非小細(xì)胞肺癌非EGFR驅(qū)動基因與靶向治療研究進(jìn)展

馬洪波，周 琪綜述，張獻(xiàn)全△審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科，重慶40000；.重慶市涪陵中心醫(yī)院腫瘤科408000）

在世界范圍內(nèi)，肺癌是最常見的癌癥，每年新增病例180萬例，占總數(shù)的12.9％，肺癌也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要原因，每年死亡病例160萬例，占總數(shù)的19.4％[1]。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占肺癌的 80％，NSCLC患者的長期生存率仍然偏低，5年生存率僅為16％，其原因主要是由于確診時分期較晚及局部治療諸如手術(shù)及放化療療效欠佳，極易復(fù)發(fā)。目前，已有較多的臨床試驗(yàn)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)讓醫(yī)務(wù)人員對NSCLC的分子特性有了更多的認(rèn)識。在相對較短的時期內(nèi)，分子檢測和個體化治療成為了臨床上處理晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)策略。本文就近年來非小細(xì)胞肺癌非表皮生長因子受體（EGFR）突變基因突變及酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合和ALK抑制劑

ALK是由1 620個氨基酸組成的跨膜蛋白，屬于胰島素受體家族，該蛋白由膜外部分、跨膜區(qū)域及膜內(nèi)催化區(qū)域組成，下游信號通路為Ras?ERK、JAK3?信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）及磷脂酰肌醇3?激酶∕蛋白激酶 B（PI3K∕Akt）等。這些通路與細(xì)胞增殖、存活、分化、遷移等密切相關(guān)。棘皮動物微管相關(guān)蛋白4（EML4）是由N末端堿基區(qū)、疏水的EML區(qū)及WD重復(fù)區(qū)3部分組成。EML4和ALK 2個基因都位于人類2號染色體同一個短臂相反的方向上。這2個基因座的小反轉(zhuǎn)導(dǎo)致EML4的氨基末端部分與ALK的細(xì)胞內(nèi)區(qū)域融合。因此，EML4?ALK組成二聚體，導(dǎo)致ALK的酪氨酸激酶功能激活，賦予顯著的致癌活性。EML4?ALK以肺腺癌居多，與發(fā)病年輕化、輕度吸煙或非吸煙者和免疫組織化學(xué)檢測甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子?1（TTF?1）陽性等特征有關(guān)。EML4?ALK突變不與EGFR、KRAS等突變共存。

克唑替尼作為ALK和MET基因的TKIs，是一種小分子治療ALK突變的靶向藥物?？诉蛱婺嵬ㄟ^抑制ALK激酶與ATP的結(jié)合及結(jié)合后的自身磷酸化而抑制激酶的激活，進(jìn)而降低激酶活性，起到抗腫瘤活性。PROFILE 1014研究證實(shí)，一線克唑替尼治療明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療，中位無進(jìn)展生存期（PFS）分別為10.9個月和7.0個月，客觀緩解率（ORR）顯著提高，分別為74％、45％[2]。

Alectinib是ALK的高選擇性抑制劑，在ALK陽性NSCLC的治療中顯示出系統(tǒng)性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的功效。在一項(xiàng)隨機(jī)開放的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，與克唑替尼相比，Alectinib在ALK陽性NSCLC的初始治療中無進(jìn)展生存率顯著高于克唑替尼，具有優(yōu)異的療效和較低的毒性。2018版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已優(yōu)先推薦Alectinib作為ALK重排的NSCLC患者的一線治療方案[3]。

Ceritinib是下一代選擇性口服ALK抑制劑，酶解效力比克唑替尼高20倍。在ALK陽性細(xì)胞系的模型中，Ceritinib能夠有效抑制攜帶克唑替尼耐藥的ALK突變L1196M、G1269A、I1171T和S1206Y，但是在抑制含有G1202R和F1174C突變ALK方面是無效的[4]。ASCEND4研究證實(shí)在ALK陽性一線Ceritinib與標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療中，中位PFS分別為16.6、8.1個月[5]。

2 靶向克唑替尼的耐藥性

對于克唑替尼治療后出現(xiàn)局部疾病進(jìn)展（PD）或緩慢PD后，如果一般情況良好，且無顯著臨床癥狀惡化，可繼續(xù)口服克唑替尼，并針對局部病灶進(jìn)行治療?；仡櫺匝芯糠治霰容^了克唑替尼治療PD后是否接受克唑替尼繼續(xù)治療的臨床獲益，120例ALK陽性并且克唑替尼治療PD后的患者繼續(xù)接受了克唑替尼治療，發(fā)現(xiàn)其PD后生存期（OS）更長達(dá)16.4個月；自初始克唑替尼治療算起中位OS也明顯延長，達(dá)29.6個月[6]。

其他ALK抑制劑包括Alectinib、Ceritinib和Briga?tinib，已被藥品和食品質(zhì)量監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于晚期ALK陽性NSCLC克唑替尼耐藥后的二線治療。Alectinib治療克唑替尼失敗的ALK陽性晚期NSCLC的全球Ⅱ期研究（NP28673）共納入138例，獨(dú)立評審委員會（IRC）評估ORR為50％，中位PFS為8.9個月，在可評估的CNS病變患者，ORR為57％，中位緩解持續(xù)時間（DOR）為 11.2個月[7]。另一項(xiàng)Ⅱ期研究（NP28761）表明，Alectinib在克唑替尼治療失敗患者中由IRC評估的整體ORR和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病變ORR分別為52％、75％，中位PFS為8.1個月。Ceritinib治療克唑替尼耐藥后的ALK陽性NSCLC的ASCEND?2研究表明，ORR為38.6％，IRC評估的中位PFS為7.2個月[8]。

ASCEND?5研究比較了Ceritinib與單藥化療在晚期ALK重排，既往接受過克唑替尼和鉑類雙聯(lián)化療的肺癌患者中的療效和安全性。Ceritinib與化療相比，中位PFS分別為5.4、1.6個月。在克唑替尼治療失敗后，與化療相比，患者更能從Ceritinib中獲得顯著的臨床益處[9]。

Brigatinib是另一種二代ALK抑制劑。在一項(xiàng)隨機(jī)開放Ⅱ期臨床試驗(yàn)評估了brigatinib的2種方案（A組90 mg每天1次、B組180 mg每天1次）在克唑替尼難治性ALK陽性的NSCLC中的療效。A、B組的中位PFS分別為9.2、12.9個月。Brigatinib能使肺癌腦轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生較好的全身和顱內(nèi)反應(yīng)，具有很好PFS和可接受的安全性[10]。

3 MET基因擴(kuò)增

MET基因位于染色體7q21?q31上，編碼細(xì)胞表面受體酪氨酸激酶。cMET的天然配體是肝細(xì)胞生長因子（HGF），也被稱為分散因子。與HGF結(jié)合后，MET受體發(fā)生二聚化和磷酸化，進(jìn)而促進(jìn)下游效應(yīng)蛋白的募集，導(dǎo)致包括絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、PI3K∕Akt、STAT和核因子κB通路在內(nèi)的多種信號級聯(lián)激活[11]，從而避開EGFR?TKIs的靶點(diǎn)EGFR通路，導(dǎo)致NSCLC對TKIs耐藥。約有20％NSCLC患者通過該機(jī)制而獲得耐藥，這種耐藥機(jī)制與T790M突變無關(guān)。MET外顯子14突變似乎發(fā)生在老年人中，中位年齡72.5歲。

克唑替尼是一種針對ALK、MET、ROS1基因突變的口服小分子酪氨酸激酶抑制劑。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，在晚期cMET擴(kuò)增的NSCLC中，克唑替尼具有抗腫瘤活性，且沒有治療相關(guān)的嚴(yán)重AEs發(fā)生，安全性較高[12]。2018版NCCN指南推薦對于高水平的MET擴(kuò)增或MET14外顯子突變的NSCLC患者靶向治療可選克唑替尼。

4 ROS1及其抑制劑

ROS1是胰島素受體家族的酪氨酸激酶受體。ROS1基因位于6q22染色體，編碼具有酪氨酸激酶活性的膜蛋白，其結(jié)構(gòu)由含N端糖基化位點(diǎn)的胞外區(qū)、跨膜區(qū)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)域組成。與ALK融合基因檢出人群類似，ROS1常于年輕、不抽煙或輕度抽煙的患者中檢出[13]。ROS1與ALK的激酶區(qū)域有同源性，但ALK和ROS1重排很少發(fā)生在同一腫瘤中。研究證實(shí)幾種ALK抑制劑也可以抑制ROS1激酶的激活。

克唑替尼是ALK、ROS1和MET的小分子酪氨酸激酶抑制劑，在Ⅰ期ROS1重排的NSCLC患者中，口服克唑替尼治療中位PFS為19.2個月，ORR為72％。在NSCLC患者中，克唑替尼的安全性與ALK重排的安全性相似[14]。

Ceritinib是另一種對ROS1敏感的小分子酪氨酸激酶抑制劑。在一項(xiàng)Ceritinib針對ROS1重排的開放Ⅱ期多中心的臨床試驗(yàn)，共納入32例患者，其中28例經(jīng)獨(dú)立影像學(xué)評估，ORR為62％，疾病控制率為81％，中位PFS為9.3個月，中位OS為24個月，提示Ceritinib治療ROS1陽性晚期NSCLC患者具有顯著的抗腫瘤活性[15]。

5 RET基因重排及其抑制劑

RET基因位于染色體10q11，包含21個外顯子，編碼蛋白酪氨酸激酶家族受體，分為胞外的配體結(jié)合區(qū)，富含半胱氨酸的疏水性跨膜區(qū)域及胞內(nèi)的酪氨酸激酶區(qū)域。RET重排作為肺癌新的驅(qū)動基因，具有與ALK和ROS1重排相似的特征融合[16]。

Cabozantinib是一種對多種小分子抑制劑RET、MET、KIT、AXL、FLT3、VEGFRs等具有有效活性的小分子激酶抑制劑。在一項(xiàng)Cabozantinib針對RET基因重排的進(jìn)展期NSCLC患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，共納入了26例患者，其中25例患者可評估，7例患者得到確定的部分緩解（PR），中位PFS為5.5個月，中位總生存期為9.9個月[17]。2018版NCCN指南推薦對于RET基因重排的NSCLC患者靶向治療一線選用Cabozantinib。

Vandetanib是一種可選擇性抑制RET基因，VEGFR和EGFR信號傳導(dǎo)的口服抗癌藥物。Vandetanib已被證明可抑制表達(dá)RET?KIF5B的細(xì)胞和含有內(nèi)源性RET?CCDC6的人肺腺癌細(xì)胞系的增殖。在Vandetanib針對RET重排并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的NSCLC患者的一項(xiàng)多中心、開放性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，共納入18例患者，在17例可評估的患者中，PFS為4.5個月，中位隨訪14個月的OS為11.6個月[18]。另一項(xiàng)Vandetanib針對RET重排的晚期NSCLC的開放性的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)（LURET），19例患者入選，其中17例符合條件的患者中位PFS為4.7個月[19]。2項(xiàng)試驗(yàn)均證實(shí)Vandetanib對晚期RET基因重排的NSCLC患者具有抗腫瘤活性和安全性。2018版NCCN指南推薦對于RET基因重排的NSCLC患者靶向治療一線還可以選用Vandetanib。

6 BRAF V600E突變及其抑制劑

BRAF基因位于染色體7q34，編碼絲氨酸∕蘇氨酸蛋白激酶，是RAF家族成員。BRAF蛋白與KRAS蛋白同為RAS?RAF?MEK?ERK信號通路中上游調(diào)節(jié)因子，使MEK蛋白磷酸化，隨后的ERK蛋白磷酸化，激活參與細(xì)胞增殖和生存的相關(guān)基因。突變的BRAF蛋白增強(qiáng)了激酶的活性，可在體外轉(zhuǎn)化。大部分激活癌癥中的BRAF突變發(fā)生在激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)氨基酸V600處，最常見的是V600E。大多數(shù)BRAF突變的患者既往有吸煙史，病理類型是腺癌。BRAF突變與EGFR、KRAS等突變相互獨(dú)立和排斥，并不同時出現(xiàn)[20]。

Dabrafenib是一種選擇性BRAF V600E突變有效的三磷酸腺苷BRAF激酶抑制劑。在一項(xiàng)Dabrafenib針對既往治療或未經(jīng)治療的BRAF V600E突變的晚期多中心非隨機(jī)Ⅱ期開放試驗(yàn)中，基于IRC評估，中位PFS為5.5個月，初步的中位OS為12.7個月[21]。

Trametinib是主要通過對MEK蛋白的作用，影響MAPK通路，抑制細(xì)胞增殖；在體內(nèi)、體外均可抑制BRAF V600突變陽性的腫瘤細(xì)胞生長[22]。在一項(xiàng)攜帶BRAF V600E晚期NSCLC患者Ⅱ期多中心、非隨機(jī)開放的臨床研究中，36例患者入組并接受一線Dabrafenib加Trametinib治療，研究者中位隨訪時間為15.9個月，2例患者得到完全緩解，21例患者得到PR[23]。Dab?rafenib聯(lián)合Trametinib代表了一種新的療法，在以前未經(jīng)治療的BRAF V600E突變的NSCLC患者中具有抗腫瘤活性及可控的安全性。

7 HER2

HER2（ERBB2）與生長因子的結(jié)合使HER2與另一個ERBB家族成員發(fā)生異源二聚化，從而啟動PI3K?AKT?mTOR 和 RAS?RAF?MEK?ERK 通路，促進(jìn)細(xì)胞生存和增殖。臨床上，HER2突變主要發(fā)生在東亞女性及不吸煙的腺癌患者中，與EGFR、KRAS突變不共存[24]。

抗HER2的藥物單克隆抗體曲妥珠單抗（郝塞?。25]及酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼（Lapatinib）[26]在NSCLC患者中評估均未改善臨床預(yù)后。

Ado?trastuzumab emtansine是連接曲妥珠單抗和抗微管劑emtansine的HER2靶向抗體藥物綴合物。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中共納入了18例患者，ORR為33％，還不包括待確認(rèn)的3例PR患者。中位DOR未達(dá)到（3～7+個月），中位 PFS 為 4 個月。Ado?trastuzumab emtansine在HER2突變型肺癌患者中具有活性且耐受性良好[27]。

8 RAS

RAS是NSCLC中最常見的突變原癌基因，發(fā)生率為20％～25％。RAS蛋白為膜結(jié)合型的GDP∕GTP結(jié)合蛋白，當(dāng)該基因12、13或61密碼子發(fā)生點(diǎn)突變時，RAS蛋白就獲得了致癌潛能。當(dāng)基因突變時，RAS蛋白通過GTP酶活性的失調(diào)引起RAS信號通路的結(jié)構(gòu)性活化。激活的RAS引起細(xì)胞增殖和生長，通過MARK、PI3K和STAT信號通路進(jìn)行調(diào)節(jié)[28]。KRAS基因位于12號染色體上，有4個編碼外顯子和一個5，端非編碼外顯子，編碼含有189個氨基酸的RAS蛋白。KRAS基因是EGFR下游的一個信號通路，突變的KRAS基因不依賴于上游EGFR活化，不斷激活MARK信號途徑的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移及抵抗凋亡。由于KRAS是EGFR的下游調(diào)節(jié)因子，KRAS突變激活可引起EG?FR?TKI如吉非替尼和厄洛替尼耐藥。在肺腺癌中，KRAS突變占RAS突變的90％，在肺鱗癌中不常見，有吸煙史或正在吸煙人群多見。KRAS突變與其他驅(qū)動基因如EGFR和ALK突變是相互排斥的，這預(yù)示攜帶KRAS基因突變?nèi)巳菏欠蜗侔┑囊粋€分類。

雖然KRAS突變率高，但針對KRAS突變的靶向藥物比較少。目前并沒有確證過的專門針對KRAS突變的有效治療方法。在BATTLE試驗(yàn)中，多種激酶抑制劑索拉非尼對KRAS突變患者獲得了79％的疾病控制[29]。Selumetinib（也被稱為 AZD6244 或 ARRY?142886）是一種口服有效的選擇性變構(gòu)MEK1和MEK2抑制劑，其半衰期較短。在一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期研究SELECT?1中，Selumetinib聯(lián)合多西他賽作為KRAS突變晚期NSCLC患者的二線治療方案[30]。SELECT?1試驗(yàn)顯示，與多西他賽單獨(dú)相比，Selumetinib與多西他賽的聯(lián)合應(yīng)用并不能改善PFS。

9 展 望

盡管目前對肺癌分子基礎(chǔ)的認(rèn)識進(jìn)步飛快，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者目前不適用于任何靶向治療。雖然有些患者適用于臨床試驗(yàn)中新的靶向治療，但仍有大部分NSCLC患者不含任何已知的分子靶點(diǎn)。對于靶向治療起效的患者，最終毫不例外地發(fā)生了耐藥。每種新靶向治療帶來獨(dú)特且有時是不可預(yù)測的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)通常比傳統(tǒng)的化療小，但靶向治療的不良反應(yīng)仍面臨新的挑戰(zhàn)。在以后，更多的基因檢測手段將有助于醫(yī)務(wù)人員更全面地了解癌癥的分子特征，發(fā)現(xiàn)新驅(qū)動基因，更多的肺癌患者也將根據(jù)其分子特征被劃分為更小的亞群，并有效地制定靶向治療方案，最終實(shí)現(xiàn)令人滿意和有前景的精準(zhǔn)治療。