存在神經(jīng)對(duì)壓迫刺激敏感增強(qiáng)的現(xiàn)象，尤其是患椎旁側(cè)、梨狀肌、腓骨小頭、跖管等區(qū)域壓痛較明顯。對(duì)此，制定出一套行之有效的康復(fù)治療方法顯得尤為重要[14]。

本研究結(jié)果表明，中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀有一定的臨床療效。在改善患者的主觀疼痛方面，2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）；JOA評(píng)分治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法不僅能減輕患者的疼痛癥狀，在臨床體征、日常生活活動(dòng)能力方面也具有明顯改善作用。同時(shí)，治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，治療組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的療效更持久。但是，由于本研究采用的樣本量有限及僅治療結(jié)束后4周后進(jìn)行了隨訪，需更大樣本量及多個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證。

研究結(jié)果顯示，中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法總體療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法，根據(jù)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀及其病因，電針、中藥熏洗、功能鍛煉治療LDH術(shù)后殘留疼痛及神經(jīng)卡壓、水腫、炎癥比對(duì)照組的治療方法更具有針對(duì)性，三者結(jié)合達(dá)到了更理想的臨床效果。其中中藥熏蒸療法采用河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院的院內(nèi)制劑軟傷外洗1號(hào)，中藥熏蒸通過(guò)藥物和溫?zé)岬碾p重功效，能夠促進(jìn)局部血液和淋巴液循環(huán)，消除組織及神經(jīng)炎癥，加速化學(xué)致痛物吸收，改善神經(jīng)根組織營(yíng)養(yǎng)，從而有效緩解術(shù)后伴多處局部神經(jīng)卡壓引起的腰腿痛[15-16]。針刺療法取穴主要以督脈與膀胱經(jīng)為主，根據(jù)臨床癥狀隨癥加減。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用是致痛和鎮(zhèn)痛對(duì)立統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)整合過(guò)程，由神經(jīng)、體液、酶等多因素共同參與[17]，如可通過(guò)引起人體內(nèi)腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽的含量升高從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[18-19]。重視患者的主動(dòng)功能鍛煉，這與現(xiàn)代康復(fù)倡導(dǎo)患者積極參與治療的理念不謀而合，通過(guò)關(guān)節(jié)和全身的運(yùn)動(dòng)推動(dòng)氣血流通，加速祛瘀生新，逐步改善組織的濡養(yǎng)失司狀況[20]。通過(guò)術(shù)后規(guī)范指導(dǎo)腰背肌功能訓(xùn)練，有助于加快血液流動(dòng)，增加局部供氧量，可以減輕局部組織水腫情況，同時(shí)改善腰部肌肉耐力和強(qiáng)度，鞏固腰椎功能的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，對(duì)LDH術(shù)后功能的恢復(fù)具有重要意義[21]。

本研究采用的功能鍛煉由仰臥架橋、仰臥舉腿、蹬空增力、飛燕點(diǎn)水、四面擺蓮等組成。鍛煉過(guò)程中包含了多種伸筋拔骨的伸展性動(dòng)作，有利于提高人體的柔韌性，疏泄肝氣，達(dá)到引體令柔的目的。從西醫(yī)學(xué)來(lái)看，通過(guò)練習(xí)可以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)脊柱，充分牽拉腰部、下肢筋膜、肌腱等，溫和牽拉粘連的軟組織，使之充分放松[22]。而腰背肌、梨狀肌等肌肉的收縮，可增高組織間壓力，推動(dòng)靜脈回流；肌肉舒張使組織間壓力降低，顯著增加周?chē)M織血供，從而促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部供氧和組織代謝，達(dá)到活血化瘀、減輕疼痛的作用。另外，還能夠增強(qiáng)腰背部及下肢力量，提高脊柱的穩(wěn)定性和靈活性，鞏固療效，防止疾病二次復(fù)發(fā)。然而，針對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的早期預(yù)防、早期治療、早期康復(fù)還需要進(jìn)一步臨床深化研究。

總之，中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀取得了良好療效，三種治療方法各有側(cè)重，三者聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能打斷本病的神經(jīng)卡壓病理惡性循環(huán)。但其具體作用機(jī)制需更大樣本量、多中心的臨床研究，從疼痛、肌力、活動(dòng)能力、神經(jīng)電生理、炎癥因子等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

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收稿日期：2018-04-23；修回日期：2018-07-14